Opičí neštovice nejsou blesk z čistého nebe. Vědci jejich rozšíření čekali

Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.

Málokdy nás, obyvatele rozvinutých západních zemí, zajímá, jaké nemoci kosí lidi v rovníkové Africe, pokud akutně nehrozí, že se infekce dostane mimo kontinent.

Když se však u sedmileté dívky z oblasti Basankusu v Zaire (dnes Demokratická republika Kongo) objevilo v roce 1970 horečnaté onemocnění s puchýři typickými pro pravé neštovice, lékaři i virologové zbystřili. Už dva roky se zde pravé neštovice nevyskytly. Co se děje?

V celém světě totiž právě probíhal program na eradikaci pravých neštovic. Nemoc byla konečně na ústupu a přetrvávala už jen v několika ohniscích v Indii, Bangladéši a Africe, a to většinou v regionech, kde se právě válčilo.

Spoluautorem koncepce světového vymýcení neštovic, kterou společně financovaly USA a Sovětský svaz a které se účastnily stovky lékařů z celého světa, byl český epidemiolog Karel Raška. Systém spočíval v přednostním očkování všech, kdo přišli do kontaktu s nemocným, který jevil typické příznaky. Pokud se člověk stihl naočkovat v inkubační době, neonemocněl. Tělo si vytvořilo protilátky dříve, než se stihl virus v těle namnožit.

I když ale onemocnění sedmileté dívky připomínalo pravé neštovice, zdálo se, že průběh u děvčátka je přece jen mírnější, i když nebylo očkované. Na pravé neštovice umíralo zhruba 30 procent nakažených, častěji děti než dospělí. Lékaři provedli sérologické testy a porovnali výsledky s těmi, které vznikly výzkumem jiného nedávno objeveného viru – opičích neštovic.

Toto onemocnění dostalo svůj název v roce 1958, protože bylo objeveno u laboratorních makaků v dánské Kodani. Jde o velice podobný virus ze stejné čeledi Orthopoxoviridae (tzv. poxviry). Na rozdíl od pravých neštovic ale dokáže kromě člověka infikovat celé spektrum různých savců: opice, lidoopy, hlodavce, veverky…

I když byl průběh opičí varianty ve srovnání s pravými neštovicemi mírnější, je z dochovaných fotografií patrné, že je choroba velmi nepříjemná a bolestivá. Celé dětské tělíčko je poseté puchýři, a to včetně úst, jazyka, genitálií i očích víček. Lymfatické uzliny jsou silně zduřelé. Děvčátko se vyléčilo, ve tváři ale byly i po roce a půl patrné mělké tmavé jizvy, které později zesvětlaly.

V následujících devíti letech, během nichž byly úspěšně vymýceny pravé neštovice, bylo zdokumentováno 70 případů infekce opičími neštovicemi. K infekcím došlu u lidí celkem v pěti zemích rovníkové Afriky: v Zairu, Libérii, Nigérii, Sieře Leone a Pobřeží Slonoviny.

Často se od jednoho člena rodiny nakazili ostatní. V oblastech, kde se povedlo proti pravým neštovicím proočkovat celou dospělou populaci a 90 procent dětí nad 15 let, se ale dále nešířily ani opičí neštovice. 74 procent všech případů opičích neštovic se tedy objevilo právě v Zairu.

Většinu případů (83 %) tvořily malé děti do 10 let, medián byl čtyři roky. Žádné z dětí ještě nebylo očkované proti pravým neštovicím. Dospělí lidé se nakazili pouze v případě, že už byli očkovaní proti pravým neštovicím před více než pěti lety a průběh nemoci byl u nich mírný. Smrtnost se pohybovala mezi 1 až 10 procenty podle kmene viru a dostupné péče. Západoafrický kmen měl smrtnost v řádu několika procent, středoafrický kmen (Zaire) dosahoval naproti tomu smrtnosti až 10 procent.

Některé děti také následkem onemocnění osleply na jedno oko nebo úplně. Dle dat WHO zaznamenalo Zaire (Demokratická republika Kongo) v letech 1981 až 1986 celkem 338 případů nákazy a z toho 33 úmrtí. V letech 1991 až 1999 se v zemi objevilo celkem 511 případů.

Západoafrický kmen se smrtností kolem jednoho procenta se naproti tomu přenášel dle záznamů pouze ze zvířete na člověka. Mezi lidmi se však nešířil.

„Bushmeat čili ilegálně odlovené maso z bushe, je v Africe v současné době palčivý problém,“ říká virolog Jiří Černý z Fakulty tropického zemědělství ČZU v Praze.

„I dříve byl lov divokých zvířat důležitým zdrojem proteinů pro místní komunity. Pokud lov slouží jen k obživě malých místních komunit, může fungovat udržitelně. Jenže nárůst populace a tlak na komerční lov znamená velký ekologický problém nejen pro tamní oblasti, ale zároveň i pro celý svět. Bushmeat je zdrojem velkého množství zoonóz, jako jsou právě i ty opičí neštovice. Lidé se dostávají do přímého kontaktu s tělními tekutinami zvířat, které mohou být rezervoárem mnoha nových chorob,“ dodává.

