Hubnutí v pilulce. Na světový trh přichází účinné léky proti obezitě

Často se říká, že svět se zmenšuje. Rozhodně ovšem zároveň tloustne. Od roku 1975 se například počet obézních lidí ztrojnásobil.

Česko se v těchto nelichotivých statistikách pravidelně drží na prvních špičkách evropského žebříčku. Ve skupině s Body Mass Index (BMI) vyšším než 25 je hned 70 procent českých mužů, což jim vynáší třetí pozici v celoevropském srovnání po Chorvatsku a Maltě. Českých žen s nadváhou až obezitou je polovina a ve srovnání 30 evropských zemí jsou jedenácté.

V této situaci přichází hned několik farmaceutických firem s prostředky, které se pro ně nepochybně stanou „zlatým dolem“: léky, které ve studiích prokazatelně snižují hmotnost obézních zhruba o pětinu. Tedy například za 100 kilogramů na 80.

„Navíc jde o léky, které kromě toho, že jsou účinné proti obezitě, léčí také cukrovku 2. typu a mohou snižovat i riziko zdravotních komplikací, které jsou s ní spojené,“ říká Martin Haluzík přednosta Centra diabetologie IKEM.

Odborníci ale zároveň upozorňují, že léky nejsou všespásným řešením a stále o jejich praktických účincích nevíme dost. Zároveň jsou ovšem jejich potenciálem nadšeni. Při prezentaci výsledků nově uzavřené klinické studie účinku jednoho z těchto nových přípravků se loni v listopadu na odborném kongresu dokonce tleskalo ve stoje „jako někde na Broadwayi“, jak řekl jeden z účastníků reportérovi vědeckého časopisu Nature.

Zárodky dnešních úspěchu pochází z doby před zhruba 30 ley. Tehdy se molekulární genetik Jeffrey Friedman z Rockefellerovy univerzity v New Yorku snažil zjistit, která mutace v genech hlodavců v jeho laboratoři je vede k tomu, že žerou a žerou, dokud nejsou obézní.

V roce 1994 Friedman přišel na to, že „jeho“ myší mají vadný gen pro tvorbu leptinu, hormonu produkovaného v tukové tkání, který vyvolává pocit sytosti. Podávání leptinu myším, které ho postrádaly, snížilo jejich chuť k jídlu a poté i hmotnost. Výsledek vedl k zásadní změně ve vědeckém uvažování o biologických základech obezity a regulace chuti k jídlu.

Následovala doslova exploze nových výsledků o biologických základech obezity a pak možné farmakologické léčbě. První představené léky však vedly jen ke skromnému úbytku hmotnosti a k závažným vedlejším účinkům, zejména na srdce. Řada z nich také působila v mozku, který je natolik složitým systémem, že lze těžko ovlivnit jenom jednu konkrétní funkci. Změny obvykle mají nechtěné a netušené následky i na jiné funkce.

Ale postupně se vědecké poznání zpřesňovalo a zlepšovalo, až se podařilo najít konkrétní „páky“, jak na organismus zapůsobit žádoucím způsobem. Pomohlo to, že vědci se nezaměřovali pouze na leptin. Ukázalo se, že velký potenciál má například jiný hormon – GLP-1, který byl popsán podrobně v 80. letech 20. století. Tehdy vědci ukázali, že působí přesně proti cukrovce 2. typu: zvyšuje produkci inzulínu a snižuje hladinu cukru v krvi.

V první dekádě 21. století už byly připraveny první léky, které tohoto hormonu využívaly, a začaly se zkoušet v klinických studiích. Ne proti obezitě, ale právě na léčbu cukrovky 2. typu. Při vyhodnocování výsledků si ovšem odborníci všimli, že účastníci také zhubli. Zřejmě proto, že hormon GLP-1 účinkuje na receptory v mozku, které řídí chuť k jídlu, a na receptory ve střevech, které zpomalují trávení.

Postupně si farmakologické společnosti začaly ověřovat účinky těchto látek na snížení hmotnosti. V polovině roku 2010 byl jeden z těchto léků, liraglutid, schopen vyvolat úbytek tělesné hmotnosti v průměru asi o 8 % (kontrolní skupina, která dostávala placebo, zhubla ve stejné studii asi o 3 procenta). Tento lék je v Česku dostupný a jeho výsledky jsou nepochybně zajímavé – to nejlepší mělo však teprve přijít.

