Žádný hazard. Orgány jsou naše národní bohatství, říká šéf transplantologů IKEMu

Měl byste sám strach jít na transplantaci? Podstoupit to, co denně děláte na IKEMu?

Na jednu stranu ano, protože asi každý má před operací strach. To je logické a normální. Na druhou stranu transplantační medicína, potažmo transplantační chirurgie je velmi odměňující v tom smyslu, že valná většina těch výkonů dopadne dobře. Většina pacientů se vrátí do normálního života. Dokonce do mnohem lepšího, než měli předtím.

Ve srovnání s onkochirurgií a jinými obory je ta úspěšnost mnohem větší, což paradoxně asi veřejnost úplně neví. Takže až tak velký strach bych neměl, protože šance na úspěch je veliká.

Jak uklidňujete své pacienty? Říkáte jim přesně toto?

Myslím, že pacient nepotřebuje uklidnit. Pacient potřebuje mít správné informace, aby si sám pro sebe srovnal, zda chce podstoupit konkrétní způsob léčby a zda chce být transplantován, nebo ne. Naše role není ho uklidnit, my víme, jak to dopadne.

Naše role je říct mu, co má za nemoc nebo za choroby, jakou léčbu bychom navrhovali a jestli to umíme, kolik takových výkonů děláme a jaké máme výsledky. A ten pacient má možnost říct: „Ano, tady je to fajn, půjdu se sem nechat léčit.“ Nebo: „Ne, půjdu někam jinam.“ Případně jde pro druhý názor, a tak to asi má být.

Říkáte, že jednou z těch nejdůležitějších věcí je jít na transplantaci včas. Co to znamená? Je s tím problém?

Obecně u většiny chorob, pokud se léčí včas, je léčba možná jednodušší, možná rychlejší a možná i do značné míry úspěšnější. U transplantace to platí, i když u každého orgánu je to trochu z jiného úhlu. U transplantace ledviny je prokázáno, že pakliže se ledvina transplantuje ještě před začátkem dialýzy, je to pro řadu příjemců velký přínos a obecně platí, že čím kratší dobu ten pacient je na dialýze, tím lepší má dlouhodobé výsledky.

U transplantace jater není alternativa dialýzy, ale obecně tu platí, čím déle ten pacient čeká, o to v horším zdravotním stavu je na čekací listině, potažmo přichází k transplantaci a tím pádem logicky pak platí, že čím dříve, tím lépe. To znamená ano, v transplantu toto platí.

Celý rozhovor s Jiřím Froňkem o tom, jaké transplantace dělá nejraději a kde vidí etické hranice oboru:

A dá se říci, že je to problém pacientů, kteří do IKEMu přicházejí odjinud? Posílají je k vám nemocnice později, než je vhodné? 

Má to zase několik úhlů, úplně to asi nedokážeme takto zjednodušit. Ano, řada pacientů by asi mohla být referována dříve a člověk se někdy pozastaví nad tím, proč třeba nebyli referováni ještě v době, kdy nepotřebovali dialýzu. Zejména u pacientů, kteří jsou dlouhodobě sledovaní, se dá do určité míry předpokládat, kdy tu dialýzu budou potřebovat.

U řady pacientů toto predikovat nelze, a tím pádem to nelze nikomu vyčítat. To jsou takzvané dialýzy z ulice. Asi čtyřicet procent pacientů se dostává na dialýzu bez toho, aby věděli, že mají onemocnění ledvin. Ale druhá věc je, že transplantace není možné provádět v počtu, v jakém bychom si přáli - protože jediné, co dokážeme naplánovat, jsou transplantace od žijících dárců. Valná většina transplantací je od zemřelých dárců. A tím pádem my nevíme, kdy bude pro konkrétního pacienta vhodný dárce a kdy bude transplantován.

Na IKEMu jste představovali unikátní operaci, kterou jste vlastně udělali poprvé, a to je kombinovaná transplantace jater a srdce. Jak dopadla?

Dopadla výborně, pacient jezdí na kole a daří se mu dobře. Byl operován před třemi měsíci a řekl bych, že je zpět v normálním životě.

A v čem je to tak unikátní?

Obecně transplantací srdce s játry je na světě velmi málo. Ročně jsou to jenom asi dvě desítky pacientů - a to mluvím o posledních několika letech. Historicky to byly jednotky výkonu. V podstatě téměř všechny ty výkony se provádějí ve Spojených státech. V Evropě jsou to zase jednotky výkonu.

