„Umírá se i tam, kde se to téměř nedělo. Tolik smrti zdravotníci neunesou“

Pandemie koronaviru dostala zdravotníky v nemocnicích do situací, na které řada z nich nebyla vůbec připravená. Pacienti jim najednou umírají i na odděleních standardní péče, kde to dřív bývalou spíš raritou. Pomoc a podpora pro lékaře a sestry v nemocnicích je přitom malá. Paliativní týmy, které ji nabídnout dokážou, jsou podle dat Ministerstva zdravotnictví jen v pětině českých nemocnic.

Podle Ondřeje Kopeckého, který je primářem na Klinice paliativní medicíny v pražské Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, to může mít v budoucnu vážné dopady.

„Dopady současné dlouhé kritické situace budeme vnímat ještě po řadu měsíců, možná i let. Klíčový může být právě rozměr a otázka, jak se vlastně zdravotníci dlouhodobě vyrovnají se situací, do které se často zcela nepřipraveni dostali,“ říká Ondřej Kopecký v rozhovoru, který vznikl při natáčení publicistického pořadu Terén. Popisuje v něm třeba i o to, jakou podporu mohou dát paliativní týmy pacientům a jejich blízkým.

Celý pořad si můžete pustit ve videu ZDE:

Jak se změnila za poslední rok situace u vás v nemocnici z hlediska paliativní péče?

Pandemie přinesla nový rozměr toho, jak se závěr života a umírání v nemocnicích odehrává. Pro pacienty a jejich rodiny v současné době je to velmi bolestná zkušenost. I dříve jsme v medicíně zažívali situace, kdy pacienti umírali nečekaně rychle, vlastně překvapivě. V posledních týdnech a měsících ovšem zažíváme umírání pacientů, kteří dosud žili zcela aktivní život. I takoví pacienti najednou nečekaně a rychle umírají, někteří z nich i v mladém věku. Tato skutečnost mnoha neočekávaných a nepřipravených úmrtí, navíc v situaci přerušených rodinných vazeb, to je ta hlavní změna. Řada rodin je takovou situací logicky velmi zasažena a zaskočena. Závěr života se navíc odehrává ve velmi nešťastném kontextu – rodiny jsou oddělené a je jim často znemožněno společné prožívání závěru života.

Druhou změnou je nová situace zdravotníků pečujících o takové umírající. Umírání se odehrává na odděleních a na pracovištích. Řada zdravotníků není na takovou situaci připravena, nemají potřebné zkušenosti, někdy dostatečné odborné znalosti. Velmi jim také může chybět profesní podpora a vedení, jak s nastalou situací zacházet. Myslím tím jak rozměr péče o umírající a jejich rodiny, tak péče o ně samotné. Prožívají totiž mimořádně náročnou situaci, se kterou se musí nějak vyrovnat i ve svém vlastním světě.

A jakou podporu vlastně nemocnice mohou dát pacientům v závěru jejich života a taky jejich rodinám?

Nemocnice se snaží, samozřejmě podle svých možností, aby v závěru života přece jen nějaký reálný kontakt rodiny s umírajícím mohl proběhnout. Existuje za tímto účelem i výjimka ze zákazu návštěv ve zdravotnických zařízeních. V mnoha nemocnicích to ovšem znamená, že je návštěva rodiny u těžce nemocného umožněna až v situaci samotného závěru života. Navíc často s omezením podle režimu daného oddělení.

V naší nemocnici se snažíme v tomto vyjít těžce nemocným a jejich rodinám vstříc, a to ještě v době, ve které se mohou odehrát velmi důležité rozhovory. Takové rozhovory mohou pro rodiny i nemocné zahrnovat nejdůležitější životní poselství, ujištění o vzájemné lásce a vděčnosti, mohou pro období po úmrtí zásadně přispět k vyrovnání se se ztrátou blízkého.

Velkou výhodou je, když nemocnice mají podpůrné nebo paliativní týmy, které právě doprovázení v závěru života mají jako jednu ze svých hlavních činností. Další z možností, které pacientům s pokročilými nemocemi v současné době nabízíme, je asistence s kontaktem na dálku pomocí mobilních zařízení, tabletů, třeba i s obrazovým přenosem. To jsou alespoň malé nástroje pomoci, které můžeme nabídnout pacientům ve chvíli kritické samoty a ve chvíli, kdy jsou přerušeny jejich nejužší rodinné vztahy.

Paliativní týmy, jako je ten u vás ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, ale nejsou všude. Jak moc je to vlastně rozšířené?

Paliativní týmy v nemocnicích jsou v nemocnicích nová služba. Objevují se v českých nemocnicích teprve v posledních letech. Jsou to týmy, které se věnují pacientům s nějakou závažnou, často již velmi pokročilou nemocí. Jejich péče vychází z vědomí, že těžká nemoc a kritický stav přináší řadu otázek medicínské povahy, ale přináší nemocným i jejich rodinám řadu otázek dalších – jak s těžkou nemocí dokážou žít, co i s přítomnou nemocí zvládnou, jak si s novou situací poradí jejich rodina, jak mohou zacházet se svou úzkostí a obavou? A řadu dalších otázek.

