Zabiják, který by nemusel existovat. Proč se nedaří porazit rakovinu děložního hrdla?

Hned po karcinomu prsu jde u žen o nejčastější typ rakoviny. Jen loni se po celém světě objevilo 600 tisíc nových případů rakoviny děložního hrdla. V Česku tato nemoc ročně zabije přibližně 400 žen. Odborníci se přitom shodují – nemoc by už ani nemusela existovat. A třeba Austrálie ji může na svém území do dvaceti let vymýtit.

„Rakovina děložního čípku je unikátní onemocnění, u kterého známe původce a předrakovinová stadia. Teoreticky by tak kombinací očkování a organizovaného vyhledávání předrakovinových změn v rámci tzv. skríninku mohlo onemocnění prakticky vymizet,“ souhlasí profesor Jiří Sláma, vedoucí onkologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze.

Rakovinu děložního hrdla způsobuje lidský papilomavirus, proti kterému se očkuje. Jak to s vakcinací v Česku vypadá?

Očkování dokáže zabránit až 90 procentům případů rakoviny děložního čípku. Pro nejvyšší efektivitu je ale nezbytné, aby bylo zaměřeno na populaci, která se ještě s papilomavirem nesetkala. V České republice je proto očkování velmi správně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění dívkám a chlapcům mezi 13. a 14. rokem.

Výhody očkování v uvedeném věku navíc spočívají i v možnosti podat pouze dvě dávky vakcíny, které dokáží vyvolat tvorbu velmi vysokých a setrvalých hladin ochranných protilátek.

V loňském roce ale bylo očkováno asi 60 procent dívek a 30 procent chlapců. Pro dosažení zásadních změn v celé populaci je přitom nutné dosáhnout minimálně 80 procent proočkovanosti dívek. Současná data jsou tedy pro předpoklad zásadního dopadu skeptická.

Proč se nedaří očkovat víc?

Proočkovanost od roku 2012, kdy se začalo s bezplatným očkováním dívek, setrvale klesá. Ve srovnání s jakýmkoliv jiným hrazeným očkováním je právě u očkování proti papilomavirům pokles nejrychlejší.

Není pochyb, že důvodem je silný vliv antivakcinačních kampaní a špatný mediální obraz očkování obecně.

Jak jsme na tom v porovnání s jinými zeměmi?

S podobnými obtížemi se bohužel potýkají i jiné rozvinuté země. Na druhou stranu v řadě států, kde je očkování hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, je proočkovanost velmi vysoká. Vzorem je například Austrálie, ale excelentní výsledky jsou dokumentovány i z některých afrických zemí.

Rakovina děložního čípku je v Africe nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor u žen v plodném věku. Vážnost problému vedla k iniciaci národních vakcinačních programů s hrazeným očkováním. Vhodně vedená komunikace k laické veřejnosti a vakcinace dívek během školní docházky zajišťuje mimořádně vysoké pokrytí. První zemí se zahájeným programem byla Rwanda, která aktuálně dokládá 93 procent pokrytí u dívek. Obdobně vynikající data deklarují i další země – Uganda, Botswana, Lesotho a jiné.

Co když se žena rozhodne nechat očkovat, přestože už je sexuálně aktivní – má to smysl? Kolik potom očkování stojí?

I ženy sexuálně aktivní bez ohledu na věk mohou z očkování profitovat. Po očkování celé populace sexuálně aktivních žen lze očekávat snížení výskytu rakoviny děložního čípku asi o 50 procent. Je tedy třeba to brát přísně individuálně. Jiný význam bude mít vakcína u ženy s trvalým partnerem a harmonickým vztahem a jiný u ženy bez partnera, která v budoucnosti bude mít pravděpodobně minimálně jeden nový vztah, anebo dokonce u promiskuitní ženy.

Kromě toho je doložený přínos očkování i po ošetření předrakovinových změn děložního čípku. V sexuálně aktivní populaci je k zajištění dostatečného účinku aplikovat celkem tři dávky vakcíny. Cena za celé očkovací schéma se pohybuje od 6 do 12 tisíc Kč.

Kromě očkování mají zabírat i preventivní kontroly. Fungují?

V rámci preventivních prohlídek je aktivně pátráno po předrakovinových změnách na děložním čípku. Organizovaný a legislativně zakotvený postup se nazývá skrínink. Zatímco ale v organizaci, sběru a analýze dat patříme mezi nejlepší na světě, reálný dopad na výskyt nových případů a zejména na úmrtí je v České republice velmi málo efektivní.

Při srovnání dat z roku 2007, kdy byl skrínink zahájen, a roku 2016, ze kterého jsou k dispozici poslední data, je patrný úbytek o 190 nových případů, ale pouze o 42 úmrtí. Hlavními příčinami jsou jednak nedostatečná účast žen na kontrolách a dále používání cytologických stěrů, které bohužel mají v 15 % až 40 % falešně negativní výsledek.

Takže když už se žena ke kontrole dostaví, ani to nezaručí, že stěr vše včas odhalí. Neexistuje nějaká efektivnější metoda?

