Vakcinolog: Pro velkou část lidí jsou roušky zbytečné, jen je neumíme označit

Otázky pro epidemiologa a vakcinologa Jiřího Berana z Centra očkování a cestovní medicíny v Hradci Králové, který přijal Výzvu Seznam Zpráv.

Celý rozhovor si můžete pustit v úvodním videu. Níže vám nabízíme přepis.

Jak si z vašeho epidemiologického hlediska stojíme?

Já si myslím, že ta situace se uklidnila, v tuto chvíli klesají počty nemocných. Klesají i počty zemřelých, počty hospitalizovaných. A to bych řekl, že je asi nejdůležitější ukazatel. Jestli se nám mezitím mírně mění počty osob, které docházejí na testy, a jak jsou ty testy pozitivní, je v podstatě nepodstatné. Ale nejdůležitější je to, že nemocnice zvládly ten největší nápor a že ho zvládly na jedničku.

A dá se v této chvíli odhadnout, kolik lidí si skutečně prošlo tou nákazou?

Je to velmi těžké, protože v tuto chvíli to vypadá, že mnoho lidí nedochází na testy a raději zůstanou doma několik dnů, protože se ví, že ta inkubační doba bývá v tuto chvíli od tří do pěti dnů a poté ten člověk vylučuje virus maximálně tři, čtyři, nejdéle pět dnů, takže ti lidé zůstávají doma pár dnů a raději nikam nejdou, protože nechtějí komplikovat život sobě, svým blízkým, rodině, práci a podobně. Čili těch důvodů je celá řada, ale toto je jeden z nejdůležitějších faktorů, který mění přístup lidí k tomu, aby se nechali testovat.

Kolik lidí to ale mohlo mít a díky tomuto to nevíme?

Centrum pro kontrolu nemocí v Atlantě ve Spojených státech obecně uznává metodiku, u které když počet osob, jež byly označeny v PCR testu jako pozitivní, vynásobíte 8 až 10, pak se dostáváte na skutečná čísla osob, které onemocnění prodělaly v různé formě. Tedy bezpříznakově, s mírnými příznaky a podobně.

To by v tuto chvíli znamenalo, že v podstatě to měl každý druhý z nás?

V podstatě by se dalo říci, že to mohl mít každý druhý z nás. Ale je velmi těžké to určit, protože ty testy, které se provádějí na přítomnost protilátek, jsou v podstatě nespolehlivé a ne každý nebo relativně malé procento osob si vytváří protilátky. Čili provádět sérologické studie a zjišťovat protilátky nemá větší smysl.

Pokud by tedy ta čísla seděla a kdyby to nebylo pět milionů lidí, ale třeba čtyři miliony lidí, kteří to již prodělali, což už je téměř 40% promořenost populace, byla by to dobrá zpráva?

To by byla výborná zpráva. A určitě by to mělo vliv na to, jak by se dál ten virus šířil v populaci. Uvidíme to na základě následujícího uvolňování, jestliže uvolňování proběhne v pořádku a nebudou se dramaticky zvyšovat čísla infikovaných, čísla hospitalizovaných, tak samozřejmě se dá předpokládat, že významná část populace se už nějakým způsobem promořila.

A dá se podle dosavadních studií a poznatků, které vy epidemiologové máte, říci, jak dlouho taková imunita po prodělání té nemoci vydrží?

Já bych se v tomto opřel o studii, kterou provedli v Institutu Karolinska, to je významný institut infekčních chorob ve Švédsku, který byl nedávno publikován v časopise Cell. Z něj vyplývá, že bez ohledu na to, jaký typ onemocnění ten člověk prodělá, jestli bezpříznakový, příznakový nebo těžký, tak se u něj vytváří velmi solidní buněčná imunita, která je schopná zastavit v budoucnu virus na sliznici, a tato buněčná imunita má s největší pravděpodobností velmi solidní mnohaletou paměť. Tedy člověk, který jednou prodělal covid-19, by měl být po několik let chráněn před velmi těžkou nebo těžkou infekcí.

Takže ty případy reinfekce jsou výjimkou z tohoto pravidla?