Tento výkon je složitý v tom, že pacient to nemůže přestát bez obou těch orgánů. Transplantace jater následuje až poté, co proběhla transplantace srdce a to srdce začalo do značné míry fungovat. Tedy v uvozovkách. Děje se tak během několika hodin. A to je podmínkou té transplantace jater. Tím pádem část pacientů z důvodu takzvané nestability čerstvě transplantovaného srdce se jater nedočká - a ta jsou transplantována někomu jinému.

My jsme vymysleli s kolegou Netukou přístup – tedy ta myšlenka byla publikována už před námi, ale v Evropě jsme ji realizovali poprvé - kdy jsme nechtěli připustit, že ta játra nebudeme transplantovat. Zvolili jsme záložní řešení s podporou srdečního oběhu a přístrojovou dodávkou kyslíku. Ta transplantace jater následovala v podstatě ihned po transplantaci srdce. Dopadlo to výborně a my jsme nakonec ani tu podporu srdečního oběhu nepotřebovali. Byli jsme ale připravení na situaci, kdy srdce nebude na začátku fungovat dobře, abychom pacientovi nesnížili riziko přežití.

Býváte před takto exponovaným zákrokem nervózní?

Ne.

Jak je to možné?

Nevím, to má asi každý jinak. Nemám pocit, že bych byl nervózní, člověk se musí spíš v klidu soustředit. Celý ten tým se musí připravit na to, co může nastat, a nejen na to, co je v plánu. Musíme počítat se všemi alternativami. To je na tom nejdůležitější.

Zadruhé i když řada těch výkonů vypadá krkolomně a řada lidí by si možná položila otázku, jaká je šance na úspěch, všichni zúčastnění musí mít pocit, že ta šance je více než padesátiprocentní. Prostě že je velká, protože jinak by to bylo hazardování s orgány, což si nemůžeme dovolit, protože to je národní bohatství. Ano, můžeme to tak klidně nazvat, protože patří tomu v čekací listině, kdo je má dostat. A navíc při výkonu musíme být velmi přesní, takže tam nervozita v podstatě nemá prostor.

Je fakt, že Seznam se byl podívat na transplantaci dělohy, kterou jste prováděl vy se svými kolegy, a byla to naprosto nádherná souhra nad operačním stolem. Lehkou nervozitu vykazovali spíš vaši kolegové, kteří v předsálí sledovali, co děláte. Zrovna transplantace dělohy je mediálně atraktivní záležitost. Kolik se jich na IKEMu udělalo?

Zatím sedm. Máme studii, která v době jejího povolení byla asi první na světě. Nevím, jestli je teď nějaká další, která srovnává transplantace dělohy od žijících a od zemřelých dárců, respektive dárkyň. Ta studie čítá dvacet transplantací a my jsme jich zatím provedli sedm. Další máme brzy v plánu.

Úspěšnost tohoto druhu transplantace se počítá až ve chvíli, kdy žena porodí, nebo otěhotní? Jak to je?

To je velká otázka. Samozřejmě transplantace dělohy se vymyká z mnoha pohledů všem ostatním orgánovým transplantacím. Je to nejmenší orgán, který jsem kdy transplantoval. Děloha je orgán tři krát pět centimetrů a cévy mají i jeden, jeden a půl milimetru. Což není srovnatelné ani s dětskou transplantací jater. A cílem je samozřejmě porod zdravého dítěte. Současně je to jediná transplantace na dobu určitou, protože cílem není, aby si ta příjemkyně nechala dělohu na celý život, ale pouze do porodu toho zdravého dítěte, respektive máme ve studii…

Dvou dětí.

Maximálně dvou. Takto to máme definováno a pak se děloha odstraní a léky vysadí. Dále je to orgán, který nemá žádnou laboratorně měřitelnou funkci, to znamená, u jater dokážeme měřit jaterní testy, u ledviny urenální funkce, u dělohy v laboratoři nezměříme vůbec nic. Ta tam pouze je.

Takže jestli se to podařilo, zjistíte, až jestliže úspěšně proběhne umělé oplodnění?

I to je mezikrok. Finální krok je až porod zdravého dítěte. První krok je odběr dělohy, ať od žijícího, nebo zemřelého dárce, je to velmi složitý výkon a my si lámeme hlavu, jak to zjednodušit. Další úspěch je samotná transplantace, kdy je děloha dobře prokrvená a příjemkyně jde za týden domů. Další krok je úspěšný embryotransfer, respektive udržení těhotenství A pak vlastně následuje ta úspěšná gravidita jako taková, celých těch devět měsíců a porod. Kroků a milníků v rámci transplantace dělohy je celá řada…

A už se na IKEMu podařilo, že by žena po transplantaci dělohy otěhotněla a porodila?

