Terapie z obýváku: Řešení v době, kdy úzkostí přibývá

Michaela chodí pravidelně od listopadu minulého roku na terapie a už tehdy jí terapeutka nabízela, že kdyby potřebovala něco probrat mimo ordinaci, může jí napsat e-mail. Když pak na jaře začala koronavirová krize, shodly se na video schůzkách přes Skype. „Seděla jsem vždy na stejném místě, bylo pro mne důležité, abych měla pocit, že mě nikdo neslyší a že jsem v ,bezpečí', v klidném prostředí, které znám. Terapie pak probíhala stejně jako naživo,“ říká. Tento provizorní režim během jarního nouzového stavu, kdy museli psychologové a terapeuti své služby omezit, nebo i přerušit, se ale netýkal jen jí.

Ve stejné situaci byl i Marek, který dochází na kontaktní terapii přes tři roky. „Po zavedení karanténních opatření to byla v podstatě jediná možnost, jak v terapiích pokračovat,“ vysvětluje. Sezení podle něj probíhalo podobně jako za normálních podmínek – v domluvený čas si s terapeutem zavolali přes Skype a pokračovali v probírání témat. „Co se týče témat, intimity a intenzity terapie, necítil jsem podstatný rozdíl. Za obrazovkou se ale také lze schovat či nedat některé emoce najevo,“ dodává.

Péče o duševní zdraví se v rámci omezení sociálních kontaktů ve velké míře přesunula do online prostoru a na terapii se začali hlásit i lidé, kteří tuto péči dříve nevyhledávali, ale kvůli problémům vzešlých z pandemie si potřebovali promluvit s odborníkem. Část lékařů začala své služby nabízet zdarma – například Česká asociace pro psychoterapii zřídila Psychoterapeutickou linku s dobrovolníky.

Přestože od jarních karanténních opatření zažila online terapie boom, nejde o žádnou novinku. Takzvaná telemedicína se už léta využívá nejen v péči o duševní zdraví, ale také v dalších lékařských oborech, nejčastěji ve formě konzultací. Počátky telemedicíny přitom sahají do 19. století, kdy byl během občanské války v USA využíván telegraf k informování o počtu zraněných a k objednávání zdravotnického materiálu.

Autoři učebnice o telemedicíně pro vysoké školy Karel Hána a Leoš Středa definují telemedicínu zjednodušeně jako medicínu provozovanou na dálku.

Telemedicína tedy není jen cesta, jak udržet lékařskou péči během krizí, jako je ta současná, může nabídnout i řešení systémových problémů ve zdravotnictví. Počet psychologů v českém zdravotnictví je hluboko pod hodnotou v rozvinutých zemích.

Na 100 000 obyvatel máme podle WHO 12 psychologů (k roku 2015), zatímco v USA mají 29 (k roku 2016), v Německu 49 (k roku 2015) a Nizozemí až 123 (k roku 2015). Jejich rozdělení je v České republice navíc podle dat Asociace klinických psychologů ČR nevyrovnané ve prospěch Prahy a dalších velkých měst. Poddimenzovanost odborníků se pak týká zejména péče o děti. Pedopsychiatrů je jen mezi 60 a 70.

Nevyhovuje ani regionální rozmístění pracovišť, nejhůře jsou na tom kraje Karlovarský, Liberecký, Pardubický a Zlínský. Přitom nejvíce hospitalizovaných dětských pacientů měl v roce 2017 v přepočtu na obyvatele právě Liberecký kraj. Většina duševních onemocnění zároveň vzniká ještě před 24. rokem života a například neléčená úzkost zvyšuje riziko deprese, ta zase užívání návykových látek, nebo dokonce sebevraždy.

Delší dobu – už od 20. století – telemedicínu využívají kvůli rozlehlosti území i v Austrálii, postupně se zavádí i v USA a v Evropě je služba rozšířená například v Norsku. Také v Česku už existují první pokusy, například společnost Terap.io, která se věnuje primárně dospělým pacientům.