Rezervoárem pravých neštovic byl jenom člověk, a díky tomu se nám je také podařilo vymýtit. Rezervoár opičích neštovic ale stále s jistotou neznáme. Studie z terénu ukazují, že těmi opičími neštovicemi se může nakazit poměrně velké množství nejrůznějších druhů zvířat: opice, primáti, veverky, hlodavci.

Oblíbeným pokrmem vesničanů je například krysa gabijská neboli krysa obrovská. A byl to přesně tento druh, který stál za epidemií opičích neštovic v USA v roce 2003.

„Ony ty gambijky jsou moc šikovná zvířata a snadno se cvičí, takže mají široké využití. Proslavily se mimo jiné hledáním min. Jsou lehoučké, takže minu najdou, ale neodpálí ji. I tady na České zemědělské univerzitě máme jednu, kterou kynologové cvičí,“ říká virolog Jiří Černý.

„Lidé si je oblíbili i jako domácí mazlíčky. V dubnu roku 2003 takhle přišla z Ghany do USA zásilka krys, od kterých se pak ve zverimexu nakazili i psouni. A pak se infikovali lidé, kteří si psouna nebo krysu pořídili domů.“

V květnu 2003 se ve státě Wisconsin u malého dítěte objevilo horečnaté onemocnění s typickou vyrážkou. Ukázalo se, že dítě předtím na místní burze nedaleko Milwaukee pokousal psoun. Sérologické testy i vyšetření vzorků pod elektronovým mikroskopem (sekvenování genomu je záležitostí teprve posledních 15 let) potvrdily, že jde o západoafrický kmen opičích neštovic. Postupně se během června objevilo v USA celkem 47 případů onemocnění v šesti různých státech USA – v Illinois, Indianě, Kansasu, Missouri, Ohiu a Wisconsinu.

Všichni nemocní se nakazili od infikovaných psounů a měli poměrně mírný průběh. Nemoc začínala horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy a svalů a silným pocením. Někteří lidé měli i suchý kašel. V rozmezí jednoho až 10 dnů se pak začaly objevovat typické puchýře, které se plnily tekutinou, praskaly a vysychaly, až se na nich nakonec vytvořily strupy. U některých lidí vznikly i hlubší vředy. Vyrážka se nejprve objevila v obličeji, pak se rozšířila na trup a dále po celém těle.

Během dalších let se objevovaly opičí neštovice v oblasti rovníkové Afriky čím dál častěji, nejprve stovky a později i tisíce případů. V letech 2011–2014 už to bylo i 2000 případů ročně.

Hlášená data nebyla právě nejspolehlivější, ale trend, tedy výrazný nárůst počtu případů, byl přesto zřejmý. V letech 2017 až 2019 se objevilo ohnisko opičích neštovic na jihu a jihovýchodě Nigérie. Bylo zřejmé, že lidé buď přicházejí s opičími neštovicemi do kontaktu stále častěji, anebo už kolektivní imunita populace získaná plošným očkováním proti pravým neštovicím postupně slábne. Je také možné, že virus opičích neštovic získal lepší schopnost infikovat člověka.

„Pro ten virus opičích neštovic není úplně nutné, aby se na člověka adoptoval, pokud má dostatek svých rezervoárů, ve kterých si může spokojeně cirkulovat. Jak dlouho a jak často se tyhle nepravidelné přenosy na člověka děly, nevíme. Možná desítky i stovky let,“ vysvětluje virolog Černý.

„Dříve, dokud kolovaly pravé neštovice, jsme si také těch opičích nemuseli vůbec všimnout a viděli jsme je až ve chvíli, kdy jsme pravé neštovice vymýtili. A zároveň jsme pak přestali očkovat proti pravým neštovicím. Vakcína přitom poskytovala ochranu i proti opičím neštovicím, a to přibližně z 85 procent. Postupem času tak v populaci přibývalo lidí, kteří už očkovaní nebyli, a imunita těch, kteří očkování ještě zažili, slábla. Vezměte si, že poslední lidé byli očkováni před 45 nebo 50 roky. To je dlouhá doba.“ V roce 1980 byly pravé neštovice prohlášeny za oficiálně vymýcené, například v Evropě už se neočkovalo od roku 1976.

Mimo africké tropy se ale opičí neštovice dostaly jen výjimečně. V roce 2005 se v oblasti současného Súdánu vyskytlo 49 případů onemocnění. Virus se sem ale zřejmě dostal z Demokratické republiky Kongo (Zaire).

Rok 2022 je v tomto ohledu rekordní.V této chvíli je ve světě již asi 600 potvrzených případů opičích neštovic, z toho pět v Česku. Západní svět utrpěl menší šok. Proč právě teď, když jsme překonali dvouletou pandemii?