Skutečně pozoruhodné výsledky přišly na začátku roku 2021 a přinesly je výsledky velké klinické studie (fáze III) nového léku se stejným účinkem: semaglutidu.

Jde o lék s velmi podobný účinkem jako původní liraglutid, ovšem vydrží v těle déle, a déle tedy účinkuje. (A i díky své struktuře a menší velikosti se lépe dostává do oblastí mozku, které regulují chuť k jídlu.)

Pacienti ve studii dostávali jednou týdně injekce semaglutidu. Po 16 měsících léčby a úpravách životního stylu v průměru přišli o 14,9 % své původní váhy. Jde o výsledek u pacientů, kteří dlouhodobě upravili svůj režim – tedy dietu a míru fyzické aktivity. „Bez toho to nejde,“ říká Martin Haluzík.

Ti, kdo dostávali placebo, ale zároveň dodržovali stejný režim změny stravování a míry pohybu, zhubli v průměru o 2,4 %. Americká agentura FDA tak v roce 2021 (čtyři roky poté, co byl schválen jako lék na cukrovku) schválila semaglutid jaké lék na hubnutí obézních dospělých.

V listopadu 2022 pak výrobce zveřejnil výsledky stejného léku ve studii obézních teenagerů – což je skupina pacientů, kteří obecně na pokusy o léčbu příliš nereagují. Podle nich po 16 měsících injekcí jednou týdně a mírné úpravě životního stylu třetina účastníků ztratila více než 20 procent své hmotnosti.

Na některých trzích, třeba v USA, už je nyní k dispozici další lék, který je podle některých výsledků ještě účinnější: tirzepatid. Ten nenapodobuje pouze hormon GLP-1, ale ještě další hormon, který se podílí na tvorbě inzulinu, známý jako GIP (glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid).

Proč by tato kombinace měla být účinnější, není v tuto chvíli úplně přesně známo. Je to dokonce paradoxní, protože hlodavci, kteří tento hormon neumějí vytvářet, netloustnou. Zdálo by se tedy, že látka napodobující GIP by vlastně měla zvyšovat riziko obezity. Podle některých by tedy tirzepatid byl vlastně účinnější, kdyby zůstal jen u napodobování funkce GLP-1.

Ale ať už tento odborný spor a hledání odpovědí dopadnou jakkoliv, lék je v tuto chvíli v USA a i na jiných trzích schválen pro léčbu cukrovky 2. typu. Schválení na využití pro snížení hmotnosti u obézních je ovšem nejspíše pouze otázkou času. V klinické studii účinku proti cukrovce se totiž ukázalo, že nejvyšší podávaná dávka vedla ke ztrátě 21 % tělesné hmotnosti (u placeba to byla 3 procenta).

To nejspíše není ještě konec, jak říká Martin Haluzík: „V přípravě, tedy v nějaké fázi vývoje či už ve schvalovacím procesu, je řada dalších léků, z nichž některé by mohly být ještě účinnější.“

Nové léky mají z medicínského hlediska i další přednosti kromě vysoké účinnosti. Například mají jen poměrně málo vedlejších účinků. Podle odborníků proto, že velmi přímočaře napodobují přirozené mechanismy našeho těla.

Lékaři oceňují i to, že nové léky prospívají i dalším aspektům zdraví pacientů: jak je asi jasné, zlepšují diabetes, pomáhají chránit ledviny, pozitivně ovlivňují hladinu tuků v krvi a snižují riziko například infarktů a obecně potíží srdce a oběhového systému. „To je přesně naopak než u některých přípravků proti obezitě první generace, které naopak riziko kardiovaskulárních obtíží zvyšovaly,“ říká Haluzík.

Tento aspekt bude by podle něj mohl být velmi důležitý i pro české pacienty. V tuto chvíli totiž není v Česku jediný lék na obezitu, který by pojišťovny proplácely. „Sám jsem byl u několika jednání na toto téma a nemyslím si, že by se to v dohledné době mělo nějak změnit,“ komentuje současnou situaci Martin Haluzík.

Dodejme (jinde ve světě je to sice jinak), že úplnou výjimkou ovšem Česko také není. Léky proti obezitě jsou alespoň částečně hrazeny například v severských zemích Evropy, ve Švýcarsku, u některých pojišťoven v USA a v několika dalších zemích.

