Článek
„Hlavně je výborné, že je tu ten přípravek už dlouho, a nikoho tedy nezabije,“ řekl Donald Trump o léku proti malárii 19. března 2020 na setkání s novináři. O rok později víme, že neměl pravdu.
„Jsem velký fanoušek tohoto léku,“ dodal Trump 20. března 2020. Navzdory varování přítomného ředitele Anthonyho Fauciho, který upozornil, že nejde o „lék proti covidu“ a zprávy o jeho účinnosti jsou zatím pouze útržkovité.
Trump si ale tento lék známý pod názvem Hydroxychloroquine nebo Plaquenil a používaný od 50. let jako antimalarikum zamiloval a v následujících měsících jej doporučil více než třicetkrát. Na tiskových konferencích i na Twitteru. Nasazení tohoto prostředku do boje proti covidu přitom napáchalo víc škody než užitku.
21. března 2020 zveřejnil Donald Trump první z 26 tweetů, ve kterých oslavoval a doporučoval Hydroxychloroquine jako „šanci proti covidu“ nebo „game changer“.
Na tom není nic až tak zvláštního. Sociální sítě byly (a jsou) plné dohadů, nápadů a tipů na „zázračné metody léčby“.
Když ale Trump něco doporučuje, má to ohromný dopad na veřejnou diskusi. Jeho příznivci mu místy až nekriticky důvěřují a média věnují jeho slovům a kontroverzím velký prostor.
Donald Trump na tiskové konferenci věnované boji s pandemií (24. dubna 2020).
Výsledkem byla podle kanadské studie až o 200 % zvýšená poptávka po tomto antimalariku (podle jiné studie tento nárůst začal už dříve a nemusel souviset s Trumpovými doporučeními).
Trump každopádně pokračoval ve vychvalování Hydroxychloroquinu i poté, co i jeho vlastní úřad pro kontrolu léčiv (FDA) uvedl, že je proti covidu neúčinný a dost možná i nebezpečný.
Snad jen největší cynik by se domníval, že Trump vychvaloval lék s úmyslem uškodit lidem. Ze zpětného pohledu to z jeho strany spíše vypadá jako neochota ustoupit ze svého původního prohlášení. Prezident Trump byl navíc asi spokojen s odezvou publika. Jeho zmínky o Hydroxychloroquinu byly nesmírně populární, dosahovaly na Twitteru o 300 procent více zobrazení oproti Trumpovu dlouhodobému průměru.
Mohl to tedy brát jako potvrzení toho, že má pravdu. Že lidem říká, co potřebují slyšet. Ve skutečnosti jim opakoval jen to, co slyšet chtěli.
Hydroxychloroquine nepomáhal, ale škodil
Dnes už díky velkým srovnávacím studiím víme, že Hydroxychloroquine covidovým pacientům přežít nepomohl. Zatím největší taková studie vyšla 15. dubna 2021 ve vědeckém časopise Nature Communications a porovnala výsledky ze stovek publikovaných i nepublikovaných studií. Vědci následně vyřadili studie, jež nesplňovaly požadavky na objektivitu. Nejčastěji šlo o studie, kterým scházela randomizace, a hrozilo tedy, že lékaři nevědomky ovlivnili výsledky tím či oním směrem.
Z kvalitně provedených testů poté vědci udělali souhrnné srovnání, kterému se říká metastudie (studie studií). Celkem bylo do analýzy zahrnuto 4 316 pacientů, jimž byl podáván Hydroxychloroquine, a 5 696 pacientů v kontrolní skupině. Porovnání výsledků pak vedlo k již avizovanému závěru: antimalarikum Hydroxychloroquine nepomáhá pacientům přežít nemoc covid-19.
Naopak – ve skupině, která lék dostala, bylo více úmrtí než v kontrolní skupině.
Výsledky studie Axfors et al. 2021, Nature Communications.
Sečteno a podtrženo, nouzová léčba antimalarikem tedy byla pro pacienty škodlivá. Nejenže nepomohla zachránit více pacientů, ale zřejmě vedla k mírnému nárůstu počtu úmrtí: „Zjistili jsme, že léčba Hydroxychloroquinem je spojena s vyšší smrtností u pacientů s covidem-19,“ uzavírají autoři studie, která se zaměřila na pacienty s potvrzeným onemocněním a výsledek měřila kvůli srovnatelnosti právě dle počtu úmrtí. Kromě toho vědci posuzovali i chlorochin (CQ), který rovněž u pacientů neukázal žádné zlepšení oproti kontrolní skupině.
Proč si tedy na jaře 2020 tolik lidí (včetně některých doktorů) myslelo, že Hydroxychloroquine pomáhá? Jde o omyl, který je starý jako lidstvo samo. A teprve moderní medicína našla způsob, jak se s ním pomocí klinických testů vypořádat.
Jednotlivé příběhy nejsou důkazem účinnosti
Chyba, jíž se dopustil Donald Trump a mnoho dalších lidí, kteří bez ohledu na data tvrdohlavě propagovali neověřenou léčbu, není nijak nová nebo překvapivá.
Obecně se obvykle nazývá jako potvrzující zkreslení (confirmation bias) a jde o jednu z nejznámějších pastí, které na nás líčí náš vlastní mozek. Máme tendenci podvědomě hledat potvrzení toho, co si myslíme, a tím paradoxně získáváme ještě větší jistotu.
Časem tak můžeme dojít k pevnému přesvědčení, jež je v úplném rozporu s realitou, aniž jsme schopni si tento rozpor uvědomit.