Paliativní týmy společně s pacienty hledají odpovědi a pomoc právě v těchto otázkách. Právě s tímto účelem jsou do nemocnic zaváděny. Aktuálně probíhá pilotní projekt Ministerstva zdravotnictví, který ověřuje na sedmi týmech ve velkých českých nemocnicích, jak taková služba funguje. Kromě těchto tzv. pilotních týmů, pracuje v českých nemocnicích dalších zhruba 20 až 25 nemocničních paliativních týmů. Současně to ovšem znamená, že ve většině českých nemocnic taková specializovaná podpora stále ještě k dispozici není.

Jakou podporu přesně dokáže pacientům a rodinám takový paliativní tým tedy dát?

Paliativní týmy jsou obvykle složené z řady profesí – lékař, sestra, psycholog, kaplan i další podpůrné profese jako sociální pracovník, fyzioterapeut, farmaceut. Jejich společným cílem je, aby nemocný i jejich rodiny žily i v přítomnosti závažné nemoci co nejlepší život. Pro každého pacienta nebo jeho blízké – někdy životní partnery, někdy děti, někdy i rodiče – poskytnout něco, co on potřebuje na míru. Jedná se o pomoc při porozumění situaci a hledání dobrého smysluplného cíle medicínských intervencí, takového cíle, který ovšem zapadá do důležitých životních hodnot a konkrétních představ pacienta. Jedná se o expertní podporu v situaci složitých emocí, spirituální podpory, stabilizace sociálního zázemí, umožnění prožívání závěru života v prostředí, ve kterém jej chce pacient prožít.

Paliativní týmy se starají i o rodiny a blízké nemocných tak, aby dokázali své nemocné doprovázet, současně aby tato péče nepřinášela nové dramatické problémy do jejich životů. Paliativní týmy tu nejsou od toho, aby pacienty konejšily slovy, že nemoc vlastně není tak zlá nebo že o budoucím vývoji nemůže nikdo nic jasného říct. Takový přístup by byl pro většinu pacientů nedůstojný až nelidský. Paliativní týmy naopak lidem přinášejí podporu pro pacienty i jejich rodiny, aby dokázali najít svou vlastní cestu s nemocí, aby dokázali pojmenovat, co je pro ně v tak složité chvíli důležité a také jaká konkrétní pomoc bude právě pro ně efektivní.

Někdy to může být úleva od nějakých těžkých projevů nemoci – bolesti, dušení, problémů s příjmem výživy. Často je mnohem větší problém pocit osamocenosti nebo úzkostí, obava z těžkého průběhu závěru života. Obavy a specifické potřeby mohou být jak na straně těch pacientů, tak na straně jejich blízkých.

V situaci současné pandemie teď často vidíme, že řada potřeb se objevuje i na straně pečujících zdravotníků. I oni mají obavy a úzkosti. Pacienti, o které pečují, v současné době umírají častěji, než tomu bylo dříve. Pro zdravotníky je složité se s tím vyrovnávat i v jejich vlastním světě. A tak nabídka paliativních týmů směřuje nejen k nemocným a k jejich blízkým, ale právě i ke zdravotníkům.

Ale co ty nemocnice, kde paliativní týmy nejsou a zdravotníci by tam přesto nějakou podporu potřebovali. Existuje nějaká pomoc?

To je složitá otázka. Já sám nepracuji v jiné nemocnici, takže moje představa o jiných zařízeních je jenom zprostředkovaná. Ale dovedu si představit, že na řadě pracovišť je to velké téma. Zdravotníci nemají dosud ve svém vzdělání nastavený nějaký pevný systém, který by je naučil vyrovnávat se se zátěžovou situací. Nemají nastavené vzdělání, jak zacházet s etickými dilematy, jak přemýšlet v technologickém světě medicíny o tom, co je pro pacienta lidsky dobré, i o tom, co je dobré pro zdravotníky samotné. Myslím nikoliv v medicínském rozměru, ale opravdu v rozměru etickém a někdy až hodnotovém, spirituálním rozměru. Taková odborná připravenost na kritické situace tak zdravotníkům vlastně chybí.

Teď v době pandemie vznikla řada aktivit, které se snaží pomoci zdravotníkům alespoň v režimu snadno dostupných materiálů v elektronickém prostředí. Například tím, že jsou na internetu k dispozici materiály o technikách a možnostech sebepéče, o významu a možnostech efektivního odpočinku a podobně. Jistě se ale shodneme na tom, že snažit se tak složitou věc řešit v průběhu toho kritického období není úplně efektivní. Vnímám tak současné možnosti jako určitou první pomoc pro ty nejtěžší situace. V některých nemocnicích se daří také pravidelné odborné doprovázení velmi zatížených sester a lékařů psychology nebo kaplany, taková dlouhodobá asistence je k dispozici bohužel ve velmi omezené podobě.

