Článek
Čtete ukázku z newsletteru TechMIX, ve kterém Pavel Kasík a Matouš Lázňovský každou středu přinášejí hned několik komentářů a postřehů ze světa vědy a nových technologií. Pokud vás TechMIX zaujme, přihlaste se k jeho odběru!
Záminkou k návratu do nedávné minulosti bude práce z dílny známé neziskové nevládní organizace Cochrane, která se od 90. let věnuje publikaci nezávislých testů a analýz v medicínské oblasti. Chce být protiváhou především farmaceutických firem, které výsledky svých výzkumů zároveň také zpeněžují.
Jejich rozbor vybraných studií dospěl k závěru, že ani roušky, ani respirátory nemají žádný vliv na šíření nemoci. A to zase naznačuje, že všechno nošení respirátorů a šití roušek bylo k ničemu. Při bližším pohledu se ale ukáže, že celá věc je složitější a v této oblasti stále máme překvapivě málo relevantního výzkumu.
Jak může někdo pochybovat?
Začneme ale u základů: Roušky a respirátory samozřejmě mohou fyzicky zastavit průnik kapiček, ve kterých se přenáší viry, jako je už nepříliš nový SARS-CoV-2. To víme naprosto přesně. Nezabrání samozřejmě všem druhům přenosu, ale právě proti přenosu vzduchem, který je pro šíření covidu nejdůležitější, určitě mohou fungovat.
Lze to jednoduše fyzikálně změřit. Tady je jeden dobrý příklad z vědeckého časopisu, který se věnoval měření množství částic, které přes masku mohou projít. Podobné experimenty obvykle probíhají tak, že se pokusné osoby umístí do přísně kontrolovaného prostředí se zařízením, které přesně měří počet částic, které se uvolnily nebo vdechly při šeptání, kašlání, smíchu atd. při nošení různých masek.
V podobných podmínkách celá řada studií ukázala, že roušky i respirátory výrazně snižují množství kapiček, které do nás vchází a zase z nás vychází. Ve výše zmíněném případě se ukázalo, že „roušky a respirátory KN95 snižují počet emitovaných částic o 90 % a 74 %“.
Tento údaj je ale v podstatě orientační. Záleží na velikosti konkrétních částeček (kapénky vs. „aerosoly“, což je vlastně termín přejatý z anglosaského prostředí) a řadě dalších okolností, třeba typu masky i způsobu přenosu konkrétní nemoci (jak velkými částečkami se šíří) a samozřejmě i na tom, jak je maska nasazená.
Běžné roušky tedy obecně fungovaly proti větším kapičkám, respirátory pak – alespoň v laboratoři – mohou celkem spolehlivě zastavit i ty menší kapičky, kterými se právě SARS-CoV-2 přenáší zjevně dosti efektivně.
Problém je, že podobné studie odpovídají na poměrně úzkou otázku: Brání tyto fyzické bariéry šíření kapiček, nebo nikoliv? Nedokážou ale přesně odpovědět, jaký má nošení tohoto typu ochrany vliv na průběh nemoci – je skutečně průběh lehčí, když se nám do těla dostane díky respirátoru či roušce méně viru?
Zatím máme málo informací
V praxi je situace výrazně složitější. Může se zdát, že roušky či respirátory by měly fungovat proti přenosu virové infekce, když si je nasadíme na ulici. Samozřejmě se ale najdou lidé, kteří je z nějakého důvodu nenosí. Za druhé je prakticky nikdo nenosí vždy, kdy by měl – tedy ve všech situacích, kdy hrozí riziko nákazy. Za třetí jsme je pak samozřejmě nosit neuměli: Pravidelně jsme si na ně sahali, mívali je špatně nasazené. Nás veřejný „experiment“ s nošením ochrany dýchacích cest byl tedy veden podstatně méně rigorózně než pokusy laboratorní.
I tak se samozřejmě nabízí celkem zjevný předpoklad, že alespoň trochu a u někoho (třeba těch svědomitějších) by tato ochrana fungovat měla – a to by ve výsledku zase mohlo šíření epidemie zpomalit.
Přenos viru v populaci je exponenciální. I kdyby tedy roušky či respirátory snížily riziko přenosu u každého jednotlivce jen o malý zlomek, když je nosí všichni, tyto malé efekty by se měly skládat a vést k poklesu celkového počtu případů.
Někdy to vychází…
K dispozici byly i dílčí vědecké výsledky, které naznačovaly, že to tak skutečně bývá. V jedné studii odpovídalo nošení masky snížení reprodukčního čísla asi o pětinu.
Známá je i velká studie z Bangladéše, která zkoumala primárně účinnost šíření povědomí o ochraně dýchacích cest, a pak vliv používání těchto pomůcek na šíření infekce. Ve studii, která probíhala od listopadu 2020 do dubna 2021, bylo přibližně 178 tisíc lidí ve skupině, která „obdržela“ intervenci, a přibližně 164 tisíc v „placebo“ skupině.
Všichni v intervenční skupině obdrželi respirátory či roušky zdarma, dostali dostatek informací o důležitosti nošení masek a byli po dobu dvou měsíců všemožně (i osobně) upomínáni, aby ochranné pomůcky používali. Lidem v kontrolní skupině se nikdo nevěnoval.