V Česku si pacienti musí takové léky platit sami a cena přitom není zanedbatelná. Nejnovější generace, tedy semaglutid a tirzepatid ve formě, kterou si může podávat pacient jednou za týden sám, u nás zatím není dostupná. Výrobci mají problém naplnit poptávku velkých trhů a Česko nemá z jejich hlediska prioritu. Cena tak není ještě známá, ale v USA se pohybuje nad 1000 dolary za měsíc, tedy kolem 25 tisíc korun. Evropské ceny léků bývají výrazně nižší než americké, ale protože jde o nový přípravek s patentovou ochranu, nelze očekávat, že by byl finančně dostupný pro průměrného českého pacienta.

V současné době ovšem probíhají klinické studie, které mají zkoumat, do jaké míry pacienty s obezitou nové léky mohou chránit proti kardiovaskulárním komplikacím. Studie s využitím semaglutidu by měla být ukončena někdy na přelomu let 2023 a 2024 (čeká se, až se u skupiny projeví určitý minimální počet případů daných komplikací, takže datum ukončení není dopředu nikdy jasné).

Pokud by se v těchto pokusech ukázalo, že nové přípravky opravdu snižují riziko komplikací a úmrtí, Martin Haluzík si myslí, že by to mohlo pootevřít dveře k nasazení těchto přípravků alespoň u nějaké menší podskupiny obézních pacientů.

Pak by také bylo také možné bezprostředně zkoumat, jaké přínosy pro pacienty, a také obecně pro zdravotnický systém a společnost, mohou tyto léky znamenat. „Skvělé by bylo, kdyby se podařilo v Česku udělat nějaký pilotní projekt, řekněme zhruba na nízkých stovkách pacientů, ve kterém by bylo možné porovnat náklady a výnosy, tedy nejen to, jak to prospívá jejich zdraví, ale i to, zda a případně kolik zdravotnictví ušetří na léčbě komplikací, které obezita přináší, či na jiných lécích, které by pacienti po zhubnutí mohli třeba vysadit,“ říká český lékař.

Podobné studie a sledování budou nepochybně probíhat po celém světě, protože o potenciálu a také možných rizicích a úskalích léčby obezity pilulkami prostě nevíme dost.

Dosavadní výsledky například naznačují, že léky bude těžké vysadit. Tedy zda je lidé budou muset užívat celé roky, možná do konce života, aby si svou nižší hmotnost udrželi. Podskupina účastníků klinické studie, kteří přestali užívat semaglutid a přestali dodržovat doporučení týkající se životního stylu, po roce velkou část ztracené hmotnosti, konkrétně zhruba dvě třetiny, zase nabrala zpět.

S tím většina pacientů podle zkušeností Martin Haluzíka nepočítá, jak řekl v nedávném rozhovoru. V souvislosti s nově přicházejícími léky odhaduje, že by mohlo být možné alespoň snižovat postupně dávku na jakousi „udržovací“ úroveň. Ovšem jde o expertní odhad, který zatím není podložen „tvrdými daty“ – a nebude, dokud léky nebudou na trhu delší dobu.

Není také jasné, kdo bude na léky reagovat a kdo ne. Zdá se například, poněkud paradoxně, že i kdyby byly tyto léky schváleny nejdříve pro léčbu cukrovky, právě u lidí s diabetem 2. typu tak dobře hmotnost snižovat nepomáhají.

Otázkou je i možné zneužívání léků těmi, kdo se cítí nuceni zhubnout, byť pro to není medicínský důvod. Podle jedné vlivné studie zhruba necelá třetina lidí, které jejich BMI index řadí mezi obézní, má „zdravý metabolismus“. U takových by mohla rizika spojená s nežádoucími účinky (třeba nevolnosti či zvracení) převážit nad přínosy. U těch, kteří chtějí zhubnout, i když nadváhu mají jen malou či žádnou, by riziko komplikací patrně bylo ještě vyšší.

Podle odborníků také může společnost s nástupem těchto i budoucích, patrně účinnějších léků nabýt snadno dojmu, že „obezita je vyřešena“. I když je řada expertů z potenciálu léků nadšená, jejich využití vidí jinak: „Není to řešení obezity jako celospolečenského problém, tohle pomůže uhasit oheň v těch nejvážnějších případech. Základem úspěchu zůstává dodržování úprav stravování a zvýšení fyzické aktivity – a to i u pacientů, kteří berou tyto účinné léky,“ říká Martin Haluzík.