Článek
Česko má za sebou dva měsíce „omezení pohybu“ a obavy v Česku střídá euforie. Je po všem? Máme teď šanci dohnat vše, co jsme kvůli restrikcím zameškali? Ne tak docela.
I když už za nějakých podmínek zase můžeme k holiči, do obchodů nebo do hospody na zahrádku, o koronaviru a nemoci covid-19 stále spoustu věcí nevíme.
Když v první polovině března začali politici v Evropě „vypínat“ své země, bylo to rozhodnutí přelomové, ale v podstatě jednoduché. Světu hrozila pandemie s potenciálem milionů mrtvých, takže razantní opatření byla namístě. K ruce byl i argument, že jde o „exponenciální událost“, jejíž vývoj nedokážeme dopředu odhadnout ani modelovat. A že s postupujícím časem získáme potřebná data a informace.
Dnes už ve většině světa pandemie ustupuje. Nebo aspoň její první vlna. A pochopitelně je na řadě „otevírání“ ekonomiky i společnosti. Paradoxně je ale tohle rozhodování mnohem těžší a riskantnější. Kdy přesně začít otevírat? A co, případně jak? K dispozici jsou jen zkušenosti zemí, kterými nákaza prošla o něco dřív. Ale ty jsou většinou těžko porovnatelné a přenositelné. Nezbývá než metoda „pokus–omyl“, v Česku navíc prováděná značně chaoticky.
Důvod je jednoduchý: informace a data nám buď stále chybějí, anebo je máme, ale nerozumíme jim. Zatímco strach z viru společnost do značné míry semkl, pocit nejistoty z budoucnosti ji rozděluje. Racionální argumenty chybí, řídíme se zájmy a emocemi. Je proto alespoň poctivé si přiznat: Na ty nejdůležitější otázky pořád nemáme jednoznačné odpovědi. Zde jsou některé z nich.
Jak moc je covid-19 nebezpečný?
Nevíme. Hned zkraje jsme začali operovat pojmem „smrtnost“, pro mnohé z nás zcela novým. Ale toto číslo zatím pro nákazu koronavirem neznáme. Komplikuje to nedostatek dat. Můžeme spočítat, kolik zemřelo lidí mezi těmi, kteří mají pozitivní test na virus – byť ani v tomto případě nevíme, kolik nově testovaných lidí se uzdraví a kolik nikoli. Především je však toto číslo závislé na tom, jak moc se v dané zemi či lokalitě testuje.
Jenže my chceme vědět něco jiného: jaká je pravděpodobnost, že zemřeme, když nás virus infikuje? Když vezmeme v úvahu poslední studie (zkoumající podíl lidí s protilátkami, mimo jiné i v Česku), pak dnes epidemiologové odhadují smrtnost v evropských zemích někde mezi 0,4 až 1 procentem. Ale je to stále pouze velmi přibližný odhad. I v budoucnu ho může změnit spousta faktorů: třeba když se zahltí kapacita nemocnic nebo když se virus bude víc šířit mezi ohroženější částí populace (třeba v domovech důchodců).
Je pravda, že pacienty nezabíjí koronavirus, ale vždy jiné nemoci?
Časopis Reflex zveřejnil koncem dubna dvojrozhovor s fyzioterapeutem Pavlem Kolářem a imunologem Jaroslavem Svobodou, a ti v něm mimo jiné říkají (aniž by bylo jasné, kdo z nich konkrétně), že z „epidemiologického pohledu je možné říci, že na koronavirus nezemřel ještě žádný zcela zdravý člověk“. Reflex si tento citát dokonce vytáhl na obálku čísla. Kdybychom si z citovaných odborníků chtěli dělat legraci, pak lze napsat, že „zcela zdravý člověk“ nezemřel ještě na žádnou nemoc. Chápeme však, co chtěli Kolář a Svoboda říci: že se dnes často nerozlišuje, kdo zemřel „na“ koronavirus a kdo „s“ koronavirem. Jinými slovy zaznělo i to, že když vás s pozitivním testem porazí autobus, tak vás v některých zemích zařadí do statistiky zemřelých na koronavirus. Ale to vše jsou jen atraktivní mediální zkratky. Je jasné, že většina lidí umírajících na koronavirus má i jiné nemoci. Ostatně lékaři používají bonmot, že neexistuje zdravý pacient, nýbrž pouze pacient špatně vyšetřený. My bychom potřebovali vědět, kolik je mezi zemřelými lidí, které by bez koronaviru čekal další plnohodnotný život (řekněme dva roky a více). A to nevíme.
Kolik lidí v Česku nemoc prodělalo?