Určitě, protože tady jde o to, rozlišit, jestli člověk prodělal onemocnění a měl příznaky, anebo jestli se jednalo o nějakou tranzitní kolonizaci sliznic. Znamená to, že člověk, který prodělal covid-19, má velmi nastimulovanou buněčnou imunitu a ve chvíli, kdy přijde do kontaktu s někým, kdo je pozitivní, a dojde k přenosu viru k němu na sliznici, na té sliznici se virus zastaví. Nicméně pokud v tu chvíli budete provádět PCR test, tak jste schopen tam zachytit pozitivitu. Ale nejedná se o sekundární nebo druhou infekci.

Pan Roman Navrátil se ptá: „Zabrání získaná imunita nebo imunita získaná vakcinací i přenosu?“ Mohu, nebo nemohu ho tedy přenášet dál?

Já si myslím, že velmi těžko. Ten virus se chce v nějakém větším množství pomnožit na té sliznici, a pokud se pomnoží, pak teprve je možnost, že se kýcháním nebo mluvením dostává dál. Ale vaše obranné mechanismy jsou schopné lokalizovat ten proces a zastavit ho hned v začátku. Čili člověk, který to prodělal, s největší pravděpodobností nemůže být větším přenašečem.

Takže pokud bychom se drželi toho, že kolem čtyř milionů lidí to mohlo již nějakým způsobem prodělat, má dnes ještě stále smysl nosit roušky?

Já bych nechtěl diskutovat o tom, jestli můžeme nebo máme nosit roušky. Osobně si myslím, že část populace, která prošla testováním a byla pozitivně testována a prodělala onemocnění v jakékoliv podobě, s největší pravděpodobností tuto roušku nemusí nosit, protože nemůže infikovat nikoho a nikdo nemůže infikovat tuto část. Ale je velmi těžké identifikovat tyto lidi v populaci a říci: Dobrá, je tady půl milionu lidí, kteří to nemusí nosit, ale kdo to je a a jak je na ulici označíme? Proto je rozhodnutí ministerstva zdravotnictví takové, jaké je. Roušky budou nosit všichni.

Jak vnímáte aktuální opatření vlády proti šíření epidemie?

Musím říci, že jsem očekával trošku jiný typ opatření, protože všechna ta opatření jsou pořád plošnými opatřeními. A ti, co tomu rozumí, si myslí, že by bylo lepší, kdyby ta opatření byla cílená. Já jsem v jednom rozhovoru přirovnával tuto epidemii a její šíření k tomu, jak jedou auta po dálnici, a ty vnímavé osoby, které mohou na virus zemřít, jsem označil jako osoby, které jdou po krajnici této dálnice a chtějí přejít na druhou stranu. Samozřejmě často dojde k úmrtím, takže když tu dálnici zastavíte a zakážete provoz, pak samozřejmě zastavíte i smrt těchto chodců. Nebo vybudujete most přes tu dálnici a zkusíte je nějakým způsobem přepravit. Je proto potřeba se zaměřit na populaci rizikových osob, která se nachází někde ve věkové skupině nad 65 let a tu nějakým způsobem co nejvíce specifikovat. Není potřeba nad tím přemýšlet zase až příliš, protože podobně k tomu přistoupili například v Singapuru, kde si určili, že si vytipují osoby, které jsou starší a které mají nějaká přídatná onemocnění, a tyto osoby v případě pozitivity testu dali do takové improvizované karantény, kde byli kontrolováni jednou za den zdravotní sestrou a ta zjišťovala, jak se ten stav horší nebo lepší, a po 10 dnech odtud odcházeli. Díky tomu snížili smrtnost na nulu a já si myslím, že u nás funguje velmi dobře chytrá karanténa, tak je možné tyto lidi nějakým způsobem specifikovat.

Na druhou stranu, to se bavíme o situaci, kdy už ten koronavirus chytí, ale jak tuto skupinu ochránit? Protože jediné, co já si dokážu představit, je co nejvíce je izolovat, což třeba po psychické stránce opravdu není žádoucí.

