Když vás covid dostane do nemocnice: Ventilátor a ECMO jsou poslední naděje

O tom, zda zavolat záchranku, začíná člověk většinou uvažovat ve chvíli, kdy se jeho tělo zadýchává, přestože není vystaveno žádné fyzické námaze. Mezi záchvaty dušnosti už si neodpočine. Přestože člověk sedí nebo leží na břiše (na zádech už to nejde), má pocit, jako by lezl na vysokou horu.

Virus se v tuto chvíli v plicích rychle množí a imunitní systém s ním urputně bojuje. Bílé krvinky se nahrnou do plic, jež v lítém boji „střílejí do vlastních řad“. „Vzniká virový zápal plic, největší postrach covidové infekce,“ konstatuje MUDr. Martin Straka, primář sokolovské nemocnice.

Nemocný dýchá ze všech sil, ale kyslík mu zkrátka nestačí. Člověk je čím dál unavenější, má pocit, jako by složil vagon uhlí. V tu chvíli požádá někoho z rodiny, aby ho odvezl do nemocnice na pohotovost, nebo si zavolá záchranku.

Někdy se ale při covidu stává, že nemocný dušnost vůbec nepociťuje, ačkoli už jeho tělo bojuje s nedostatkem kyslíku. Má sice horečku a točí se mu hlava, ale jinak se cítí vcelku dobře, dokud nezačne ztrácet vědomí. Z toho důvodu se vyplatí mít doma pulzní oxymetr, který nasadíte na prst. Zjistíte tak, jestli je saturace krve kyslíkem v normě. U jinak zdravého člověka, který není těžký kuřák nebo netrpí nějakým chronickým plicním nemocněním, by saturace neměla klesat pod 95 %. Při hodnotách pod 90 % už je na čase vyrazit do nemocnice.

Pracovníci záchranné služby změří pacientovi životní funkce, většinou provedou i antigenní test a naloží ho do vozu. Podají mu léky do žíly a hlavně to zásadní – kyslík.

„Na urgentu se většinou rozhodne o přijetí, a to dle výsledku testu, vyšetření krve, rentgenu plic a hlavně saturace krve kyslíkem. Pak následuje přesun na covid oddělení či na JIP,“ vysvětluje primář Straka. Rentgenový snímek obvykle potvrdí oboustranný zápal plic.

Laboratorní vyšetření ukáže vysoké CRP (udává hodnotu C-reaktivního proteinu v krvi) a zvýšený počet bílých krvinek. V těle probíhá masivní zánět. Naměřené hodnoty saturace krve kyslíkem bývají někdy u covidu extrémně nízké, až je s podivem, že je pacient ještě naživu. „Něco takového jsme v dobách před covidem nikdy nezažili,“ říká sestra Barbora Tomšů, původní profesí sestra z dětské JIP, která strávila na covidovém oddělení pro dospělé půl roku. „A co víc, ten člověk si s vámi ještě povídá!“

Následně může být pacient umístěn na několik stanovišť, která odpovídají různým stadiím a různě vážnému průběhu.

Pacientovi je zle, má horečku, bolesti hlavy a svalů. Dostane paracetamol proti horečce, infúze s minerály na korekci dehydratace, kortikoidy proti zánětu, antitusika proti kašli, mukolytika na vykašlávání, nízkomolekulární heparin k prevenci krevních sraženin a kyslík o průtoku 2–10 litrů za minutu. Často je potřeba inzulín, protože infekce a podávané léky vedou k výkyvům hladiny cukru v krvi a rozvoji diabetu (cukrovky).

Pokud dotyčný splňuje indikační kritéria, můžete dostat monoklonální protilátky, antivirotikum Remdesivir či imunosupresiva Tocilizumab nebo Baricitinib. Každý z těchto léků stojí desítky tisíc korun.

„Pokud jste starší nebo závažně nemocní, je velká šance, že budete při současné přeplněnosti nemocnic klasifikováni do kategorie se zastropovanou péčí, kdy se ani při zhoršení stavu léčba neeskaluje a vy zůstáváte na standardním oddělení, kde je vám poskytnuta paliativní péče. V takovém případě dostanete sedativa, morfin na zmírnění dušnosti a bolestí, rodině bude umožněno vás navštívit, aby se mohli rozloučit,“ řekl nám lékař z moravské nemocnice, který si nepřeje být jmenován.

Lidem, kteří jsou očkovaní alespoň dvěma dávkami vakcíny, většinou péče na běžném covidovém oddělení stačí. Jakmile se vaše tělo zotaví natolik, že už kyslík navíc nepotřebuje, můžete být propuštěni do domácího léčení.

Zde je dýchání pro pacienta stále obtížnější. Má pocit, že se topí. V plicích se hromadí tekutina. Léky na bronchodilataci (roztažení průdušek) už moc nepomáhají, potřeba kyslíku se vyšplhá ze 4 litrů za minutu na 15 a pak i na 40. Dělá mu potíže posadit se nebo se otočit na lůžku, protože při sebemenší námaze saturace krve kyslíkem prudce klesne. Je čas na přesun na jednotku intenzivní péče.

Tam pacient dostává HFNO - vzduch s vysokou koncentrací O2 silným proudem do nosu. „Z toho neustálého fučení vás pálí nos i oči, dělají se otlaky nosní přepážky,“ vysvětluje Barbora Tomšů.

Hyperventilace (rychlé a mělké dýchání) pacienta tak vyčerpává, že potřebuje tlakovou kyslíkovou masku. Přístroj částečně dýchá za něj, ulevuje jeho vyčerpaným svalům a roztahuje poškozené plíce, aby byly schopny pojmout dostatečné množství kyslíku. Tento typ ventilace se označuje jako NIV – neinvazivní ventilace.