To byla od začátku pandemie velká neznámá. Objevovaly se velmi odlišné odhady, a to i od epidemiologů: od jednotek promile až po desítky procent. Naučili jsme se používat termín „promořenost“, ale bez toho podstatného – aniž bychom tušili, kolik lidí se koronavirem nakazilo. Až na přelomu dubna a května proběhla studie, která zkoumala protilátky u vzorku necelých 27 tisíc lidí z Česka. Byly nalezeny pouze u 107 testovaných, což odpovídá imunizaci v jednotkách promile. Je to spíše dobrá, anebo spíše špatná zpráva? Ani na to nedokážeme s jistotou odpovědět. Vláda včetně ministra zdravotnictví to vydává za důkaz toho, že restriktivní opatření byla provedena včas a zabrala. Ale může to znamenat i to, že virus se z různých důvodů Česku vyhnul. S tím ovšem nesouhlasí například virolog Jiří Beran. Ten v rozhovoru s iDnes.cz tvrdí, že studie je nepřesná a že se podle něj s virem „setkalo“ 1,4 milionu Čechů. Nemoc u nich ovšem proběhla v tak lehké formě, že se protilátky nevytvořily. O jaká data svá tvrzení opírá, se ovšem v článku nepíše.
Proč je takový rozdíl mezi počty mrtvých v západní Evropě a postkomunistických evropských zemích?
To je jedna z největších záhad, na kterou odborníci dávají různé odpovědi. Rádi dosavadní dobré výsledky v počtu pacientů s těžkým průběhem nemoci vydáváme za svou zásluhu: zareagovali jsme rychleji a rázněji než mnohé ekonomicky vyspělejší země. Ale je to opravdu tak? Podle některých expertů jde o důsledek stále odlišného životního stylu, roli může hrát i genetika. Objevila se hypotéza, že by mohlo jít o pozitivní důsledek větší proočkovanosti obyvatel v zemích, kde zdravotnictví bylo státní a centralizované. Jistou odpověď nikdo nemá.
Proč je u někoho průběh nemoci lehký a u jiného člověka vážný?
Při lehkém průběhu proběhne u pacienta zánět nosohltanu, při těžkém zápal plic, případně jsou napadeny i další orgány (cituji velmi volně z článku předních českých specialistů na infekční nemoci Jiřího Beneše a Ladislava Machaly v Lidových novinách). Ale co o průběhu rozhoduje? Stručná odpověď: Nevíme. Dlouhá odpověď: Máme v merku dlouhou řadu rizikových faktorů. Zmíním tři. Zaprvé pravděpodobnost těžkého průběhu roste s věkem. Zadruhé riziko zvyšují stávající zdravotní problémy. Jinak řečeno – čím je člověk starší a nemocnější, tím je riziko vážného průběhu vyšší. A třetím potvrzeným rizikovým faktorem je množství viru, kterému je člověk při infekci vystavený. Tyto informace se objevovaly už při nákaze v Číně a vysvětlovaly, proč je mezi pacienty s těžkým průběhem nemoci tolik lékařů a dalšího zdravotnického personálu. Dnes jsou už považovány za potvrzené, byť pořád není úplně jasné, proč to tak je – u řady jiných virových nákaz souvislost mezi množstvím viru a průběhem nemoci tak jasně nepozorujeme.
Hrají roli další faktory vycházející ze životního stylu jako třeba kouření nebo nadváha?
Často jsou tyto faktory více či méně provázané. Například kouření je rizikovým faktorem pro těžší průběh onemocnění, nikoli však pro to, že člověk vystavený viru onemocní – tam dokonce některé studie vyzněly opačně. A to, že například v Číně umíralo na covid-19 mnohem více mužů, se přičítalo tomu, že mezi muži je výrazně větší počet kuřáků. Dnes je však kauzalita mezi rizikem těžkého průběhu a kouřením či obezitou mnohem méně průkazná. Ano, objevily se informace, že například na amerických jednotkách intenzivní péče je vysoké procento pacientů s nadváhou. Ale pak se ukázalo, že stejně vysoké procento je (pro danou věkovou či sociální skupinu) i v celé populaci. Proč umírají nebo někdy onemocní pacienti, kteří žádné ze zmíněných rizik nemají? Jasná odpověď není. Důvodem může být to, že mají nediagnostikovanou nemoc či vadu. Nebo pro těžký průběh nákazy může existovat genová predispozice.
Zachraňují ventilátory pacienty s těžkým průběhem nemoci?