V zásadě však na šíření choroby nic překvapivého není. Výskyt onemocnění v rovníkové Africe roste už dlouho a bylo jen otázkou času, kdy se infekce dostane ve větší míře mimo kontinent. Během pandemie byla hygienická opatření tak přísná, že infekce, která se šíří blízkým kontaktem a u které je k přenosu potřeba vysoká infekční dávka, neměla šanci na větší šíření po světě. Nic infekčnějšího než varianta SARS-CoV-2 omikron zkrátka po světě nekolovalo. Po uvolnění opatření ale začali lidé opět cestovat do letovisek a šanci dostaly i jiné choroby.

„Máme dvě hlavní možné příčiny současného šíření. Buď opičí neštovice využily uvolněnou ekologickou niku po těch pravých, které jsme eradikovali, anebo virus získal nějaké nové výhodné mutace, které zvyšují jeho schopnost přenosu z člověka na člověka. Možná to bude obojí, ale to zatím s jistotou nemůžeme říci,“ říká virolog Jiří Černý.

„Orthopoxviry jsou veliké, genetickou informaci mají uloženou v DNA, takže přečíst celý kód zabere výrazně delší dobu než osekvenovat RNA viry jako SARS-CoV-2. Na druhou strany jsou DNA viry poměrně stabilní, mutují relativně pomalu, protože mají opravné mechanismy, které chyby v přepisu (náhodné mutace) odstraní. Zatím se z dostupných výsledků zdá, že se přece jen nějaké nové mutace u opičích neštovic vyskytly, ale nevíme ještě, co přesně způsobují a nakolik jsou viru užitečné. Stále platí, že i nákaze je potřeba blízký kontakt: Virus se přenáší tělesnými tekutinami a kapénkami, nikoli běžně vzduchem.“

Na masivní šíření viru to zatím nevypadá. Podle přednášky viroložky Moniky de Bolleové z Katedry imunologie a mikrobiologie na Georgetown University budou ohniska vznikat ve větších evropských i amerických městech po celém světě, protože svět je silně letecky propojený a inkubační doba onemocnění dlouhá.

„Nakažení lidé jsou ale infekční, až když onemocní, a tak je snadnější je izolovat a poslat do karantény jen ty, kdo s nimi byli v kontaktu od chvíle, kdy nastoupily příznaky. Nebudou potřeba lockdowny a plošná opatření.“

Zároveň americká CDC doporučuje zvážit očkování zdravotníků a zavést takzvané kruhové očkování, tedy systém očkování kontaktů nakaženého, který kdysi úspěšně zavedl profesor Raška pro eradikaci pravých neštovic.

„Z Afriky víme, že v největším nebezpečí jsou malé děti a lidé s oslabenou imunitou. A že významnou roli hraje včasná lékařská péče. Máme k dispozici také antivirotika, která zabírají jak proti pravým neštovicím, tak proti opičím. Zároveň víme, že vakcína funguje, i když je podána po rizikovém kontaktu, v inkubační době. Krizový scénář, kdy by přišla epidemie opičích neštovic rezistentních na současné vakcíny i léky, který modelovali Američané, tedy nehrozí,“ domnívá se virolog Černý.

V současné době existují dva typy vakcíny proti pravým neštovicím, které lze použít i proti těm opičím: Stará lyzofilizovaná živá vakcína ACAM200 (Imvamune), která se používala k eradikaci pravých neštovic, a nová vakcína JYNNEOS (Imvanex), která se v těle replikovat neumí a je oficiálně schválená i proti opičím neštovicím.

„Stará lyofilizovaná vakcína měla sice dost nežádoucích účinků, ale zase měla jednou ohromnou výhodu, dala se skladovat kdekoli a měla nebo má takřka neomezenou expiraci. Takže jste ji mohli vézt dva týdny na velbloudu a další týden na oslu, a vůbec to nevadilo,“ žertuje se virolog, který sám v tropech několikrát pracovně pobýval. „Do zemí třetího světa ideální.“

Dle viroložky Moniky de Bolleové máme šanci dostat opičí neštovice pod kontrolu, ale musíme jednat rychle a být důslední. Opravdový problém by totiž vznikl ve chvíli, kdy by se infekce rozšířila ve větší míře a kdyby se posléze virem infikovala volně žijící zvířata. Také ECDC varuje, že pokud by virus našel přírodní rezervoár i v Evropě, stal by se endemickým a pravidelně by nám koloval v populaci.

Ani virolog Jiří Černý by si endemické opičí neštovice nepřál. „Nebojím se, že by se divoká zvířata nakazila tak snadno, to by někdo musel jít třeba s boláky na rukou krmit nutrie. Ale riziko tu samozřejmě je. A další virus, který by nám koloval v populaci, rozhodně nechceme. I když smrtnost není u tohoto západoafrického kmene vysoká (1 až 3 %), pořád by to bylo v absolutních číslech hodně a ohrožené by byly malé děti. Je proto v zájmu nás všech epidemii zabránit. Domnívám se, že to zvládneme poměrně rychle, v řádu týdnů či měsíců.“