Článek
Lékaři Všeobecné fakultní nemocnice oznámili, že stav jediného českého pacienta, kterému byl kvůli koronavirové nákaze aplikován lék remdesivir, se zlepšuje. A že muž, který musel být po určitou dobu napojen na mimotělní oběh, je na cestě k uzdravení, ačkoli jeho stav je nadále vážný.
Zároveň lékaři velmi opatrně hodnotí, jakou roli v tom hraje právě remdesivir - lék, který je považován za jednu z nadějí proti nemoci COVID-19.
„Nejsem si úplně jist, jestli skutečně remdesivir byla ta klíčová medikace,“ uvedl vedoucí lékař intenzivní péče Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Martin Balík o případu svého pacienta z pražské Všeobecné fakultní nemocnice.
„Nicméně je to lék, který by měl fungovat, měl by omezit replikaci viru a zastavit tu progresi. Zatím se zdá, že mu neuškodil, a můžeme říci, že mu asi pomohl, ale nemáme v tom úplnou jistotu. Bude jistě zajímavé vyhodnotit data i u jiných pacientů, abychom si mohli říct, že to, co jsme tady odečítali, je skutečně to, co dělá remdesivir,“ uvedl doktor Balík v rozhovoru, který poskytl novinářům.
Půjdou odečíst účinky remdesiviru u tohoto muže zpětně z dalších odběrů?
To si nemyslím. Potřebujeme to vidět v kontextu jiných pacientů, kterým byl takto nebo podobně podáván remdesivir. Potom zhodnotíme větší datový soubor.
Jak budete dál pacienta léčit? Kdy by mohl být odpojen od plicní ventilace?
To bude delší proces. Jedná se o dlouhodobější rehabilitaci, jeho odpojení bude řádově v desítkách hodin nebo dní. Velikou roli bude hrát úbytek svalové hmoty. Přestože jsme spěchali, už to o víkendu budou tři týdny, co je v kritickém stavu, stále na nějaké podpoře orgánů. Myslím si, že se z toho bude škrábat ještě třeba několik dní až týdnů, nepůjde to rychle. Potom bude zásadní zajistit takovým pacientům, kteří prodělají nejtěžší stavy, adekvátní rehabilitaci v adekvátním prostředí. To teď vidím pro nás jako největší úkol.
V tuto chvíli je v Evropě možné podávat remdesivir pouze těhotným ženám a dětem do osmnácti let. Kdy by mohl být i pro ostatní pacienty?
To není dotaz pro mě, ale pro firmu Gilead (výrobce léku - pozn. red.). My tady máme možnost ho získat pro tyto dvě skupiny pacientů. Pro ostatní skupiny pacientů to bude buď v rámci studie podporované Světovou zdravotnickou organizací (WHO), kde ale se randomizuje. To znamená, že nejde o cílené podání účinného léku, ale pacient může dostat úplně jinou skupinu léčiv, nebo také placebo. To samo o sobě vypovídá o tom, kde se nacházíme v poznání o léčení koronaviru. Ve chvíli, kdy nevíme, můžeme akorát budovat pacientovi imunitní systém a potom zkoušet medikace, kde nemáme oporu v kontrolovaných humánních studiích, abychom měli jistotu, že je to správná medikace.
Bude se moci Česká republika zapojit do studie WHO?
Určitě ano, jmenuje se to Solidarity Trial. My jsme teď v procesu jednání v rámci firmy a v rámci WHO a ministerstva. Zatím ta jednání příliš nepokročila, protože není úplně jasné, jak je postavený protokol a komu je určen. Je možné, že na to paradoxně dosáhnou lehčí formy onemocnění než ty úplně nejtěžší.
Léčíte ve VFN pacienty, kteří odpovídají novým kritériím firmy Gilead, tedy těhotné ženy nebo děti do osmnácti let?
Víme o nich jinde v České republice, ale u nás těhotná žena s pozitivitou na COVID-19 zatím není a dítě do osmnácti let zde nemám. U nás by takový pacient, pokud by se jednalo o malé dítě, ležel na pediatrii. Ale myslím, že u nás nemáme takového pacienta.
V čele týmu, který remdesivir vyvinul, byl Čech Tomáš Cihlář. Hrálo to roli v tom, že se lék dostal do České republiky?
Musím především poděkovat, že se nám vůbec snaží pomoci. Neumím na tuto otázku odpovědět. Myslím si, že tam hrají roli objektivní kritéria a vyhodnocuje to board (vedení firmy - pozn. red.), kde Tomáš Cihlář není účasten pro předpokládaný střet zájmů. On nám nepochybně fandí, ale myslím si, že to bylo podle objektivních kritérií.
První dávku dostala nemocnice zdarma, další už by se musela platit. Kolik by to stálo?
Na tuto otázku neumím odpovědět. Nemám ani cenovou představu. Ale myslím si, že je to lék, který by mohl být dostupný. Podle mého odhadu si nemyslím, že by se jednalo o extrémní cenu, ale opravdu neumím mluvit za firmu Gilead, jak to bude účtováno a jak se to bude platit.
Kdy by se z remdesiviru mohl stát registrovaný lék?
