Účinný koktejl proti covidu mohou dostat i lidé, kteří nejsou pozitivní

Když se člověk s rozvinutým těžším průběhem nemoci covid-19 dostane do nemocnice, lékaři mají jen omezenou možnost, jak mu pomoci. Podávání některých steroidů snižuje počet úmrtí, ale nezabírají všem pacientům. Známý remdesivir spíše jen zkracuje pobyt v nemocnici, než že by zachraňoval před smrtí.

Mnohem lepší vyhlídky mají pacienti, u kterých se nákaza objeví brzy, v prvních několika málo dnech. I v Česku jsou totiž od jara k dispozici protilátkové „koktejly“, které mohou infekci v raných fázích zbrzdit a velmi často úplně zastavit – tedy než způsobí velké škody.

Během jarní vlny bylo jejich využití v Česku omezené. I proto, že byly podle původních doporučení určeny pouze pro poměrně úzkou skupinu pacientů s velmi vážnými zdravotními obtížemi. Postupně se kritéria rozvolňovala na mladší ročníky a širší sadu potíží.

A na letošní podzim pak odborná skupina při Ministerstvu zdravotnictví doporučila pravidla ještě volnější (zde v PDF).

První velkou změnou je, že přípravek se doporučuje nasadit už po pozitivním antigenním testu. „To se týká pozitivních lidí se symptomy, u kterých jsou kvalitní antigenní testy obecně velmi přesné,“ podotýká k tomu jeden z autorů doporučení Pavel Dlouhý, primář infekčního oddělení v nemocnici v Ústí nad Labem.

Může je předepsat i praktický lékař, byť ten je nemůže podávat. To vyžaduje infuzi, která by měla probíhat na specializovaných místech, kam může pacienta převést sanitka nebo ho tam dopraví rodina.

Do této skupiny spadá celá řada lidí s nejrůznějšími potížemi od cukrovky po pacienty s onkologickými onemocněním, u kterých právě probíhá léčba. Plošně se také doporučuje u všech starších 65 let či velmi obézních bez ohledu na věk (BMI více než 35).

Ve všech případech je však zapotřebí, aby nemoc byla ještě v první fázi, kdy se virus v těle opravdu replikuje ve velkém. Pro pacienty, kteří už vyžadují podpůrnou léčbu kyslíkem, se už nedoporučuje.

Právě proto je podle odborníků důležité, aby stačil jen antigenní test. Čekat na výsledek PCR může znamenat zdržení, během kterého nemoc pokročí do fáze, ve které už podání protilátek nepomůže.

Úplně novou možností je od nynějška podávání těchto protilátek lidem, u kterých je nákaza velmi pravděpodobná. Nemůže to být každý, dotyčný musí být znovu ze skupiny, kterou covid velmi ohrožuje. Primárně jsou to tedy neočkovaní lidé, starší ročníky, obézní, lidé s některými zdravotními potížemi atd.

Zároveň také museli být tito pacienti v kontaktu s někým, kdo je prokazatelně nakažený. Museli s ním strávit delší dobu v těsnějším kontaktu. Doporučení uvádí například alespoň 15 minut ve vzdálenosti méně než dva metry, ale také například objetí. A v případě nemocnic a domovů seniorů stačí pobyt na stejném pokoji s nakaženým.

Všechny tyto změny jsou dobře podepřeny výsledky klinických studií, nejde o žádný experiment.

V žádné z nich se neukázalo, že by protilátky nějak prospívaly pacientům, u kterých se nemoc už nějak rozběhla. Jedna studie na pacientech v nemocnicích byla zastavena kvůli nedostatku pozitivních výsledků. Z další byli ze stejného důvodu vyřazeni pacienti ve vážném stavu (na doporučení komise, která na průběh dohlíží).

Slibněji se ovšem jevilo vždy nasazení buď preventivní, nebo v rané fázi nemoci. Při včasném podání podle některých výsledků zabránila látka až 70 procentům úmrtí.

Ale princip opravdu včasného podání asi nejlépe ilustruje klinická zkouška označovaná jako BLAZE společnosti Eli Lilly. Ta v USA založila jakousi „jednotku rychlého nasazení“ monoklonálních protilátek.

Společnost koupila vysloužilý obytný přívěs, který vybavila pro přípravu a podávání infuzí. S ním vyjížděla do domovů seniorů, kde se objevily případy infekce novým koronavirem. Protilátky pak dostávali jak pacienti již pozitivně testovaní, tak ti, kteří byli pouze v nebezpečí, že se nakazí.

Celkem bylo ve studii zhruba tisíc účastníků. Z jejich zdravotních údajů pak vyplývá, že ve skupině lidí s protilátkami onemocnělo výrazně méně pozitivně testovaných, a to zhruba o polovinu. A zatímco v placebo skupině – mezi těmi, kdo protilátky nedostali – zemřelo pět lidí, ve skupině na protilátkách nikdo.

Slabinou zkoušky je, že byla provedena s pomocí protilátky bamlanivimab, která se v Česku letos používat nebude. Proti variantě delta totiž není účinná. O tom více dále v článku. Dnes se místo toho používají koktejly dvou protilátek, které ovšem fungují v této roli velmi dobře.

Prokázala to zkouška podávání lidem, kterým hrozila nákaza od nějakého člena domácnosti, který měl pozitivní test. Podávání koktejlu dvou protilátek (REGEN-CoV) snížilo pravděpodobnost symptomatické nákazy zhruba o 80 procent (asymptomatické o zhruba 66 procent). Lidé, kteří se přece jen nakazili, se viru zbavili výrazně rychleji – v průměru byli negativní už zhruba po desíti dnech. Ti, kdo byli v tzv. „kontrolní“ skupině, se covidu zbavili zhruba po třech týdnech.

