Dobrá zpráva, než se pustíte do cukroví a salátu: Lidstvo má jak začít hubnout

Drtivá většina z nás o Vánocích stále bojuje s pokušením v podobě cukroví a bramborového salátu. V dohledné budoucnosti –⁠⁠⁠⁠⁠⁠ možná –⁠⁠⁠⁠⁠⁠ nebude muset. Na trhu se v posledních letech objevilo hned několik přípravků, které u většiny uživatelů účinně regulují chuť k jídlu, a tím i hmotnost.

Slibují pomoci nejen s svátečním přejídáním, ale i s dlouhodobou obezitou. Otázkou je, jakou cenu jsme my jako jednotlivci i jako společnost ochotni za takovou pomoc zaplatit.

Přípravky, které se často označují za revoluční či převratné, vznikly v podstatně díky náhodnému pozorování. Až na konci první dekády 21. století si totiž vědci všimli, že léky napodobující hormon GLP-1 pomáhají nejen pacientům s cukrovkou, ale také vedou ke snižování hmotnosti.

Ti, kdo přípravky dostávají – přesněji řečeno zhruba 80 procent z nich, protože žádný lék nefunguje 100procentně – mají menší chuť k jídlu. „Jedním takovým poměrně častým dopadem je, že lidé omezí večerní přejídání,“ popisuje jejich účinek obezitolog Martin Haluzík z pražského IKEM. „Přejdou je ty večerní chutě, které jsme zažili někdy všichni, ale které někdy mohou představovat třeba 30 procent denního kalorického příjmu.“

Je možné, že nejde jen o hlad. Některé nové výsledky naznačují, že nezůstává jen u chuti k jídlu, ale také zvládat závislosti například na alkoholu či jiných návykových látkách. Ale na jejich hodnocení je brzy –⁠⁠⁠⁠⁠⁠ zato ztráta hmotnosti je velmi dobře prokázána.

V roce 2010 bylo oznámeno, že jeden z těchto léků napodobujících GLP-1 (konkrétně liraglutid) vedl u pacientů ke snížení hmotnosti o osm procent. Odborníci ho roky vylepšovali, aby v roce 2021 mohli oznámit, že upravená látka s déle trvajícím účinkem – semgalutid – vedla po 16 měsících užívání ke ztrátě zhruba 15 procent hmotnosti. Na trhu je už k dispozici i další podobný lék: tirzepatid, který v klinické studii ve vyšších dávkách vedl u účastníků ke ztrátě necelých 21 % tělesné hmotnosti.

Ve světle těchto čísel ani není divu, že se stále více odborníků i členů veřejnosti ptá, zda tyto přípravky (jejichž potenciál není ještě zdaleka vyčerpán, jak ještě uvidíme) nemohou být řešením epidemie obezity. Ta zasahuje prakticky celý svět, a byť určité regionální rozdíly existují (USA si vedou hůře než Evropa, například), v žádné zemi se zatím nepodařilo najít na ni účinný recept.

Nové léky nabízejí svůdnou možnost, že problém by mohlo být možné vyřešit prostě „prášky“ (respektive injekcí, i když se chystají i přípravky na hubnutí podávané v tabletách).

Klíčovou otázkou při hledání odpovědi je ovšem poměr přínosů a nákladů. Ceny přípravků jako Ozempic nebo Wegovy jsou relativně vysoké: u nás řádově jednotky tisíc korun měsíčně (v USA dokonce řádově nízké desítky tisíc).

Pokud by však jejich užívání pomohlo snížit četnost bariatrických operací (ve zkratce operativní zmenšení žaludku), jejichž náklady často přesahují statisíce korun na pacienta, nebo by dokonce dokázalo oddálit či předejít rozvoji závažných chronických nemocí, pak se investice do těchto léků může ukázat jako smysluplná.

Klíčem zůstává nalezení správného způsobu, jak tyto přínosy přesně vyčíslit a porovnat s náklady.

Obezita totiž společnost „nestojí“ jen zdravotní péči navíc, ale především spoustu času. Podle ekonomům je hlavním problémem ztráta produktivity, například kvůli častější nemocnosti. Odhaduje se (jeden příklad), že poměr těchto nákladů je zhruba 3:1; ztracený čas v práci tedy převyšuje nad přímými náklady na péči zhruba trojnásobně. Což znamená, že analýza přínosů těchto léků je zásadně ovlivněna tím, jaké náklady a jak do něj zahrneme.