Ventilátory skoro vždy zachraňují životy, protože jsou při léčení pacienta jakousi „poslední instancí“. Tím pádem předpokládáme, že pokud by lékaři dotyčného pacienta na ventilátor nenapojili, tak by skoro jistě zemřel. Klíčem je ovšem kvantifikace slovního spojení „skoro jistě“. Data z USA ukazují, že velmi špatnou prognózu mají i ti, kteří se na ventilátor dostanou. Na sociálních sítích se objevily i teorie (podpořené konkrétními lékaři z terénu), že připojení k ventilátoru může v některých případech znamenat ještě větší riziko (při intubaci se celkový stav pacienta zhorší). Lékaři každopádně nemají úplně jasno v tom, kdy o napojení na ventilátor rozhodnout. Zda se řídit objektivními změřenými daty (obsah kyslíku v krvi), anebo subjektivně vnímaným stavem pacientů. Ti totiž někdy působí, že jsou v mnohem lepším stavu, než vypovídají data. Lékařské učebnice zmiňují „šťastnou“ či „tichou“ hypoxii. Krev sice přenáší orgánům a tkáním minimum kyslíku, pacienti se však cítí relativně v pohodě: nedusí se, nelapají po dechu, někdy klidně komunikují. To, jak důležité jsou ventilátory, by bylo dobré zjistit co nejpřesněji: jejich počet je důležitým měřítkem pro sledování kapacity nemocnic pro pacienty s covid-19, a tedy i argumentem pro rozvolňování či zpřísňování vládních opatření.
Jaká je inkubační doba viru?
Relativně dlouhá, což je důvod, proč se z nákazy stala pandemie. Lidé jsou třeba týden infekční, aniž se u nich projeví příznaky onemocnění. Navíc se u některých případů (takzvaně asymptomatických) neprojeví vůbec. Přesná délka inkubační doby je však další neznámou. Leták českého ministerstva zdravotnictví píše o 7 až 14 dnech, webová stránka amerického CDC dokonce o 2 až 14 dnech. Když mluví hygienici o střední inkubační době, většinou je to plus minus 6 dní. Takže když se symptomy dostaví výrazně dříve, nebo naopak později po uvažovaném vystavení nákaze, bere se onemocnění jako méně pravděpodobné.
Existuje aspoň přibližné porovnání toho, jak jsou riskantní různé činnosti, které provádíme nebo po uvolnění restrikcí budeme provádět?
Neexistuje. Ano, v platnosti zůstávají celou dobu základní pravidla: být od sebe aspoň dva metry, raději více, v uzavřených prostorách nosit roušku a obecně v nich trávit co nejméně času, mýt si často ruce a nedotýkat se obličeje. Ale když se budeme bavit konkrétně, co je riskantnější? Jet do práce taxíkem, anebo tramvají? Být dvě hodiny na poradě, anebo hodinu na obědě v restauraci? Poslat dítě do školy, anebo na fotbalový trénink? V Česku ani jinde bohužel ze studií zatím konkrétní doporučení nevyplynulo.
Dokazuje to i postup vlády: rozhodnutí přijímá chaoticky, často je mění a zcela chybí dlouhodobá strategie. Máme zdokumentovány případy prostředí, kde se nákaza šířila častěji (ubytovny, kanceláře, restaurace, bary, fitcentra) a kde naopak méně (obchody, velké a dobře větrané místnosti, venkovní prostory), ale stále je to na úrovni toho, čemu vědci říkají „anekdotická svědectví“.
Můžeme se nakazit například ze zboží v supermarketu?
Velkou pozornost získala kauza „virus z jogurtu“, kterou řešila česká média. Mladá dívka si do prodejny ve Zlíně došla pro jogurt, který si vzala z chladicího boxu. Měla ochranné rukavice a ničeho jiného se nedotýkala, přesto se nakazila. Obchod podle médií dodržoval důsledně všechna preventivní opatření. Nakažených nakonec podle Blesku bylo 42, „vrchní epidemiolog“ Roman Prymula dokonce vydal zpřesňující doporučení: obaly zboží vydezinfikovat, jídlo nechat den až dva v ledničce. Na druhou stranu i on připustil, že jde o výjimečný případ (a hygienici ani nemají stoprocentně potvrzeno, že zdrojem nákazy byl kelímek jogurtu – jen to vyplynulo z toho, co jim dívka řekla). Dřívější německá studie ukázala, že šíření viru v supermarketech je naprosto výjimečné. Celosvětově je mezi nakaženými s těžkým průběhem nemoci minimum prodavačů – v porovnání se zdravotníky nebo třeba i s řidiči autobusů. K nákaze nejčastěji dochází v uzavřených prostorách, kde jsou lidé dlouhou dobu a v relativní blízkosti.
Je „mírný“ průběh první vlny zárukou či aspoň příslibem toho, že podobně na tom budeme při dalších vlnách?
Spíše ano, ale nemusí to tak být. Všeobecně se očekává, že druhá vlna přijde, ale jisté to není (jestli nás něčemu koronavirus naučil, tak tomu, jak křehká jsou naše očekávání). Všichni jsme v médiích viděli graf ukazující průběh španělské chřipky – ta měla nejtěžší dopad právě ve druhé vlně. Bude v naší části Evropy druhá vlna vypadat podobně jako ta první? Další věc, kterou naprosto netušíme. Situace může být klidně i o dost horší, protože poté, co jsme přestáli první vlnu a „rozvolnili se“, budeme méně ostražití a ve snižování rizik méně důslední.
