Začíná další kolo světové zkoušky léků proti covidu-19. Žádný virus neničí

Po měsících příprav se konečně znovu rozbíhá jedna z největších světových zkoušek nových typů léčby pro probíhající pandemii. Budou se tentokrát hledat především způsoby, jak „ztišit“ imunitní systém pacientů, kteří po nákaze skončili v nemocnici. Zkouška by měla probíhat zhruba ve čtyřech desítkách zemí. První z nich má být Finsko.

V rámci nové fáze celosvětové studie „Solidarita“ (Solidarity), kterou vede Světová zdravotnická organizace (WHO), se budou u hospitalizovaných pacientů s touto nemocí ověřovat účinky tří látek, které byly původně určeny proti jiným nemocem.

Všechny tři v předchozích pokusech naznačily, že mohou ztlumit záněty, které nemoc doprovází.

Když WHO spouštěla v loňském březnu první kolo „Solidarity“, významná část zkoušky se soustředila na testy protivirových přípravků. Jak se však ukázalo, než se pacient obvykle dostane do nemocnice, bývá na takové přípravky pozdě. Virus samotný může napáchat v těle škody, ale velmi často největší problémy způsobuje u hospitalizovaných pacientů jejich vlastní imunita.

První prokazatelně účinné léky proti covidu-19 byly právě z tohoto ranku. V červnu 2020 britská studie Recovery zjistila, že levný steroid dexametazon v experimentu výrazně snížil úmrtnost pacientů s nejtěžším průběhem nemoci, a to zhruba o třetinu.

Na začátku letošního roku výzkumníci studie Recovery oznámili, že tocilizumab, monoklonální protilátka, která blokuje receptor pro interleukin-6, snížil v jejich zkoušce úmrtnost ještě o něco výrazněji.

Oba léky působí tak, že tlumí přehnanou imunitní reakci u těžce nemocných pacientů.

Po přestávce, kdy se řešilo, jaké přípravky se budou zkoušet dále, se nyní studie bude zaměřovat na zvládnutí imunitní reakce. To je v léčbě covidu již dnes standardem, ovšem výsledky nejsou vždy takové, jaké by si lékaři přáli.

Část pacientů na současnou léčbu nereaguje. Lékaři proto chtějí léčebný režim u účastníků studie doplnit dalšími přípravky. Experimentální léky se budou podávat pacientům současně s dnes již používanými.

Odborná komise do experimentu vybrala lék proti rakovině imatinib, monoklonální protilátku infliximab, která se používá k léčbě autoimunitních onemocnění, a původně proti malárii určený artesunát.

Účinky těchto látek se od sebe poněkud liší. Obecně řečeno slouží ke ztlumení imunitní reakce, ovšem jinak (nebo jiných částí imunitního systému) než ty látky, které se dnes proti covidu používají.

Dnes používaný dexametazon plošně potlačuje imunitní reakci, další prokazatelně účinná látka – tocilizumab – účinné blokuje jeden konkrétní imunitní mechanismus.

Stále se ovšem mohou najít další dráhy, které lze léky zablokovat, a možná tím pacientům pomoci. Vybrané látky tak například tlumí „poplašné signály“ imunitních buněk, kterými mobilizují další imunitní odpověď.

Byť program Solidarity klade důraz na regulaci imunitní odpovědi na indekci, látky působící přímo proti viru (například monoklonální protilátky, které nakoupilo i Česko), mají v medicíně také své místo.

Ovšem hlavně v případě, že je pacient dostane co nejdříve po pozitivním testu. Musí se tedy k pacientům dostat nejlépe v okamžiku, kdy velmi často nemají žádné závažné potíže, a kdy není jasné, jak se dál bude jejich stav vyvíjet.

Ve studii tak nejsou zařazeny léky, o kterých jsme v souvislosti s léčbou covidu slyšeli u nás v Česku nejčastěji: inosin prenobex (tj. Isoprinosine) a ivermektin.

V případě prvního zmiňovaného to není žádné velké překvapení. O léku, jehož propagace v Česku je především dílem vakcinologa Jiřího Berana, mimo střední Evropu nebylo prakticky slyšet. Jde také o lék upravující imunitní odpověď organismu, ale spíše ji povzbuzuje (hodně zjednodušujeme, samozřejmě), než aby ji tlumil. Nikde v zahraničí se mu však nevěnovala větší pozornost. Velmi neúplné výsledky a mnoha odborníky napadané výsledky malé české studie tohoto léku nakonec také skeptiky nepřesvědčily (viz například kritika ve Zdravotnickém deníku).

I v komisi, která slibné přípravky do zkoušky vybírala, se ovšem údajně debatovalo o zahrnutí ivermektinu. O tom se u nás začalo mluvit na jaře 2021. Část lékařů ho pacientům s covidem také podávala. V Česku měla proběhnout i klinická studie účinku tohoto léku, ve které by část pacientů dostávala placebo a část ivermektin. Zatím se ještě ovšem ani nerozběhla.