Výzkumníci poté rozmístili po celé komunitě pozorovatele, kteří každý týden sledovali, kolik lidí řádně nosí masky a dodržuje bezpečné rozestupy v mešitách, na trzích a v dalších společenských situacích.
Pět a devět týdnů po začátku pokusů výzkumníci zjišťovali u účastníků příznaky podobné covidu. Poté, asi 10 až 12 týdnů po zahájení pokusů, odebrali účastníkům, kteří měli příznaky, vzorky krve a testovali je na přítomnost protilátek.
Intervence ztrojnásobily správné používání ochranných pomůcek. Konkrétně ze 13,3 % v kontrolní skupině na 42,3 % ve skupině „poučených“. Rozdíl v dodržování rozestupů nebyl tak veliký: Chovalo se tak 24,1 % lidí v kontrolní skupině ve srovnání s 29,2 % ve skupině intervenční.
V intervenční skupině mělo příznaky podobné covidu 7,62 % osob, zatímco v kontrolní skupině 8,62 %. Výzkumníci odebrali vzorky krve od téměř 11 000 účastníků a zjistili, že intervence snížila výskyt symptomatické infekce covidu o 9,3 %.
„Naše výsledky by neměly být chápány tak, že masky mohou zabránit pouze 10 % případů covidu-19, natož 10 % úmrtí na covid-19,“ napsali autoři v článku. To proto, že intervence vedla pouze k tomu, že masky začalo nosit o 29 lidí ze 100 více. „Pokud by pomůcky nosili všichni, čehož by se možná dalo dosáhnout alternativními strategiemi nebo přísnějším prosazováním povinnosti jejich nošení, může být několikanásobně větší než náš odhad 10 %,“ dodávají.
Objevují se i výsledky, které něco podobného naznačují. Zmíněná studie organizace Cochrane je přitom metaanalýzou, která má jednoduše řečeno výsledky podobných studií „složit“ a tak překonat omezení jednotlivých dílčích prací. Jak tedy mohla dospět k tak odlišnému výsledku?
Jak na to
Podobné metaanalýzy není úplně jednoduché provést. Nemyslím teď pouze metodicky – problémem je velmi často i nedostatek výchozího materiálu. Musí například existovat dostatečný počet studií, které kladou stejnou otázku, používají podobné metody a měří podobné věci. Pokud jsou ovšem tyto předpoklady splněny, metaanalýzy – obzvláště ty nezávislé, jaké dělá Cochrane – bývají ve vědecké oblasti obvykle vysoce respektované. V případě účinnosti fyzické ochrany úst ale situace v mnoha ohledech není ideální. Nemají kupříkladu příliš z čeho vycházet.
Metaanalýza se věnovala i jiným „intervencím“ (třeba pravidelnému mytí rukou, které pomáhá u malých dětí), v případě roušek a respirátorů vycházela z tuctu studií. Jednalo se sice pouze o randomizované dvojitě zaslepené studie, jejich kvalita ale v řadě případě nebyla až tak veliká. (Ona i zmíněná bangladéšská studie, kterou Cochrane zahrnul, má také své problémy.)
Studie navíc probíhaly v poměrně širokém spektru různých míst a v mnoha detailech se lišily. Prostředí zahrnují pečlivě hygienická nemocniční oddělení v zemích s vysokými příjmy i přeplněné městské čtvrti zemí třetího světa. Spektrum je tedy velmi široké. Někteří kritici tak doslova hovoří o míchání „jablek s hruškami“.
Velký problém, se kterým autoři těžko mohli něco dělat, je i skutečnost, že studie se netýkaly jen jednoho viru. Cochrane totiž v lednu vydal pouze aktualizaci zprávy, která sledovala dobu před vznikem SARS-CoV-2. Řada prací byla založena na sledování výskytu chřipky, která se sice covidu v mnoha ohledech podobá, ale o stejnou nemoc přece jen nejde.
Ale samozřejmě, autoři museli pracovat s tím, co bylo k dispozici – a dobrých studií o vlivu ochrany dýchacích cest na šíření SARS-CoV-2 je prostě málo. Na základě dostupných dat tak dospěli k závěru, že neexistuje jasný důkaz o účinnosti přímé ochrany dýchacích cest ve větším měřítku. (Což mimochodem rozhodně neznamená, že máme důkaz o jejich neúčinnosti.)
Autoři nijak nezpochybňují fyzikální studie zmíněné na začátku, ale ve velkém prostě z nějakého důvodu toto opatření nefunguje. Z jakého, na to metaanalýza odpovědět nemohla.
Z mého pohledu je největším překvapením skutečnost, že současná vědecká literatura je stále tak chudá. Covidová pandemie byla ideální příležitost tuto otázku zkoumat, ale my ji celkem trestuhodně nedokázali z řady – určitě pochopitelných – důvodů pořádně využít.
To, že musíme spoléhat do takové míry na studii z Bangladéše, když velká část Evropy (ale ne celá) nosila v určitou chvíli roušky či respirátory, mě nepřestává udivovat.
V plné verzi newsletteru TechMIX toho najdete ještě mnohem víc. Přihlaste se k odběru a budete ho dostávat každou středu přímo do své e-mailové schránky.