V lékařství se tento princip projevoval vlastně po celou jeho historii až do 20. století. Každý lékař míval svoje oblíbené postupy, na které nedal dopustit. Měl je ověřené? Ano, ale jen na několika málo pacientech. Dva lékaři tak mohli dospět k úplně opačnému přesvědčení, stačilo, že se náhodou u svých pacientů setkali s jinou reakcí na danou léčbu.
Známé jsou i případy, kdy byli prakticky všichni přesvědčeni o účinnosti nějaké léčby. Často se uvádí příklad artroskopické operace, která měla „vyčistit“ kolenní kloub, a tím pacienta na několik měsíců zbavit revmatu. Pacienti hlásili, že operace funguje, doktoři ji tedy doporučovali.
Když však tým amerického doktora Bruce Moseleyho polovině pacientů provedl tento zákrok jen naoko (pacientovi pod narkózou pouze udělali malý řez a ten následně zašili), ukázalo se, že mezi oběma skupinami není rozdíl. Obě skupiny pacientů hlásily stejné zlepšení. To znamená, že operace neměla žádný efekt nad rámec tzv. placebo efektu, a je tedy třeba ji považovat za neúčinnou.
Jak skutečně ověřit účinnost léčby?
Při posuzování toho, zda je lék nebo terapie účinná, se nelze spoléhat na zkušenosti pacientů, a dokonce ani na zkušenosti doktorů. Moderní medicína už od 50. let ví, že je potřeba prospěšnost posuzovat na základě pečlivě připravených klinických testů. Právě statistická analýza zajistí, že se nenecháme zmást prvními dojmy a budeme se rozhodovat na základě reality.
Velký vzorek: Čím větší je počet lidí, na kterém se léčba testuje, tím lepší je vypovídající hodnota takového testu.
Srovnání s placebem nebo alternativou: Nestačí jen testovat, zda léčba funguje, je potřeba zjistit, zda funguje lépe než placebo nebo lépe než nyní dostupná léčba.
Náhodné přidělení: Rozdělení na testovací (dostane lék) a kontrolní skupinu (dostane placebo nebo nyní dostupnou léčbu) musí být provedeno zcela náhodně, aby lékař úmyslně nebo nevědomky nemohl výsledek studie ovlivnit třeba tím, že by do testovací skupiny vybíral zdravěji vypadající lidi.
Dvojité zaslepení: Dokonce i vědomí doktora, že pacientovi podává testovaný lék a nikoli placebo, by mohlo změnit chování lékaře vůči pacientovi. Mohl by se mu třeba více věnovat nebo mu dát jiné instrukce. Proto v robustně připravené klinické zkoušce neví ani lékař, ani pacient, kdo patří do kontrolní skupiny a kdo dostává testovaný lék. Teprve na konci se výsledky sečtou a vyhodnotí.
Zní to komplikovaně a v praxi to skutečně komplikované a drahé je. V zásadě je však princip klinických zkoušek opravdu jednoduchý – pokud chceme zjistit, zda lék funguje, musíme to zjistit v praxi. A protože víme, že lidé včetně doktorů mají tendenci dělat unáhlené závěry a pacienti jsou snadno ovlivnitelní, je systém vědeckého ověřování navržen tak, aby tyto neduhy kompenzoval.
Medicíně pomůže věda, nikoli politika
Vědecká metoda je v podstatě navržena tak, aby odstínila rozhodnutí od emocí. Jakmile se „zamilujete“ do nějakého léku a obhajujete jej na základě emocí, opouštíte oblast vědy. Následkem jsou v lepším případě zmatení posluchači, v horším případě zbytečně mrtví pacienti.
„Nová léčba musí být pečlivě posuzována, a to jak laboratorně, tak v dobře navržených dvojitě zaslepených testech,“ zdůrazňuje význam klinických testů Srdan Matić, šéf české pobočky Světové zdravotnické organizace (WHO). „V případě, že jsou nějaké léky zvažovány pro jiné použití, než pro které byly schváleny, se to musí dělat pouze v rámci eticky navržených klinických studií.“ Kromě Hydroxychloroquinu uvedl jako příklad také remdesivir, u kterého velké testy WHO ukázaly, že nezvyšuje šanci covidového pacienta na přežití.
Podle Matiće existují i slibné přípravky, třeba monoklonální protilátky (MoAb, monoclonal antibodies), ale také u nich je potřeba, aby se napřed jejich účinnost prokázala v pořádných klinických zkouškách. „Během pandemie se mohou některé procesy zrychlit vzhledem ke stavu nouze. Ale i schválení pro nouzové použití je možné jen za podmínky, že benefity převažují nad rizikem.“
Problém je, že řeč politiky je často jiná než řeč vědy. Politik – a nemusí to být zrovna Donald Trump, který je známý svou snahou potěšit publikum a bagatelizovat nebezpečí covidu – při svých vyjádřeních myslí na to, jak jej bude publikum vnímat. Vědec naproti tomu postupuje podle ověřitelných dat. Jde o různé světy s různými pravidly.
„Hlavní lekce je, že se vyplatí věřit vědecké metodě,“ připomíná Matić. „Měli bychom se podle vědy rozhodovat kdykoli je to možné.“ Dokonce i během pandemie, kdy je tlak na rychlá rozhodnutí. „Je velký rozdíl mezi skutečným vědeckým výzkumem a dojmy jednotlivců.“
Přitom právě dojmy mohou veřejnou debatu ovlivnit více, než je zdrávo. Mysleme na to, až se objeví další „zaručený“ lék.