Já si myslím, že máte pravdu. Izolace je jednou z možností, jak s těmi lidmi pracovat, ale samozřejmě by bylo dobré, kdyby se normálně zapojovali do běžných aktivit, které jsou během dne. A samozřejmě pokud by měli k dispozici zásobu prostředků na ochranu, myslím tím třeba respirátory. Tato ohrožená skupina není až tak veliká. V tuto chvíli z této ohrožené skupiny zemřelo přes sedm tisíc lidí, takže pokud by byla přesně specifikována, byly jí dány tyto ochranné pomůcky, které by bylo možné si někde vyzvednout, tak je dobré, aby se tito lidé zapojovali do běžného života. Aby chodili běžně na nákupy, ale aby byli velmi dobře chráněni. Rozdíl mezi tou rouškou, kterou máme, a respirátorem je obrovský.

Na druhou stranu jsou dobře známy a dobře popsány i případy, kdy velmi zdraví lidé, ať už aktivní sportovci, aktivní herci, kteří mají vysokou fyzickou zátěž, nebo třeba mladé zdravotní sestry, zemřeli po nákaze covidem-19 a nebylo jim ani čtyřicet.

Tady se všechno odvíjí od toho, jak velkou infekční dávku ten člověk dostane, protože rozdíl mezi nekomplikovaným a komplikovaným onemocněním je v množství viru, který se dostane prvotně na sliznici, a ten rozdíl je přibližně šedesátinásobný. Pokud člověk dodržuje alespoň nějaká základní opatření, tak velmi významně snižuje množství toho viru, které se může dostat na sliznici.

Vrátím se zpátky k těm vládním opatřením. Co by podle vás mohlo být otevřeno oproti tomu, co v této chvíli zažíváme, a která opatření byste naopak nerozvolňoval co nejdéle?

Já bych určitě v tuto chvíli otevřel ty malé obchody, kde ve své podstatě k tomu přenosu může dojít jenom velmi těžko, protože tam přichází malé množství zákazníků. Na druhou stranu určitě bych doporučoval velmi intenzivně těm osobám, které jsou v té seniorské, rizikové skupině, aby používali respirátory. V tuto chvíli bych si myslel, že by bylo kontraproduktivní pořádat megakoncerty pro deset nebo patnáct tisíc lidí, ale myslím si, že ten běžný život by se měl uvolnit co nejdříve.

Pomohlo by třeba plošné testování? Premiér přišel s myšlenkou, že by před Vánoci otestoval toho, kdo by chtěl, nebylo by to tedy povinné plošné testování, ale kdo by si řekl, ten by mohl na antigenní test.

Samozřejmě že čím více osob půjde na testy, tím větší bude výtěžnost. A pokud ty osoby budou dodržovat alespoň základní opatření, která je potřeba v karanténě dělat, tak samozřejmě to nesmírně pomůže. Ale já bych ještě upozornil na to, že ve Velké Británii je pro příchozí už jen pětidenní karanténa, a myslím si, že to je věc, se kterou by měli naši vládní epidemiologové také pracovat. Jestliže jsem byl v úzkém kontaktu s někým, kdo byl pozitivní, tak bych během pěti dnů měl zůstat v karanténě, na konci pátého dne se nechám otestovat, a když jsem pozitivní, protože to už musím být pozitivní, pak zůstávám doma pro léčbu, nebo se vracím zpátky do práce. Celý ten systém, pokud by se takhle zrychlil, tak by zase navrátil důvěru těch lidí k tomu, aby se nechali otestovat.

Předpokládám, že jako expert na vakcíny a ředitel očkovacího centra budete jistě i zastáncem toho, že pandemii zarazí vakcína. Jak rychle ji zarazí?

Já si myslím, že pořád tím hlavním cílem u nás je to, abychom snížili úmrtí osob v rizikových skupinách. To je nejdůležitější. My musíme v první řadě očkovat v rizikových skupinách a paralelně osoby, které se o ně starají. To je první úkol, a pokud by se toto podařilo, a to ve své podstatě jsou, řekněme, necelé dva miliony obyvatel, tak by to velmi dramaticky snížilo nemocnost a smrtnost v nemocnicích. Druhým úkolem je snížit šíření viru, takže očkovat v populaci osob, které jsou v menším riziku, ale mohou to šířit – tedy jít v té věkové struktuře směrem dolů a teprve nakonec to nabízet, řekněme, mladým zdravým lidem.