Ne každému pacientovi ale tlaková maska stačí. Když je tělo vyčerpané a saturace krve kyslíkem kriticky nízká, přichází chvíle, kdy je nutná intubace.

Než k ní dojde, zavolá pacient svým blízkým – je to možná naposledy, co uslyší jeho hlas. Pak už bude mít trubku v krku. Lékaři ho uvedou do umělého spánku, podají mu lék, který povolí kosterní svaly včetně dechových, zaintubují ho a připojí na ventilátor, který bude odteď dýchat za něj.

Léky dostává pacient výhradně do žíly – lékař zavede centrální žilní katetr do krční nebo podklíčkové žíly, další katetr pak do tepny na zápěstí nebo v třísle. Nosem zavede nasogastrickou sondu, skrze kterou pak dostáváte stravu přímo do žaludku. Moč odvádí cévka z močového měchýře, stolici rektální trubice. Anebo dostává člověk pleny. Obě řešení mají své výhody i nevýhody z hlediska hygieny. Tým sester vás musí pravidelně polohovat, abyste neměli proleženiny. „Polohovací lůžko pomůže, ale když jste v opravdu vážném stavu a potřebujeme vás otočit na břicho do takzvané pronační polohy, je to dřina,“ popisuje Barbora Tomšů. „Málokterá nemocnice má pronační lůžka. My otáčeli pacienty ručně, v šesti lidech.“

Pacientova šance na přežití je nyní 50:50. Dlouhý pobyt v nemocnici a utlumený imunitní systém nahrávají bakteriím a plísním. Tělo je nyní náchylné k infekci, a tak potřebuje několikery antibiotika a také antimykotika. Zároveň dostává pacient léky proti krevním sraženinám. Ty mohou vznikat jak vlivem Covidu (virus poškozuje cévy), tak kvůli nedostatku pohybu. Po čtyřech dnech provedou většinou lékaři tracheostomii – dlouhodobá přítomnost trubice v dýchacích cestách by způsobila otlaky.

Nyní člověk nedostává vzduch ústy, ale trubkou, která mu vede krkem. Kontinuálně dostává léky na tlumení („umělý spánek“), analgetika, často i léky na podporu srdeční činnosti a krevního oběhu, léky na podporu funkce ledvin…

Stává se, že pacientův stav se ani po mnoha dnech na ventilátoru nelepší a těžce zasažené plíce nezvládají okysličovat životně důležité orgány. V takovém případě je poslední šancí přístroj známý pod zkratkou ECMO, který zajistí mimotělní oběh. Nahradí dočasně plíce, aby se mohly vzpamatovat. Šance na přežití není vysoká. ECMO mají jen velké nemocnice a počet těchto přístrojů je omezený.

Pokud je tlak potřebný k rozevření plic tak vysoký, že vzduch uniká z plic do hrudníku, je nutné použít trubky k odvodu vzduchu. Mezitím vypovídají službu ledviny, které se stejně jako plíce ocitly pod palbou vlastního imunitního systému. Nezvládají už také zpracovávat metabolity všech léků, které pacient užívá. I když dostane diuretika (léky na odvodnění), tělo dál zadržuje tekutinu a nezadržitelně otéká. Potřebuje dialýzu. Přístroj nahradí na nějakou dobu ledviny, aby mohly zregenerovat.

Pokud pacientovi prudce klesne tlak, dostává vazopresory, léky, které stahují cévy. Srdce ale ani tak nemusí svou práci dál zvládat. Je možné, že selže a lékaři budou muset pacienta resuscitovat. Někdy opakovaně, protože činnost srdce a oběhového systému se obnoví jen na chvíli.

Během kterékoliv z popsaných fází může nastat zlepšení nebo i prudké zhoršení stavu. Čím více léků a přístrojů je potřeba k zajištění životních funkcí pacienta, tím nižší je pochopitelně jeho šance na přežití. A platí to i naopak: Lékaři musí někdy v současném stavu volit mezi pacienty podle toho, jaké jsou jejich šance na přežití, a tak se přednostně pokoušejí zachránit ty, kteří jsou mladší a zdravější. U těch je i větší šance, že tělo drsnou léčbu nakonec zvládne.

Přes veškerou snahu lékařů a sester je úmrtnost covidových pacientů, kteří potřebují invazivní péči (ventilátor a další přístroje), vysoká. Pokud personál ví, že je člověk ve vážném stavu, volá rodině, aby se s ním přišla rozloučit.

Nyní se ale vraťme k dobrému konci, kdy pacientovo tělo všechny nástrahy viru i vlastního imunitního systému přežije. Když plíce zvládnou trochu se zregenerovat, tělo se viru zbaví a zánět je úspěšně potlačen, nastává čas odpojit pacienta od ventilátoru.

Personál snižuje dávky léků, probouzí člověka z umělého spánku. Pacient nemůžete mluvit, protože má stále trubku v krku (tracheostomii), ale když se mu udělá lépe, možná se zvládne sám najíst a nebude potřebovat sondu.

„Odpojování probíhá postupně: První den na pár minut, druhý den třeba na hodinu… Je to proces náročný fyzicky i psychicky. Všechny svaly v těle máte ochablé, včetně těch dýchacích. Přichází na řadu několikatýdenní rehabilitace na oddělení následné péče. Čím vyšší je váš věk a horší celkový zdravotní stav, tím déle trvá, než se znovu dostanete do formy,“ vysvětluje Barbora Tomšů.