Ještě ne.

Jaké transplantace děláte nejradši?

Všechny. Každý ten výkon je jiný. Transplantace ledviny od žijícího dárce je krásný, elegantní a rychlý výkon, kde na sále vládne obrovské množství pozitivních emocí. Dárce je zdravý člověk, který vůbec nepotřebuje žádnou operaci a jde samozřejmě s určitou obavou k tomu výkonu...

Atmosféra je těžko popsatelná. Příjemce absolvuje velmi elegantní ošetření s malou jizvou bez drenu a vlastně za pár dní může jít domů. Mnohdy nám řekne, že se cítí tak, jako se necítil léta. Tohle je velmi odměňující medicína. Transplantace jater je zase výkon technicky úplně někde jinde, je to mnohem a mnohem složitější, aniž bych tím chtěl, chraň pánbůh, snižovat transplantaci ledviny. Každá ta diagnóza je jiná, každý ten pacient je jinak v uvozovkách pokročilý. To znamená, utrápený tou nemocí, respektive svým celkovým zdravotním stavem. Transplantace dělohy, jak jsem říkal, je zase něco úplně jiného. Každý ten výkon má svá specifika a je něčím krásný a atraktivní.

A dá se třeba i vizuálně popsat, jak se orgán chová, když ho napojíte?

Určitě, to je na tom hrozně hezké. Ve chvíli, kdy orgán odebíráme, ho vlastně zbavíme veškeré krve, aby v něm nevznikly krevní sraženiny. To znamená, ať už je to ledvina, játra nebo děloha, že ztratí tu hezkou růžovou barvu a má šedožlutou, neživotnou. A ve chvíli, kdy napojíme všechna cévní spojení a pustíme svorky, se naopak zbarví krásně do té růžové barvy.

Ledvina od žijícího dárce zas hned po puštění svorek začne močit. To znamená, ještě než ten močovod dokážeme našít na močový měchýř, vidíme, že ledvina močí. To je jedna ze známek funkce během operace. To je třeba pro studenty vždycky zajímavý okamžik, protože jim vlastně nedojde, že hned po puštění svorek by ledvina mohla začít fungovat. A podobně je to s játry – to zas hodnotíme produkci žluči hned po napojení těch cév.

Co zajímá pacienty před zákrokem? Sama jsem čekatelka na orgány, respektive na ledviny a slinivku, a nedávno jsem ležela na IKEMu se ženou, která podstupovala transplantaci ledvin. Ta hodně řešila, jestli orgán bude od muže, nebo od ženy...

Řekl bych, že každého zajímá trochu něco jiného. Někoho zajímá, jak dlouho ten výkon trvá, což je informace, nad kterou my si vždycky lámeme hlavu, protože většinou na sále nevnímáme čas. Druhá věc je, že ten čas vůbec o ničem nevypovídá. Může to být dlouhý výkon, který vlastně nebyl složitý, ale z nějakého důvodu jsme se s tím trápili a trvalo to déle. A může jít o velmi složitý výkon, který je elegantní a proběhne rychle. Ten čas je vždycky těžko vysvětlit.

A někteří pacienti jsou pak smutní, že ta jejich transplantace vlastně trvala jenom krátce. Jak říkáte, někdy ti pacienti přemýšlí o tom, kdo byl tím dárcem a z důvodu i legislativních se to nemohou dozvědět... Taky jim hlavou vrtá i, řekl bych, řada filozofických otázek…

Etických...

Etických, co se tomu člověku stalo a komu dalšímu to ještě pomohlo. Na řadu otázek nemůžeme odpovědět, ale patří to k transplantu. Řadě pacientů vlastně vrtají hlavou otázky ve smyslu, jaký budou mít další život. Jestli bude stejně dobrý jako před nemocí... A nutno říct, že většina z nich je vlastně překvapena, že to je ještě lepší, než čekali. Vrací se do práce, ženy mají děti a jezdí na dovolenou a taková ta omezení, která si běžná populace nedovede úplně představit, je pro ty lidi vlastně strašná odměna.

Co ta etická otázka? Jsou věci, které by vám přišly za hranou? Umíte si představit, třeba, že by se jednou dělaly transplantace mozku?

To je častá otázka. To si nedovedu představit, protože si myslím, že to je nesmysl.

Kromě toho, že je to podle vás nemožné, bylo by to neetické?