„Projekt se zrodil z naší osobní potřeby, když jsme já a Honza (Jan Sasínek, druhý zakladatel, pozn. red.) procházeli před několika lety krachy našich manželství a v té době jsme vyhledali pomoc u psychoterapeuta,“ popisuje začátky projektu jeden z jeho zakladatelů Chádí El-Moussawi, který do té doby neměl s psychoterapií nic moc společného – po studiu VŠE se věnoval zejména financím.

„Zjistili jsme, že v cestě člověka za terapií je spousta překážek. Klienti někdy jezdí přes celou republiku za terapeutem do Prahy, ne proto, že by neměli pomoc dostupnou v místě bydliště, ale prostě proto, že nechtějí být viděni, že chodí na psychoterapii,“ říká El-Moussawi. Do rozvoje portálu se teď rozhodla investovat česká investiční skupina Miton.

„Online sezení začínají tak, že si klient po přihlášení na našem webu vybere jeden z dostupných termínů našich terapeutů a po přihlášení na sezení pak stačí v daný čas vstoupit do virtuální místnosti v aplikaci, kde se s terapeutem setkají, domluví si, jak spolu budou komunikovat, a pak zahájí samotné psychoterapeutické sezení. Nejčastěji klienti využívají komunikaci přes videohovor, následuje audiohovor a chat. Od klasického sezení se to liší tím, že spolu klient a terapeut nejsou v jedné místnosti. Terapeut musí dávat pozor, aby třeba neskákal klientovi do řeči, což si musí lépe hlídat, než kdy jsou naproti sobě,“ přibližuje El-Moussawi. Internetové prostředí s sebou ale přináší i další nástrahy.

„Přeci jen pacienti přichází o fyzický kontakt s terapeutem. Jsem zvyklá na terapii sedět naproti své terapeutce, vnímat její mimiku, řeč těla, pohyby obecně. To bylo na videu těžší a většinou jsem viděla jen obličej. Mně to nevadilo natolik, abych kvůli tomu byla méně otevřená, ale vnímala jsem to jako nevýhodu,“ popisuje Michaela své zkušenosti. Doplňuje pak ještě jeden důležitý faktor, kterým je vhodné prostředí: „Jednou jsem nemohla být u sebe doma, ale byla jsem u kamarádů a to mi nevyhovovalo. Slyšela jsem, jak si povídají ve vedlejší místnosti. V tu chvíli jsem byla méně otevřená, protože jsem nechtěla, aby mě slyšeli.“

Způsob péče o duševní zdraví je navíc velmi individuální a je důležité, aby si každý pacient i lékař vybral formu, která mu nejvíce vyhovuje. Třeba někteří pacienti nedokážou být otevření, dokud nesedí terapeutovi tváří v tvář. Barbora dochází na terapii již třetím rokem a nejvíce si cení právě osobního kontaktu s terapeutkou. Přestože jí po vypuknutí koronavirové krize nabídla terapii po telefonu, odmítla. „Terapie mi momentálně velmi chybí, ale podvědomě jsem cítila, že po telefonu bych nezvládla být tak upřímná, jak se během normálního sezení snažím,“ vysvětluje.

Terapeutka z Terap.io Martina Černá bydlí v malém městě, kde musela odmítat žádosti o sezení spoustě lidem, které denně potkává a zná je, tudíž by od nich neměla dostatečný odstup pro kvalitní terapii. Z toho důvodu naopak přesunula svou práci jen do online prostoru. „Výhodou je i možnost pracovat z domu, neztrácím čas cestováním do kanceláře a nemusím si pronajímat prostory,“ říká. „Klienti sedí doma ve svém bezpečném prostoru, nemusí nikam dojíždět (úspora financí a času, např. maminky se hlásí na večerní termíny, kdy uspí dítě), klienti jsou rádi, že je nevidí nikdo v čekárně u terapeuta. Někteří klienti se ukážou na kameru až po čase, kdy získali důvěru, někteří nikdy,“ přibližuje situaci svých pacientů.