Základní analýza ING Bank, která zahrnuje pouze náklady na zdravotní péči, dospěla k závěru, že pokud by léky jako Ozempic a Wegovy byly dostupné v rámci zdravotního pojištění všem obézním, tak by se zdravotnické systémy v podstatě nemusely vydávat žádné peníze navíc – prostředky, které by se obvykle vydaly na léčbu obézních, by předepisování léků pokryly. Platí to ovšem jen v Evropě, kde je cena těchto přípravků zhruba pětkrát nižší než v USA. Systém s jediným plátcem, který vyjednává o cenách léků, pro celý trh, vede obecně k nižším cenám léků než roztříštěnější americký systém.

I v USA by rozšíření pokrytí na velkou část obyvatel určitě mělo své přínosy. Podle jedné analýzy (v PDF) by tamní zdravotnický systém mohl ušetřit zhruba 25 miliard dolarů ročně (cca 600 mld. korun), kdyby byl lék dostupný na předpis všem potřebným. Celkový přínos – tedy včetně sníženého počtu nemocí atp. – by pak byl měl být zhruba 77 mld. dolarů za rok (tj. 1,5 bilionu korun).

Ovšem výše úspor z nižší nemocnosti, se dnes (pravda, velmi sofistikovaně) odhadují na základě modelů a jiných dat. Skutečnost může být poněkud jiná a my se teprve začínáme orientovat v tom jaká vlastně. Dlouhodobá data chybí.

Zdravotní péče bývá u lidí s obezitou výrazně dražší než lidí s „normálním“ BMI (i když normální je dnes vlastně vysoká nadváha), a to o více než 200 procent. Ale bude u lidí, kteří desítky let berou léky na hubnutí, úspora opravdu až taková? To dnes nemůžeme považovat za jisté.

Zajímavá data by měla poskytnout studie, která se rozběhla ve Velké Británii. Po pět let má sledovat nejen hmotnost, kondici a zdravotní stav pacientů, kteří léky používají, ale také právě i to, jak se změní jejich nemocnost a produktivita.

Abychom mohli na tyto a další otázky odpovědět, bude zapotřebí dat z praxe. Ovšem zavádění těchto přípravků do zdravotnického systémů je po celém světě problematické. Cena je vysoká i pro ty nejbohatší země.

Výsledkem jsou tak více či méně dokonalé kompromisy. Například ve Velké Británii, kde jsou léky hrazeny i pro léčbu obezity, je úhrada časově omezená na dva roky. A to i přesto, že látky nemají žádný trvalý účinek – když mají potlačovat chuť k jídlu, musí se brát neustále.

Jakmile je pacient jednou vysadí, váha se s největší pravděpodobností vrátí na původní úroveň. Řada lidí by tak v ideálním případě měla léky používat dlouhodobě, celá desetiletí. Protože léky podle dosavadních zkušeností mají relativně málo vedlejších účinků a většině (cca 80 procentům) pacientů zabírají, mělo by to být možné. Jde o podobnou situaci jako například s přípravky na snižování krevního tlaku, které lidé také užívají dlouhé roky.

Zatím je taková představa ovšem na hony vzdálená realitě, právě kvůli ceně. I v Česku je situace obrazně řečeno „zamrzlá“. Prostředky jsou buď k dispozici na volném trhu, nebo částečně hrazené pro pacienty s cukrovkou – ale ne na léčbu samotné obezity, která přitom představuje ohromný problém. V Česku tak trpí nadváhou či obezitou zhruba dvě třetiny dospělých, jde tedy zjevně o „systémový problém“.

Argument, že by léky mohly odlehčit zdravotnictví na jiných nákladech, zatím v Česku k žádné reálné změně nevedl. Náklady na léčení obezity v Česku přitom tvořily v roce 2018 podle výzkumnic Petry Landovské a Martiny Karbanové 41 miliard korun. Podle autorek jde ještě o optimistický odhad, protože se o výskytu obezity u nás neví tolik, kolik by si tak závažný problém zasloužil.