Etika je v transplantu velmi křehká záležitost a myslím si, že bychom měli vážit, v jakém gardu o ní mluvíme, jak s ní nakládáme, protože transplant je do značné míry postaven na dobrovolnosti všech zúčastněných. To znamená, jestli nám jednotka intenzivní péče z konkrétní nemocnice bude referovat, že má zemřelého dárce, je do určité míry jejich dobrá vůle a ve chvíli, kdy by pochybovali o tom, že to, co transplantujeme nebo jak transplantujeme nebo vše, co souvisí s transplantem, není úplně etické, tak podkopáváme tu židličku dobré vůli, což by byla hrozná škoda.

Mě by jenom zajímalo, jestli vy sám máte někde hranice, jestli je to zrovna ten mozek. A to se nebavme o tom, nakolik by to bylo reálné.

Ty hranice musí být reálné. Hranice je například u žijícího dárce ve chvíli, kdy bych měl pocit, že dárce nedaruje z důvodů jiných než čistě altruistických. To mě potom nikdo nedonutí, abych toho člověka operoval. To je ta hranice.

To znamená, že tam nikdy nesmí jít o peníze.

Přesně tak. A nemusí to být jenom peníze. Ta platba nemusí být nutně finanční, ti lidé si mohou kupovat lepší postavení v rodině, mohou si kupovat jaksi ledacos jiného než jen finanční benefit, který je samozřejmě nejlépe představitelný.

Jak to zkoumáte? Existují psychologické testy pro dárce?

To je legislativně upevněno. Ty dvojice předstupují před etickou komisi, vidí je psychiatr, klinický psycholog. Je to součást programu. A druhá věc je, že po určité době člověk získá zkušenost. Já jsem dárců ve svém životě viděl možná víc než tisíc, zejména ledvin. A člověk klade vždycky stejné otázky a velmi pečlivě pozoruje dárce. Jeho odpovědi a chování dárce mu napoví. Sleduji, jak dárce komunikuje s rodinou.

Je na to i řada mechanismů, třeba že dárce a příjemce jsou vyšetřováni zvlášť a i jinými lékaři. To není jenom naše nebo moje obava, ta panuje asi všude. Ale na druhou stranu, ve chvíli, kdy vznikne pocit, že něco nemusí být v pořádku, je to většinou markantní a všichni členové týmu se na tom shodnou.

Dokdy je možné být dárcem? Jak je to omezeno věkově? Asi to bude u různých orgánů různé.

Já bych to rozdělil na dvě části. Jedna věc je zemřelý dárce a druhá věc je žijící dárce. A to je potřeba rozdělit opět na dvě části. Když mluvíme o těch zemřelých, je u konkrétních orgánů prokázáno, do jakého věku ty transplantace mají jaké výsledky. Za tu hranici jít už nemáme. Nebo alespoň opatrně, protože biologický věk vždycky nemusí korespondovat s věkem kalendářním. Některý člověk je v osmdesáti letech fit a jiný naopak ve čtyřiceti letech nikoliv.

U žijících dárců je to o to složitější, že my tomu pacientovi nesmíme ublížit a kondice související s věkem se vlastně do určité míry posouvá. To znamená, že když je před námi člověk, kterému je pětadvacet roků a má nadváhu a o něco vyšší tlak, ale ještě nepotřebuje léky, tak jsme velmi opatrní, protože se bojíme, že ve čtyřiceti letech může potřebovat trojkombinaci léků na vysoký krevní tlak, pokud by měl pouze jednu ledvinu. Kdežto člověk, kterému je pětašedesát roků a chce darovat své manželce ledvinu a má dva léky na tlak, je v situaci v uvozovkách bezpečnější. Jinými slovy ten kalendářní věk je velmi relativní pojem. Ne, že bychom na něj nehleděli, ale celkové zdraví dárce, respektive kvalita těch odebraných a následně transplantovaných orgánů je důležitější a věk hraje trošku druhořadou roli.

Děláte i transplantace u dětí?

Ano, provádíme transplantace jater u dětí. Děláme jich deset až patnáct ročně.

Je to jiný pocit?

Je to jiný pocit. To dítě je ve valné většině případů s vrozenou vadou. Části z nich, těm nejmenším, nabízíme transplantace od žijícího dárce, to znamená obvykle od rodiče, což zase naloží té rodině, řekněme, další starost. Na druhou stranu v některých případech je to lepší řešení. A samozřejmě je to zase jiná medicína. A opět – když to dítě jde domů, je to krásný pocit.

Umíte si představit, že byste sám daroval ledvinu?

Umím.