Možná virus nebo lockdown. Lékaři hledají příčinu záhadné dětské hepatitidy

Na podezřelý nárůst případů těžkých zánětů jater (hepatitid) u dětí upozornila Velká Británie na začátku měsíce, přičemž dosud odhalila přes sto případů. Další zhruba stovku dává dohromady součet zasažených dětí z 12 jiných zemí světa (Irsko, Norsko, Dánsko, Belgie, Nizozemsko, Francie, Rumunsko, Španělsko, Itálie, USA, Izrael, Kanada).

Zemřelo podle WHO zatím jedno dítě a asi 10 % ze všech zaznamenaných případů bylo tak vážných, že si vyžádaly transplantaci jater. Případy se týkají dětí ve věku v rozmezí od jednoho měsíce do 16 let. Postižených dětí starších 10 let je nicméně podle britských úřadů jen velmi málo, většina je mladší pěti let. V Česku zatím nikdo žádný případ nezaznamenal.

„Hepatitidy v dětském věku nejsou sice úplně vzácné, ale není to ani nic, co bychom řešili každý den. A to samé platí o vážných hepatitidách. Setkáme se s tím zhruba několikrát do roka,“ přiblížil Seznam Zprávám gastroenterolog a hepatolog Nabil El-Lababidi, vedoucí lékař 1. oddělení Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze.

Hepatitidu může způsobit celá řada příčin od virů, bakterií, dědičných chorob až po toxiny. Nejčastější příčinou u dětí jsou nicméně podle El-Lababidiho infekce. „Není to ani tak otázka klasických žloutenek (A, B, C, D, E). Virů způsobujících hepatitidu je více a mnohem častější jsou v populaci infekce takzvanými herpetickými viry (např. EBV virus),“ řekl lékař.

Kromě toho jsou podle něj u dětí „ne úplně raritní“ i tzv. autoimunitní hepatitidy, kdy tělo rozezná játra jako nepřítele a začne na něj útočit protilátkami.

Samotný fakt, že napříč 13 státy světa se za měsíc objevily asi dvě stovky případů akutních hepatitid u dětí, by sám o sobě nejspíš nebyl ničím podezřelý. Problém je v tom, že oněch 200 případů se týká jen těch dětí, u kterých se vážná hepatitida nepodařila vysvětlit žádnou z výše popsaných běžných příčin.

Ani situace, kdy má dítě těžkou hepatitidu bez známé příčiny, nicméně není podle lékaře z VFN úplně výjimečná. „Na zjištění virů nabíráme takzvanou serologii, čili měříme protilátky v krvi. Může se stát, že krev nabereme moc brzy, kdy infekce v těle je, ale ještě se nevytvořily protilátky, nebo naopak pozdě, kdy už protilátky v těle nejsou,“ řekl El-Lababidi s dodatkem, že je tyto testy často potřeba provádět znovu po dalších asi dvou až třech týdnech.

„Serologické testy tedy není úplně jednoduché interpretovat. Není to tak, že by byly buď pozitivní, nebo negativní, je potřeba sledovat víc hodnot a poznat, která je ta signifikantní. Některé viry navíc dokáží natolik pobláznit imunitní systém, že testy ukáží protilátky na tři nebo čtyři různé viry najednou, přitom jen jeden z nich je ten hlavní a způsobil hepatitidu,“ vysvětlil odborník.

Situace, kdy dítě z nemocnice odejde po vyléčení příznaků bez diagnózy, tedy není podle zkušeností lékaře z pražské nemocnice vyloženě raritní. Stává se, že diagnóza se zjistí třeba až za měsíc (připomínáme, že na vyšetřování dětských hepatitid upozornili v Británii teprve 5. dubna), nebo také vůbec.

Tím nicméně El-Lababidi nechce říct, že reakce WHO, Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) i úřadů jednotlivých států, které případy vyšetřují, jsou přehnané. „V Británii to už je samozřejmě problém. Když je tam zničehonic tolik dětí, co má těžký zánět jater, tak to je zvláštní a musí se opatrně hlídat, jestli se to bude šířit dál a zjistit, co se tam vlastně děje,“ řekl.

Co se týče ostatních zemí, kde zatím byly nahlášeny jen jednotky nebo maximálně něco málo přes deset případů, se podle odborníka možná neděje nic zvláštního. Hypoteticky může jít i jen o náhodné případy, které spolu nesouvisí.

Odhadovat, co se přesně děje, je podle El-Lababidiho těžké nejen proto, že jde zatím o čerstvou záležitost, ale i kvůli absenci informací o konkrétních pacientech. „Vím, že to je neproveditelné, ale lépe by se nám o tom polemizovalo, kdybychom měli přístup ke zdravotním záznamům jednotlivých dětí. Hodně totiž záleží na tom, jestli jde většinově, kromě samotné hepatitidy, o zdravé děti, či z jakých socioekonomických poměrů jsou“.