A jak rychle jsme schopni toho dosáhnout?

Já si myslím, že je to velmi komplikované a chce to už v tuto chvíli připravovat plány očkování. V této epidemii si nepřejeme, aby se nám stýkalo v ordinaci dohromady třeba třicet lidí. Čili vy musíte za den naplánovat, řekněme, dvacet lidí tak, aby se zároveň potkali dva nebo tři. Vy je musíte oočkovat, oni musí zůstat 30 minut po očkování v ordinaci a teprve pak mohou odejít domů. Když to půjde velmi rychle, jste schopen oočkovat za 8 hodin 24 lidí, za 20 pracovních dní 480 osob. A pak ty lidi musíte zvát znovu, protože se jim musí aplikovat druhá dávka vakcíny. Takže proočkovat větší část populace bude znamenat otevřít nová centra. Neměli bychom v tom nechat jenom praktické lékaře, protože pokud by to ten praktický lékař dělal celý den, tak potom nebude mít čas už na ostatní pacienty. Je potřeba tomu pomoci nějakými zvláštními centry a určitě v tom budou muset být nápomocny i nemocnice.

Ondřej Hrubý se ptá: „Jsou vakcíny dostatečně bezpečné? Slyšel jsem o případu první generace vakcíny proti rakovině děložního čípku, která naopak to riziko vzniku rakoviny zvyšovala. Chtěl bych se naočkovat, nejsem odpírač.“

Já se domnívám, že z těch krátkodobých dat, která jsou k dispozici, a z té tzv. reaktogenity čili z toho, jak se tváří ten organismus po aplikaci vakcíny, to vypadá, že ty vakcíny jsou bezpečné. Ty reakce po očkování jsou jenom o trošičku vyšší, než jsou reakce po očkování proti běžné chřipce. K těm běžným reakcím po očkování patří bolestivost v místě vpichu, zarudnutí, z těch celkových příznaků to může být horečka, může to být bolest hlavy a bývá to únava. Dá se říci, že s druhou dávkou se tyto reakce nezvyšují, prozatím jsou takto očkovány, řekněme, desetitisíce až statisíce osob různými vakcínami a nějaké závažnější riziko tam zjištěno v tuto chvíli nebylo. Jakmile se ty vakcíny nasadí a budou se aplikovat milionům osob, pak samozřejmě je možné, že se něco objeví, ale já to nepředpokládám vzhledem k charakteru přípravy těch očkovacích látek.

Divák se ptá: „Kdy můžu počítat, že tu vakcína od praktika dostanu? Je mi 78 let, ukrývám se před nákazou na chatě v lesích.“

To především záleží na tom, jak bude aktivní naše vláda, jak bude aktivní ministerstvo zdravotnictví, protože si myslím, že ve finále budou k dispozici dvě až tři očkovací látky a záleží na vyjednávací pozici a na tom, kolik těch vakcín se podaří získat v tuto chvíli pro nás. A kdo bude spadat do té rizikové skupiny. Vzhledem k tomu, co o sobě prozradil tento posluchač nebo divák, tak s největší pravděpodobností by spadal do některých z těch prvních skupin a dá se předpokládat, že by k té imunizaci mělo dojít někdy počátkem příštího roku. Ale nemyslím si, že by ty prvotní imunizace prováděli praktičtí lékaři. Určitě se bude přemýšlet i o podobném systému, jako je v Německu, kde připravili přibližně 50 center, která by se měla zabývat tím očkováním. Ono to má i svoje logistické problémy, protože některé z těch vakcín musíme udržovat při velmi nízké teplotě a samozřejmě je logisticky velmi náročné udržovat je například na suchém ledu nebo mít velmi drahé zařízení na udržení minus 80 stupňů. Ale těmito zařízeními například větší nemocnice disponují.

Vy jste řekl: Bude záležet na státu. Ministr Blatný oznámil, že pro nejbližší dobu máme objednáno 5,5 milionu dávek těchto vakcín. Je to dostatečné pro tu prvotní fázi imunizace?