Samozřejmě se mohou objevit také technické potíže, pokud je kvalita internetového připojení nízká. Ovšem pacienti ani terapeuti takové problémy nepovažují za velkou překážku. Mnohem více se řeší, jak proplatit online verzi služby, kterou za normálních okolnosti (při osobní návštěvě lékaře) hradí pojišťovna. „To byla složitá debata už před covidem. Pojišťovny tyhle služby odmítly proplácet a odborná veřejnost měla pochybnosti, zda to bude na dálku dostatečně kvalitní péče,“ vysvětluje zakladatelka neziskové organizace Nevypusť duši Marie Salomonová, která se mimo jiné podílela i na tvorbě Národního akčního plánu duševního zdraví 2020–2030.

Během jarního nouzového stavu pojišťovny tyto úkony proplácely. „Bylo umožněno v rámci mimořádných opatření v souvislosti se šířením onemocnění covid-19 poskytovat péči prostřednictvím vzdáleného kontaktu (např. videokonference, telekonference) a vykazovat ji zdravotní pojišťovně prostřednictvím cíleného vyšetření dle seznamu zdravotních výkonů. Jednalo se však o dočasné řešení,“ sdělila tisková mluvčí VZP Jana Sixtová.

„Pokud by to ale nebylo jen dočasné, výrazně by to usnadnilo péči v oblastech, kde chybí psychiatr,“ říká Salomonová. Podle tiskové mluvčí Ministerstva zdravotnictví Kláry Dolákové teď s pojišťovnami probíhá jednání o definici výkonů distanční péče. „Obecně je ale například dětských psychiatrů tak málo, že by na to stejně nemuseli mít čas. Teď nezvládají obsloužit ani klientelu, kterou mají normálně, natož ještě ty distančně,“ doplňuje Salomonová.

O výhodách a nevýhodách online terapií se diskutuje také mezi odborníky na mezinárodní úrovni. Psychoanalytická psychoterapeutka Halina Čermáková uvádí, že na jarním mítinku Evropské federace pro psychoanalytickou terapii v Berlíně došlo k rozkolu. Zatímco zhruba polovina přítomných terapeutů online sezení využívá, druhá se tomu brání a poukazuje například na jedno zásadní riziko: „Médium (přes které probíhá sezení, pozn. redaktorek) patří nebo může být ovlivněno třetí osobou. Pro psychoterapii je základním předpokladem velmi soukromé, intimní, a tím pádem bezpečné prostředí. Asi si dovedete představit, že když řešíte své osobní problémy, potřebujete vědět, že se to nikdo jiný nedozví.“

Dokonce i studie Americké akademie dětské a dorostové psychiatrie z roku 2017 upozorňuje, že někdy je lepší žádná psychiatrická péče než nedostatečná v online prostoru. „Vhodnost záleží na poměru potřeby péče a dostupnosti prostředků. Psychiatr by měl zvážit vhodnost místa včetně adekvátního prostoru, vizuálního a zvukového soukromí a trénovaný personál, který dítěti pomůže zúčastnit se bezpečně sezení o samotě nebo s rodičem v místnosti. Pokud vhodné místo není dostupné, mělo by se zvážit přesunutí pacienta do osobních setkání, přestože to může znamenat žádnou psychiatrickou péči,“ uvádí studie.

„Tahle služba rozhodně má limity, je určená spíš na jednodušší terapii,“ shrnuje Marie Salomonová. Ministerstvo zdravotnictví zase zmiňuje, že největší benefit telemedicína přináší ve státech s velkými dojezdovými vzdálenostmi. Nicméně i u nás ministerstvo předpokládá, že by telemedicína zvýšila dostupnost péče, formou aplikací by mohla pomáhat dodržovat režim, posilovat pacientův návyk pravidelně na terapii docházet a spolupracovat, či dokonce předcházet relapsům.

„Využití telemedicíny je však nutno zasadit do legislativního rámce, ošetřit bezpečnost pacientů i poskytovatelů péče a lékaře i ostatní profese proškolit v jejím poskytování. Na tomto aktuálně Ministerstvo zdravotnictví pracuje,“ sdělila tisková mluvčí ministerstva Klára Doláková.

Pacienti, kteří jsou v textu uvedeni, jsou dospělí a jejich totožnost známe. S ohledem na jejich přání ale neuvádíme příjmení.