To ale není moc dobrá zpráva. Co to může způsobit?

Dopady současné dlouhé kritické situace budeme vnímat ještě po řadu měsíců, možná i let. Klíčový může být právě rozměr a otázka, jak se vlastně zdravotníci dlouhodobě vyrovnají se situací, do které se často zcela nepřipraveni dostali. Myslím tady zejména na pracoviště, která dříve poskytovala jinou péči než dnes, pracoviště, kde bylo prožívání závěru života jen raritou. Na jednotkách intenzivní péče bývá obvykle personál v kontaktu i s umírajícími a jejich potřebami. Na pracovištích, která navíc mají vnímavost k lidskému rozměru života s těžkou nemocí a dokázali si vytvořit profesionální dovednosti pro takovou péči, se v dnešní situaci může tato expertíza dobře využít.

Ovšem to, co pandemie přinesla teď nově, je situace, kdy pacienti ve velkém počtu umírají i v prostředí standardní péče, na odděleních, která se dříve starala o úplně jiný typ pacientů. Umírají personálu, který nebyl zvyklý s takovými situacemi zacházet. Umírají na odděleních, která třeba ani nemohou poskytnout všechnu léčbu, kterou bychom považovali za přiměřenou. Takové situaci přinášejí profesionální frustraci, zklamání, pocit bezmoci i zkušenost dramatických etických dilemat, pro která často zdravotníci nedokážou nacházet řešení. Existuje velké riziko, že se právě s touto enormní etickou zátěží budou dlouhodobě obtížně vyrovnávat.

Když hovoříte o těch dopadech, které mohou trvat i několik let, tak jaké mohou být? Můžeme čekat například odliv zdravotníků z nemocnic?

Já bych teď nechtěl spekulovat, ovšem popisujete samozřejmě jednu z těch obav. V naší nemocnici se snažíme nabízet právě i těmto velmi zatíženým zdravotníkům specifickou podporu. Podobně se snažíme o odbornou podporu jak pro medicínské postupy, tak pro psychologickou stabilizaci pro zdravotníky i v nově vydaných dokumentech České společnosti paliativní medicíny.

Svým způsobem vnímám, že tato doba ukazuje velmi hmatatelně něco, co jsme dlouho nechávali ležet stranou. A to je péče o pacienty s pokročilou závažnou nemocí, u kterých vidíme, že medicína nenabízí řešení ve smyslu vyléčení a ve smyslu návratu do plného zdraví a výkonnosti, u kterých leckdy očekáváme omezenou dobu života. Pro takové pacienty jsme často měli jen velmi chabou nabídku a spíše slova útěchy. Dnešní složitá doba tak může být impulsem k přemýšlení o tom, co dobrého pro takové nemocné můžeme udělat. Ano, opravdu i pro člověka s těžkou nemocí a s kritickým stavem, pro kterého mají pojmy lidské důstojnosti, respektu i smyslu života velmi hmatatelnou podobu. Expertízu pro pojmenování takových potřeb i hledání možností k jejich naplnění nabízejí právě i paliativní týmy.

Současná situace možná bude i impulsem pro velmi širokou proměnu vnímání závěru života v naší lidské společnosti. Žili jsme asi dlouhou dobu s představou, že závěr života je něco, co se odkládá až na nějaký pozdější čas, až za dlouho. A také věci, které k závěru života patří, že budeme řešit, až když to bude potřeba. Ale ona ta situace „až když to bude potřeba“ se pak třeba nestihne. A to teď zažíváme velmi hmatatelně. Možná tak může být naše složitá doba impulsem i k tomu, že si člověk sám pro sebe lépe uvědomí, co je v jeho životě důležité. Na čem v jeho vlastním životě záleží, o co chce usilovat a o co stojí. A to i v závěru života, i když mluvíme o posledních měsících, někdy týdnech, někdy dokonce hodinách života. Může být také impulsem k tomu, že o takových důležitých věcech dokážeme mluvit se svými blízkými a přiblížit jim tak vlastní niterný svět.

Takže to může být paradoxně i nějaká příležitost pro změny k lepšímu?

Příležitost pro změnu zní tak nějak moc… nadšeně. Jaksi velkolepě. Asi se shodneme na tom, že je to taková odvěká lidská zkušenost, že těžkou situací a těžkými zkušenostmi můžeme nacházet nějaký nový, dobrý rozměr v našem životě. Myslím, že dnes žijeme v takové situaci, kdy si můžeme uvědomit, že i těžké chvíle k životu patří, a že i v těžkých chvílích si můžeme být navzájem k dispozici, ku pomoci. A jestli nám přijde, že takové pomoci a takové otevřenosti nebo podpory máme málo, můžeme pracovat na tom, abychom jí do budoucna měli víc.