Lékaři ve svých zprávách obezitu uvádět nemusí. Odhady tak vychází z propočtů vytvořených na základě výskytu jiných onemocnění, například vysokého krevního tlaku, cukrovky nebo infarktu. Tedy potíží, které jsou s obezitou velmi těsně spjaty.

Není divu, že při nedostatku přesných čísel se odhady odborníků liší. Ekonom Tomáš Doležel z Institutu pro zdravotní ekonomiku dospěl s kolegy k trochu odlišným údajům: „Náklady na obezitu činí přes 30 miliard korun jen ve zdravotnictví a 100 miliard v nepřímých nákladech.“

Léky, které vyjdou na řádově jednotky tisíc měsíčně, používají v Česku podle Doležalova odhadu řádově snad tisíce lidí najednou. „Jasný přínos by ale znamenaly odhadem tak pro dva miliony,“ dodává.

Naděje, že by se to v dohledné době nějak zásadně změnilo, je poměrně malá. V Česku stále zatím nikdo z výrobců nepožádal, aby se některý z léků na obezitu hradil z pojištění. (I když v podstatě identické přípravky je možné předepisovat a nechat si částečně uhradit na léčbu cukrovky.) Přípravků je neustále nedostatek a výrobci upřednostňují lukrativní trhy s vyšší cenou, jako jsou USA nebo některé země Středního východu.

České zdravotnictví těmto trhům nemůže cenově konkurovat. Někteří odborníci jako Doležal mu ovšem vyčítají přílišnou liknavost. Chystat by se podle něj dalo alespoň například „datově“, tedy už dnes přesně tipovat a mapovat skupiny, které by léky mohly v budoucnosti dostat.

Nic z toho se podle něj neděje –⁠⁠⁠⁠⁠⁠ a i to má svou cenu: „V Česku málo dbáme na prevenci a pomíjíme, že nic nedělat je také rozhodnutí. Rozhodnutí, kterým říkáme, že nám nevadí platit za komplikace, které nám problém – tedy rozšířená obezita – působí a bude dál působit,“ upozorňuje Tomáš Doležal.

Aby se dalo uvažovat o nasazení v měřítku, které umožní plně využít předpokládaný přínos léků, musely by se náklady na přípravky snížit zcela radikálně. Podle některých odhadů by lék mohl například pomoci už mladým – pokud by se totiž ti, kterým to hrozí, nikdy nestali obézními, dá se očekávat, že by se vyhnuli celé řadě zdravotních problémů i v pozdějším věku. Ale aby se něco takového vyplatilo, tak by cena léků musela klesnout zhruba o nějakých 80–⁠⁠⁠⁠⁠⁠90 procent.

Na cestě k zákazníkům je už teď celá řada dalších přípravků, které cílí na stejný mechanismus „chuti k jídlu“. „Na trh se dostanou v příštích několika letech doslova desítky nových molekul, z nichž některé se zdají mít ještě silnější účinek,“ říká Tomáš Doležal.

Navíc není daleko ani doba, kdy vyprší některé klíčové patenty na dnešní generaci léků proti obezitě, a tím se otevře možnost, že by léky mohly začít produkovat i výrobci tzv. generik, která bývají obecně levnější. Konkurence by se tedy měla zvyšovat a s tím by měly klesat i ceny. Zda to bude skutečně na desetinu dnešních cen, není zdaleka jisté.

Zároveň se dá ovšem očekávat také zvýšený společenský a potažmo politický tlak na snižování cen. Dokonce i ve Spojených státech, které jsou obecně zemí s výrazně nejvyššími cenami léků, začínají sílit hlasy, které současné ceny kritizují. A to zejména po zveřejnění analýzy, podle které by společnost Novo Nordisk mohla prodávat přípravek Ozempic za pět dolarů měsíčně (tedy necelých 120 korun) a stále by vytvářela zisk.

Pokud by cena klesla na podobnou úroveň, mohli by odborníci přejít od svých modelů ke zkoumání dopadů využití léků v reálném světě a velmi rychle bychom se dnes dozvěděli více o jejich přínosech i rizicích. Ovšem –⁠⁠⁠⁠⁠⁠ takový „dáreček“ v dohledné době můžeme očekávat jen stěží.