Přípravky, o kterých mluvíme, obsahují tzv. monoklonální protilátky. Jde o stejné protilátky, které by si vyrábělo proti viru tělo – pokud by se s ním tedy setkalo někdy v minulosti. Proto se tento typ léčby nazývá také „pasivní imunizace“, protože tělo pasivně získá stejnou obrannou schopnost, jakou by získalo vystavením se patogenu, tedy imunizací.

Rozdíl je v tom, že v tomto případě jde o protilátky vzniklé někde „v továrně“, velké nádrži plné buněk speciálně s tím účelem pěstovaných. Protilátky v přípravku jsou všechny stejné, protože je vyráběly úplně identické buňky: klony z jednoho jediného vzoru. Běžně se využívá jednoduše řečeno „nádorové“ verze savčích imunitních buněk. Nádorové buňky mají z hlediska výroby výrazně lepší vlastnosti: rychle se množí a vydrží dlouho.

Léčba se od imunity získané infekcí liší ještě v jednom důležitém ohledu – vzniklá imunita nevydrží. Tělo dostane zvenčí látku účinnou proti viru, kterou by si po očkování či přirozené infekci mělo vyrábět samo, ale v tomto případě se ji vyrábět nenaučí. Dostane zjednodušeně řečeno „finální výrobek“ bez návodu, jak ho vyrábět. Naopak vakcína je právě de facto jen návod, žádné účinné látky proti viru neobsahuje.

Monoklonální protilátky v ideálním případě zcela zabrání rozjezdu replikace viru v těle a ten se v něm tedy neuchytí. Pacient nákazu tedy z tohoto pohledu vůbec neprodělal. Protilátkami léčený pacient je před virem chráněn jen tak dlouho, dokud mu zvenčí dodané protilátky vydrží v těle.

Odborníci počítají s tím, že v případě u nás používaných „koktejlů“ ochrana vydrží zhruba čtyři týdny. Ale samozřejmě v principu záleží na typu použitých protilátek, protože různé typy se „rozpadají“ různě rychle, a na jejich dávce – vysoká dávka by vydržela déle.

Mimochodem pacient je po tu dobu „chráněn“ i proti očkování. Například Donald Trump nedostal v prosinci dávku vakcíny podle lékařů z Bílého domu právě proto, že mu v těle ještě zůstalo zvýšené množství protilátek v důsledku léčby jeho infekce koktejlem monoklonálních protilátek. Ale už v lednu hladina protilátek poklesla, tak se v tichosti nechal očkovat.

Přípravky s monoklonálními protilátkami také napodobují jen jednu část přirozené odpovědi.

Proti viru SARS-CoV-2 se podávají monoklonální protilátky obvykle zaměřené na jednu část „hrotu“ viru (jeho tzv. S bílkovinu, od anglického „spike“, tedy právě hrot). S pomocí této konkrétní části hrotu se virus připojuje na povrch buňky (konkrétně na receptory ACE2). Když se mu tam podaří uchytit, postupně pronikne do buňky.

Každá protilátka se soustředí jen a pouze na jednu malou část tohoto hrotu. Záleží na velikosti „cíle“, ale může to být třetina nebo jen desetina dané molekuly. Je to trochu podobné, jako byste měli poznat rostlinu pouze podle jejího listu. A ještě samozřejmě poslepu, protože protilátky se řídí pouze podle konfigurace, tedy jednoduše řečeno tvaru daného kousku povrchu viru.

Asi si tak dokážete představit, že na výběru místa, které protilátka rozeznává – tzv. epitopu – dosti záleží. Musí být takové, aby bylo charakteristické pro daný virus (tj. pro něj specifické). A ideálně by to zároveň mělo být místo, které se nemění. Tedy aby šlo ideálně o místo, které virus nutně potřebuje, bez kterého nemůže fungovat.

V případě SARS-CoV-2 je to část „hrotu“, bez kterého se virus nemůže dostat do buněk, a nemůže se tedy replikovat.

Jinak totiž protilátky mohou snadno ztratit účinnost. Viry jsou proměnlivé a více či méně často „přepisují“ svůj genetický kód, a s tím právě i tvar povrchu. Nemůžou ale měnit tvar zcela libovolně, protože tvar daného místa na povrchu určuje jeho funkci. Třeba „hrot“ viru musí přesně dosednout na povrch dané buňky, jinak se do něj prostě nedostane. Virus tak tvar může změnit tak, že ho protilátky nepoznají, ale tím se zároveň může snadno zahubit. Počet možných změn není tedy nekonečný.

I proto si úspěšné viry svá zranitelná místa často chrání jinak. Někdy jsou tedy místa, která by byla pro protilátky vhodným cílem, špatně dostupná. Nebo je virus schovává, dokud nepřišel čas zaútočit na buňky. Můžete si to představit tak, že je drží zavřené jako poupě. A rozvine se ve chvíli, kdy se chystá přichytit na napadené buňce.

Viry a producenti protilátek (organismy či farmaceutické firmy) spolu tedy vedou závody ve zbrojení. A je celkem jasné, že virům se čas od času povede najít ochranu proti zbraním, které protivníci používají.

V případě SARS-CoV-2 tak například přestala na variantu delta do značné míry fungovat protilátka bamlanivimab. Bude se používat v kombinaci s další protilátkou etesevimab, která si účinnost proti této variantě zachovala. Míří na jiné místo na povrchu viru, které se u delty nezměnilo.