Vždycky musíme ten počet těch vakcín vydělit dvěma, protože jsou dvě dávky pro jednoho člověka, Myslím, že pro tu nejrizikovější skupinu je to pro začátek dostatečné.

Pan Mareš se ptá: „Má smysl se nechat očkovat, i když jsem covid-19 před měsícem prodělal?“

Já si osobně myslím, že to ve své podstatě nemá cenu, ale nevylučuje se to. Člověk, který covid-19 prodělal, je chráněn v oblasti buněčné imunity a buněčné paměti na relativně dlouhou dobu před závažnou nebo smrtelnou formou onemocnění. Nicméně pokud si ten člověk nechá aplikovat dávku této vakcíny, tak tu imunitní odpověď už bude jenom zvyšovat.

My tu mluvíme o vakcínách obecně. Ono jich je celá řada. Pfizer inzeruje 95% úspěšnost, vakcína od Moderny 94%, oxfordská neboli ta, kterou vyrábí AstraZeneca, na jejichž klinické studii jste se mimochodem podíleli v Hradci Králové, má průměrně 70 % v závislosti na aplikaci dávek. Jsou ta čísla uspokojivá a také důvěryhodná po takto rychlém testování?

Jsou velmi dobrá a vždycky se musíme podívat na to, z jakého základu ta čísla vycházejí. Jestliže se imunizuje přibližně 30 nebo 40 tisíc osob a mezi těmito osobami onemocní, řekněme, 95 lidí, z toho 9 ve skupině očkovaných, a máme třeba 85 nebo 86 lidí ve skupině neočkovaných, tak samozřejmě to svědčí o vysoké kvalitě té vakcíny. Oni samozřejmě v tuto chvíli velmi intenzivně budou probírat to, proč ta onemocnění u očkovaných vznikla, jestli na pozadí neběželo nějaké jiné onemocnění nebo jestli nedošlo ke zhoršení onemocnění a podobně. Ale ta čísla vysoko překračují očekávání, která měli odborníci pro tento typ očkovací látky, a myslím si, že se v základě všichni pohybovali někde okolo účinnosti vakcín proti chřipce, jež je okolo 75 %. Co je nad 80 %, je podle mého názoru u vakcín proti respiračním nákazám obrovský úspěch.

Paní Hübnerovou zajímá: „Až bude větší spektrum vakcín dostupné, jak se v nich běžný člověk bude orientovat? Bude některá vhodnější pro určitou skupinu?“ Je jedno, jestli mi píchnete Pfizer, nebo AstraZenecu?

Já si myslím, že to bude ve své podstatě jedno. Protože ty vakcíny jsou srovnatelné z hlediska principu působení, takže ony se snaží uvnitř buňky, do které se dostanou, vytvořit zdání toho, že uvnitř je koronavirus, a udělat to, aby se proti ní vytrénovaly buňky lidského organismu. Všechny ty vakcíny mají vysokou účinnost, takže já bych ve své podstatě k nim přistupoval tak, jako lidé přistupují dnes v České republice k vakcínám proti chřipce. Tou, která je na začátku na trhu, se lidé nechávají očkovat, pak přijde druhá nebo přijde třetí a postupně se lidé nechávají očkovat bez ohledu na to, kdo je výrobcem té očkovací látky, a často to ti lidé ani nevědí.

Vy jste ještě také říkal, že nemá smysl, aspoň z vašeho pohledu, očkovat děti. Proč?

Tím, že děti vytvářejí pořád různorodé kolektivy, tak si předávají celou řadu původců, ať už virových, nebo bakteriálních, takže ony mají i tu nespecifickou imunitu, která funguje na sliznici, velmi dobře vytrénovanou. A u nich to onemocnění probíhá velmi lehce. K tomu, abychom mohli očkovat děti proti covidu-19, je potřeba provést základní studie s očkováním těchto dětí, a to samozřejmě v tuto chvíli neprobíhá zatím u žádného z výrobců. Dá se předpokládat, že se dokončí nejprve ty klinické zkoušky u osob starších 18 let nebo ve Spojených státech starších 16 let a teprve potom se bude přistupovat k těm mladším osobám a bude se přemýšlet o tom, zda použít poloviční dávku vakcíny, jaká se vytvoří imunitní odpověď a podobně. Tam je ještě mnoho otázek.