Snahy o zlepšení účasti žen, především ve věkové kategorii 50 let a výše, dosud zcela selhávají a vysoké náklady spojené se zasíláním dopisů, které aktivně vyzývají k návštěvě gynekologické ambulance, vyznívají naprázdno. Možným řešením stávající situace je zapojení vysoce citlivého testu, jde o HPV DNA test. Ten prokazuje genetickou informaci papilomaviru přímo v děložním čípku. Test se odebírá stejným stěrem jako cytologie. Výhodou ale je, že si ho dokonce může odebrat žena sama doma. Oproti cytologii je vhodné HPV test odebírat až u žen nad 30 let, to je dáno vysokou frekvencí přechodných infekcí papilomavirem u žen mladších, kde je lépe nadále provádět vyšetření s využitím cytologie.

Jak HPV DNA test funguje?

Hlavní výhodou je jeho velmi vysoká citlivost. Ve studii LIBUŠE, která hodnotí význam HPV testu ve skríninku u českých žen, bylo díky testu zachyceno čtyřikrát více přednádorových změn než při standardním cytologickém vyšetření. Další výhodou HPV testu je dlouhodobá negativní predikce – je-li test negativní, další opakování testu postačuje za 3 až 5 let, protože riziko vzniku závažných přednádorových změn nebo rakoviny v mezičase je nižší než 1 %.

Když jde o tak efektivní metodu, proč ji nehradí běžné pojištění? Kolik dnes stojí?

Cena vyšetření není nikterak extrémní – pohybuje se okolo 1000 korun a při nutnosti opakovat test jednou za tři až pět let nejde o vysoké náklady. Z komunikace se zdravotními pojišťovnami vyplývá dostatečná vůle test hradit, avšak podmínkou je schválení testu a jeho zapojení do skríninku odbornými společnostmi a posléze i Ministerstvem zdravotnictví.

Proč se tedy HPV DNA test neproplácí?

Na úrovni odborných gynekologických společností nedošlo ke shodě v důsledku některých obav, jejich argumenty jsou však z mého pohledu dobře vyvratitelné. Odpůrci zavedení testu hovoří o obavách z delších intervalů skríninku a nedostatku dat dokládajících pokles úmrtí po zavedení HPV testu do skríninku. K prvnímu argumentu je třeba dodat, že rovněž panuje obava, že ženy s prodloužením skríninkového intervalu přestanou docházet na roční preventivní prohlídky.

Cílem zavedení HPV testu však není změna intervalu preventivních prohlídek, jejichž náplň je mnohem širší, ale změna struktury skríninku rakoviny děložního čípku, který podobně jako skrínink rakoviny prsu, může běžet v delších intervalech a zcela nezávisle. Vzhledem k celosvětovému vývoji však považuji za neudržitelnou skutečnost, aby neprobíhala další diskuse a HPV test nebyl v brzké budoucnosti v rámci skríninku v nějaké podobě využíván.

Jaký by byl ideální systém, který by v tomto ohledu byl efektivní? Doplnit běžné screeningy o HPV test? Nebo spoléhat pouze na jedinou z metod? Jak postupují jiné země?

Ideálních scénářů existuje několik, ale liší se v zásadě jen v intervalech opakování testů. Při jejich hodnocení je třeba brát v úvahu nejen zdravotnické hledisko, ale i ekonomické a celospolečenské dopady. Panuje shoda, že HPV test by neměl být celopopulačně prováděn u žen mladších 30 let. Porovnání účinnosti doložilo, že samotný HPV test je natolik citlivý, že kombinace s cytologií pouze výrazně navyšuje náklady na vyšetření, ale nemá vyšší efektivitu.

Téměř všechny západní země, ale i některé postkomunistické země, jako třeba Rumunsko, mají v současnosti vypracované a schválené doporučení pro využití HPV testu ve skríninku. Asi nejdál je Austrálie, která HPV DNA test rutinně používá jako jediný nástroj skríninku u žen nad 30 let. Díky současnému excelentnímu pokrytí očkováním pracuje Austrálie na programu úplného vymýcení rakoviny děložního čípku během následujících 15 až 20 let.

Jde tedy o onemocnění, které by vlastně ani nemuselo existovat, natož aby kvůli němu umíraly stovky žen – podaří se v blízké budoucnosti situaci v Česku zlepšit?

Bez zlepšení pokrytí dospívající populace očkováním, bez dostatečné účasti žen na skríninku a bez významné změny struktury skríninku se nestane nic.

Na zlepšení lze v současnosti pracovat jednak setrvalou osvětou a zlepšováním znalostí o bezpečnosti očkování a dále zapojením HPV testu do skríninku. Desetiletí organizovaného skríniku v České republice ukázalo, že roční vyšetření absolvuje asi 55 procent žen, jednou za dva roky je to ale už téměř 80 procent žen.

Vymlouvat se tedy, že jediným důvodem pro špatné výsledky s vysokým výskytem rakoviny děložního čípku je nízká účast žen na skríninkové kontrole, není pravdivé. Většina zemí, která využívá nebo využívala cytologické stěry, navíc dosahovala mnohem lepších výsledků při víceletém intervalu skríninku. Použití vysoce citlivého HPV DNA testu je v současnosti jediným možným aktivním zdravotnickým postupem, jak výsledky významně zlepšit i v naší zemi.