Státní úřad pro kontrolu léčiv zkoušku schválil lékařům v nemocnici sv. Anny v Brně v červnu. „V té době už jsme žádné covidové pacienty ovšem neměli,“ vysvětlil iniciátor studie a primář I. interní kardioangiologické kliniky Michal Rezek.

V Brně jsou podle jeho slov připraveni studii rozběhnout, pokud se situace změní. V současné době tomu brání drobné praktické potíže, protože připraveným dávkám ivermektinu dochází záruční lhůta. Řešení je údajně ovšem připravené: nachystané dávky by se jednoduše měly vyměnit za jiné, které by měly vydržet do předpokládaného podzimního nárůstu počtu případů. Během léta totiž všechny hospitalizované pacienty s covidem dokáže ošetřit brněnská infekční klinika, která se do zkoušky nezapojila.

Což je asi příznačné: názor odborné veřejnosti na možný přínos iverkmektinu je mírně řečeno „nejednotný“. Zkoušek sice proběhlo ve světě již několik desítek. Jsou velmi různorodé: látka se podávala, jak čistě preventivně těm, kterým hrozila nákaza, při mírném průběhu nemoci, ale i hospitalizovaným pacientům s těžkým průběhem.

Dohromady zřejmě i proto tyto práce nedávají příliš smysluplný obrázek. Část z nich byla pochybné kvality (jedna hojně citovaná byla alespoň prozatím například stažena kvůli údajným chybám, které se prověřují). Část dala negativní výsledek, část naznačila možný pozitivní signál – ale ne dostatečně silný, aby skeptiky přesvědčil.

Autoři nedávného (názorového) článku v odborném časopise BMJ to shrnuli slovy, že o ivermektinu je sice čím dál více studií, ty však mají většinou „závažná metodologická omezení“, takže jejich výsledky je nutné považovat za velmi nespolehlivé.

Je tedy možná škoda, že do Solidarity, která má velmi solidní design a pokryje velkou skupinu pacientů, se ivermektin nedostal. Třeba by to pomohlo otázku poněkud vyjasnit.

Na druhou stranu je jasné, že na základě stávajících údajů se ivermektin nezdá být tou nejslibnější látkou v léčbě pacientů hospitalizovaných s covid-19.

Realizace druhého kola zkoušky Solidarity trvala relativně dlouho. Vždyť hlavní výsledky prvního kola byla zveřejněna již v říjnu 2020. Výsledky nebyly povzbudivé, ale důležité: Data od více než 11 tisíc pacientů ve 400 nemocnicích tehdy pohřbila naděje vkládané hned několika původně slibných přípravků.

Neuspěla kombinace přípravků používaných při léčbě infekce viru HIV (lopinavir/ritonavir), ani údajně jeden „průlomový lék“ z počátku minulého roku, který byl založený na použití bílkoviny interferon beta (také slouží v regulaci imunitního systému).

Kromě nich neuspěly i dva mnohem známější léky. Prvním byl původně proti malárii používaný hydroxychlorochin, o kterém se pochvalně několikrát zmínil Donald Trump (ale nejen on), druhým pak remdesivir společnosti Gilead.

Právě zkouška remdesiviru běžela ještě v době, kdy ostatní tzv. větve studie byly zastaveny. Tento přípravek se zdál nejslibnější a experiment pokračoval až do ledna 2021. Úplné výsledky ještě nejsou k dispozici, měly by se objevit během několika týdnů. Ale nic nenasvědčuje tomu, že by situaci měly změnit.

Nezávislá odborná komise vybrala tři přípravky do dalšího kola brzy po skončení prvního, příprava se ovšem protáhla. Hlavní důvody jsou podle organizátorů dva. Jedním jsou komplikovaná jednání s výrobci, během kterých se WHO snažila zajistit, aby léky byly dostupné za přijatelné ceny po celém světě (pokud by se ukázalo, že fungují). Déle také v druhém kole trvalo schvalování zkoušky regulačními úřady a etickými komisemi v jednotlivých účastnických zemích. Spěch už není takový jako v roce 2020.

„Na začátku epidemie bylo jasně vidět, že je spousta vůle pracovat mimo meze běžného systému a skutečně urychlit nutné procesy, nyní se zdá, že už je jí méně,“ řekl k tomu pro časopis Science John-Arne Røttingen z Norského zdravotního ústavu, který je předsedou realizační komise klinické zkoušky Solidarity. Podle něj je to dobré poučení i do budoucna: Dnešní klinické zkoušky nejsou nastavené pro mimořádné situace, jako je pandemie. „Do budoucna potřebujeme systémy pro zrychlené schvalování léčiv, a to ve všech zemích.“