Teď tedy otázka přímo na tělo od paní Černé: „Pane doktore, necháte si píchnout vakcínu vy sám?“

Já bych to považoval u sebe za zbytečné, protože já jsem covid-19 prodělal a čas od času se tak otestuji tím, že přijdu do kontaktu s někým pozitivním a čekám, co to se mnou udělá. A zatím od srpna to se mnou neudělalo vůbec nic. Jel jsem se podívat do několika domovů důchodců, kde probíhala epidemie covidu-19, snažil jsem se tam být v kontaktu s těmi lidmi, podat jim ruku, chránil jsem se rouškou, někde respirátorem, ale nebyl jsem za žádného kosmonauta. Setkal jsem se v minulosti několikrát s pozitivními lidmi a v tuto chvíli myslím, že pro mě očkovací látka je zbytečná.

Jak ta nákaza u vás probíhala?

Já jsem onemocněl v zahraničí, začal jsem na sobě pozorovat příznaky, jako je bolest v nosohltanu, měl jsem zánět spojivek, bolest hlavy a měl jsem teplotu, která byla nějak kolem 37,5 stupně. Protože v té době se hovořilo o tom, že je téměř 100% smrtnost na tuto nákazu, tak jsem si na sobě vyzkoušel lék Isoprinosine a zdálo se, že mi pomohl, protože za tři dny ty hlavní příznaky ustoupily.

Na lék Isoprinosine měla proběhnout studie. Jak dopadla?

Zatím neproběhla. S kolegy jsem ale aplikoval tento lék lidem, kteří byli institucionalizováni ve třech domovech důchodců, ihned po zjištění PCR pozitivy bez ohledu na to, jestli ten člověk už měl příznaky, nebo ne. Lék totiž stimuluje imunitní systém a především složku bílé krevní řady, která je schopná zabránit množení viru. Zjistili jsme, že pokud se tento lék aplikuje včas, tak snižuje smrtnost. Čili počty úmrtí v těchto domovech důchodců se oproti jiným institucím a věkové skupině 74 až 85 let snížily z 18 % na 7,5 %.

V této chvíli se ještě mluví o jiném léku, a to je remdesivir. Světová zdravotnická organizace (WHO) ho nepodporuje při léčbě covidu-19, přesto se skupina při ministerstvu zdravotnictví shodla, že v těch šesti tisících českých případech očividně nějaké účinky měl a nadále ho budeme používat. Jak je možné, že doteď nevíme, jak proti té nemoci bojovat?

Já si myslím, že remdesivir je ve své podstatě velmi dobrý lék, ale proto, aby mohl být vysoce účinný, je potřeba ho aplikovat co nejdříve. Ten lék udělá to, že když se virus dostane do buňky, tak mu poskytne falešné stavební kameny a ten virus se zablokuje. Když ten lék aplikujete, tak během 24 hodin v podstatě zablokujete proces ve všech buňkách. Musíte ho ale podávat ještě následující dny, protože ty viry existují i mimo buňky a chtějí se tam znovu dostat. A z tohoto pohledu si myslím, že je vysoce účinný a problém ve světě je v tom, že se třeba podává později nebo se podává ve chvíli, kdy už to v podstatě nemá cenu.

Jak dlouho ještě budeme s tou pandemií bojovat? Máme očekávat ještě další vlny nákazy?

Toho viru se nezbavíme. S tím virem se musíme naučit žít a buď onemocnění proděláme, nebo se necháme očkovat. Určitě není dobrá cesta to, že bych v tuto chvíli odjel na tu chatu do lesa a tam pobýval deset let, protože ten virus tady bude i deset let. A co bude dál? Záleží především na tom, kolik ve skutečnosti v tuto chvíli v České republice onemocnění prodělalo lidí. Pokud to bylo významnější procento, my jsme se bavili o čtyřiceti procentech populace, tak bych byl docela optimistou v tom, že se to onemocnění už nemusí nijak významněji šířit. Ale je pořád třeba chránit rizikové skupiny.