V horizontu několika měsíců. Musí se vyhodnotit fáze 3, fáze 4, studie, pokud nějaké budou, a potom se lék registruje jako lék s určitou šancí na úspěch při rutinním podávání.
Jaká jsou rizika experimentální léčby?
Monitorujeme u pacienta obrovskou paletu dat. Můžete pacientovi ublížit nejrůznějším způsobem, každý organismus reaguje maličko jinak na cizorodou látku, kterou mu podáte. Každý máme trochu jinak rozprostřené a jinak nastavené receptory ve tkáních. Mohu jenom říct, že se zdá, že remdesivir našemu pacientovi nijak zásadně neuškodil.
Jak jste vyhodnotili, že právě pro tohoto pacienta byste chtěli o remdesivir požádat?
Protože jsme byli tady ve Všeobecné fakultní nemocnici na koronavirus připravení. Léčíme tady ty nejtěžší formy respiračních selhání už minimálně dvanáct, třináct let, i s pomocí ECMO programu. Věděli jsme, že to sem přijde, a věděli jsme, co máme dělat. Možná jsme byli trošku rychlejší než jinde.
Pacient je při vědomí. Jakým způsobem komunikuje?
Snaží se se mnou hovořit, v jednoduchých větách spolu komunikujeme, stiskne mi ruku. Pokud se něco zásadního nestane, tak doufám, že se za chvíli o tu ruku i opře a začne se rozhýbávat. Nápor na organismus je skutečně extrémní, čím prošel. To je potřeba respektovat a já nečekám, že se to zlepší skokem během několika hodin.
Ostatní orgány, kromě plic, má pacient v pořádku?
Dalo by se laicky říct, že ano. Udělali jsme všechno pro to, aby mu další orgány neselhaly.
Jak se lékaři v zahraničí, kde je případů použití remdesiviru více, na tento lék dívají?
Naděje se upínají na to málo, co máme. Očekávání zde jsou, ale zatím jsou soubory pouze z Číny nebo třeba z Itálie a není to úplně validně vyhodnoceno, abychom si řekli, že máme důvod k optimismu. Spíš si myslím, že je potřeba zachovat chladnokrevnou medicínskou rozvahu a léčit problémy individuálních pacientů.
WHO označuje remdesivir za nejslibnějšího kandidáta. Vidíte to také tak?
Je to možné. Logicky z hlediska toho, kde ten lék účinkuje a jak účinkuje, je to zřejmě nejslibnější kandidát. Všechno ostatní je tak trochu obcházení problému, který máme. Uvidíme, jak vyjdou protokoly. My jsme to podali a pacient se zlepšil. Ale já vím moc dobře, že se zlepšil už předtím, než jsme to podali, a že to bylo na dobré cestě. Musím říci, že se dál po remdesiviru zlepšoval, to je fakt, ale teď je otázka, jak to chodí jinde. Až těch pacientů bude víc, tak třeba budu chytřejší.
Můžete zhodnotit působení hydroxichlorochinu, který také pacientům podáváte? Testujete i jiné experimentální léky?
Ta kuchyně má více možností, co jsme schopní tady namíchat. Z toho, co máme v rukou, můžeme trošku blokovat vstup viru do buněk. Zdá se, že by to mohlo fungovat, uvidíme, i když tvrdá data pro to nemáme. Můžeme u pacientů monitorovat jejich imunitní systém, abychom včas zakročili, kdyby imunitní odpověď odcestovala někam, kam nechceme. Máme tady experimentální lék, léčíme potom doprovodné poruchy orgánů, ke kterým dochází. Někdy dostanete pacienta, jehož dominantní problém je poněkud jinde a koronavirus to pouze doprovází. Není to vždycky tak, že kauzální je vyřešit koronavirus v rámci kritického stavu. A o tyto lidi mám upřímně největší strach, protože ti potom pod fascinací koronavirem mohou umřít na úplně jiné choroby, které v nich jsou a dekompenzují se, a koronavirus je tam potom jenom doprovodný nález.
Počítáte s tím, že ve VFN začnete používat plazmu s protilátkami od uzdravených pacientů?
Samozřejmě. Když budu moci a bude to mít nějaký protokol, na kterém se nejspíš budeme podílet, tak udělám pro naše pacienty cokoliv, to je moje povinnost.
To budete oslovovat pacienty, kteří prošli VFN?
Musí vzniknout registr lidí, kteří měli pozitivní protilátky a negativní test na koronavirus. My sami takové pacienty produkujeme, mimo jiné jsme teď propouštěli z intenzivní péče do nižšího stupně péče dva lidi, kteří se zlepšili, a už mají dokonce koronavirovou negativitu při pozitivních protilátkách. Tak jako si tím asi musíme projít všichni, tak si vytvoříme protilátky a potom ti silnější z nás, kteří je dokážou vyrobit, je poskytnou těm slabším z nás, kteří by na to jinak umřeli. Až se populace promoří, tak protilátek bude hodně a budeme vítězit, třeba už bude i vakcína. Myslím, že ten tlak je tak obrovský, že možná už koncem léta nebo na podzim už budeme tam, kde bychom chtěli být.