Britská agentura pro zdravotní bezpečnost (UKHSA) uvedla, že hepatitidy jsou s nejvyšší pravděpodobností infekční a zřejmě souvisí s adenoviry.

Asi u tří čtvrtin případů byl totiž detekován adenovirus F41. Adenoviry jsou skupinou virů, které se v lidské populaci vyskytují hojně a setká se s nimi skoro každý, mohou způsobovat celou řadu příznaků, ale hepatitidu jen velmi vzácně.

Britští lékaři prověřují dvě možné možnosti, které by hypoteticky mohly náhlou změnu v projevech adenovirových infekcí způsobit.

Mohlo podle nich dojít za prvé k mutaci, která způsobila, že je daný adenovirus agresivnější a útočí na játra. „Takové vysvětlení by určitě dávalo smysl. Viry i bakterie se v průběhu času mění a mění se i jejich virulence, tedy schopnost útočit na organismus a projevy onemocnění. Jedna věc je, že adenoviry typicky záněty jater nezpůsobují, ale skutečně mohlo dojít k mutaci, která to změnila,“ vyjádřil se k hypotéze El-Lababidi.

Druhá teorie říká, že může jít o důsledek izolace dětí při lockdownech. Adenoviry totiž podle britských lékařů v době pandemie stejně jako řada dříve běžných respiračních chorob de facto přestaly cirkulovat, po ukončení restrikcí se ale vrátily a nyní cirkulují ještě víc, než bylo běžné před pandemií. Děti jsou tak po dvou letech omezeného sociálního styku najednou vystaveny velkému množství virů, se kterým se dřív nesetkaly.

„Tohle je také možné. Máme tady generaci dětí, které se narodily těsně před pandemií nebo při ní, byly pořád doma a přišly do styku jen s rodiči. Teď se ale dostávají do kolektivu, kam každé dítě přináší své viry a bakterie a protože jejich systém předtím nebyl stimulovaný, může to vést i k extrémním reakcím,“ vysvětlil lékař.

Asi 16 % případů bylo podle britských úřadů při příjmu do nemocnice pozitivních na covid-19, což řadí virus SARS-CoV-2 na seznam podezřelých příčin hned za adenoviry. Podle El-Lababidiho je covid-19 i nyní v mnoha ohledech „velkou neznámou“, a proto nelze tuto hypotézu vyloučit.

Za asi nejméně pravděpodobnou příčinu lékaři označují otravu toxiny. Té nenasvědčuje klinický obraz, tedy typické projevy u postižených dětí, ani epidemiologická data, čímž se podle El-Lababidiho myslí mapa výskytu případů.

„Zažil jsem i takový případ malé v uvozovkách epidemie jen o několika případech, kdy se lidé otrávili z konzerv s houbami, bylo to ale velmi lokalizované. A takhle to bývá většinou, když jde o otravu, objeví se případy zpravidla na jednom místě,“ dodal k tomu lékař.

El-Lababidi nevylučuje ani možnost, že hepatitidy způsobuje úplně nový virus, který zatím lékaři neznají. „Když se podíváte třeba i na klasické žloutenky A až E, tak kdysi se popisovaly jen žloutenka A, nebo B, pak se přišlo na to, že existují i jiné, tak se používalo označení non A non B, až poté se v 80. letech objevila žloutenka typu C,“ řekl lékař s dodatkem, že nový virus se v populaci může objevit kdykoliv.

Příznakem, na který by si podle britských lékařů rodiče měli dávat obzvlášť pozor, je zežloutnutí kůže nebo očního bělma. Předcházet tomu může celá řada příznaků včetně tmavé moči, světlé stolice, svědění kůže, bolesti kloubů a svalů, vysoké teploty, neutuchající silné únavy, nechutenství a bolesti břicha.

Všechny případy, o kterých se nyní ví, nicméně vyústily v akutní hepatitidu, která si vyžádala hospitalizaci. Akutní záněty jater se podle odborníka z VFN léčí nejprve léky pro odvedení odpadních látek z těla a kapačkami pro výživu jater. „Až když to nefunguje, přistupuje se k transplantaci,“ řekl El-Lababidi s tím, že to se většinou stává u prudkých žloutenek typu A, nebo po otravě paracetamolem při pokusech o sebevraždu či otravě z jedovatých hub.

Naštěstí mají podle El-Lababidiho játra „úžasnou regenerační schopnost“. Což podle něj jednak znamená, že transplantace nakonec není potřeba i když jsou játra hodně zničená a zároveň při transplantaci lze využít i jen část jater z živého dárce, který dítě zachrání a sám si funkci jater zachová.