Testovat každého s nudlí u nosu? Nesmysl. Budeme vybírat, říká šéf praktiků

A kdo by se měl ordinaci spíš vyhnout a kdo by naopak návštěvu lékaře rozhodně odkládat neměl? Otázky pro předsedu Sdružení praktických lékařů Petra Šonku.

Obáváte se jako praktický lékař podzimu?

Samozřejmě se na podzim chystáme a díváme se na něj s mírnými obavami, protože si dovedeme představit, že to může být opravdu hektické. Pokud se skutečně rozjede sezona respiračních infekcí naplno, a není to jenom chřipka a covid, ale celá řada dalších respiračních infektů, tak to opravdu může být problém.

Kdy čekáte, že sezona respiračních nemocí nastane?

Obvykle nastává v říjnu. Samozřejmě může se to stát i v září, pokud se po těchto vedrech nějak dramaticky ochladí, tak se dá očekávat, že se ty první respirační infekce začnou objevovat už v září.

Hrozí, že by někteří praktičtí lékaři své ordinace na podzim vůbec neotevřeli, jako se to stalo třeba v březnu?

Já myslím, že to nehrozí, a v březnu byla ta situace jiná. A musím vyvrátit to, že by praktici vůbec neotevřeli.

Někteří ordinovali omezeně nebo třeba jen po telefonu.

To souviselo s tím, že jsme v podstatě neměli žádné ochranné pomůcky. Nemohli jsme personál vystavit riziku. Takže se pracovalo, řekněme, v omezeném režimu, kdy ordinoval třeba jeden z několika lékařů a přijímal pacienty a ostatní fungovali po telefonu distančně. Ale že by někdo zavřel, to snad bylo jedno procento praktických lékařů. My jsme opravdu seděli v ordinacích, jenom se změnil charakter naší práce. Denně praktický lékař řešil, já nevím, 50, 80 telefonátů. Fakt je, že třeba viděl fyzicky 5, 6 pacientů, ale je potřeba si uvědomit, že ten praktik se stará o poměrně velké množství lidí a ti lidé tím, že se praktik o ně staral, neputovali s tím zdravotním systémem dál. To znamená, dostali svoje léky, vystavili jsme obrovské množství žádanek na testy na covid a to vše šlo dělat po telefonu. Tam se udělalo obrovské množství práce. Ono asi bylo docela problematické se těm praktickým lékařům v určitý moment dovolat, byli zavaleni dotazy.

Konkrétně vaše sdružení ale na jaře těm lékařům, kteří neměli dostatek ochranných pomůcek, doporučovalo, aby ordinace pro pacienty zavřeli. To teď’ doporučovat nebudete?

Je to jiné, ale doporučení „zavřete ordinace“ neznělo. To doporučení znělo „zavřete čekárny“. Není možné, aby do té čekárny přišlo 20 pacientů najednou, někteří z nich s respirační infekcí, a posadili se vedle sebe. To je nejlepší způsob, jak začít infekci šířit. Pacienty jsme, zaplať pánbůh za to, naučili, že než přijdou do ordinace, musí zavolat. Musí se s lékařem domluvit o tom, jaké mají potíže a dostanou konkrétní termín, kdy můžou přijít do ordinace. Takhle je to správně, a pokud by tohle zůstalo po covidu zachováno, tak to ocení nejenom pacienti.

Takže na podzim se nedočkáme toho, že budou v jedné čekárně naštosovaní pacienti hlava na hlavě?

To se, myslím, fakt nestane. A já třeba osobně i teď přes léto dodržuji to, že v čekárně nesmí být víc než 3 pacienti.

Dáváte taková doporučení i ostatním lékařům?

To je v podstatě doporučení Ministerstva zdravotnictví, které ještě stále platí a samozřejmě my se snažíme našim lékařům nabízet servis a podporu. Dáváme jim pokyn, jak si myslíme, že je nejlepší zorganizovat práci.

Zaujal mě e-mail od Zuzany Čížkové, která nám napsala: „Byla jsem s mojí 86letou maminkou na kontrole na očním, kde byla objednána na 11. hodinu, obě jsme s rouškou hodinu čekaly. Bylo by možné zařídit, aby člověk nemusel sedět tak dlouho v čekárně s jinými pacienty? Už je na čase, aby se objednaný pacient mohl spolehnout na to, že půjde na řadu opravdu v objednanou hodinu.“ Umíte to zajistit?

Nemyslím, že to lze vždycky 100procentně garantovat. Je to prostě tak, že pacienta objednáváte v dobré víře, že se na něj dostane, jenže před ním přichází pacient, který je prostě individualita a někdy čas vyhrazený pro něj nestačí nebo to je někdo, kdo třeba obtížně komunikuje. Může to být pacient v horším psychickém stavu, který se vám v ordinaci rozpláče, tak ho těžko vypakujete z ordinace s tím, že už tam čeká nějaký další pacient. Není úplně reálné slíbit a splnit, že když je někdo objednán na 8:20, že se v 8:20 dostane do ordinace, ale ty časy by se měly zhruba dodržovat.

Na podzim se v čekárnách nejspíše potkají pacienti, kteří budou mít prakticky stejné příznaky. Na tohle téma přišel dotaz od Hany Krejčové: „Popis příznaků covidu se průběžně proměňoval. Nejprve znělo, že ho od jiných respiračních nemocí nepoznáte. Postupně přibyla do příznaků třeba ztráta čichu. Existuje už jasná typologie příznaků, která jasně ukazuje na koronavirus?“

Neexistuje, samozřejmě pokud pacient má ztrátu čichu, ztrátu chuti, tak je to vodítko, které vám hodně napoví. Na druhou stranu, ztrátu čichu mají i pacienti s rýmou, s chřipkou, není to stoprocentní.

Jediná jistota je test?

Jediná definitivní jistota je skutečně test. Měli jsme pacienta, u kterého se nakonec prokázal covid, jenž měl po nějaké víkendové párty ve velkém horku zvýšenou teplotu a bolela ho hlava, takže teoreticky to mohla být kocovina a úpal dohromady. Nakonec to byl covid, nedá se to jednoduše říct.

Jak se k pacientům s podobnými příznaky tedy lékaři budou stavět?

Je potřeba, aby se k tomu postavil celý zdravotní systém a pacientům sdělil, co je a co není v jeho silách. Máme tady skupiny pacientů, kteří pokud onemocní covidem, tak opravdu hrozí riziko, že budou stonat těžkým průběhem. Na druhou stranu vidíme stovky pacientů, kteří mají pozitivní test na covid a nemají vůbec žádné příznaky nebo mají velmi lehký průběh. Budeme si muset říct, koho budeme testovat a koho ne, pokud se nebude nějakým způsobem zhoršovat a komplikovat. Na tom se snažíme domluvit na Ministerstvu zdravotnictví. Rýsuje se poměrně jasný algoritmus, který bude říkat, že ozve-li se lékaři pacient s respiračním onemocněním a bude spadat do kategorie rizikových, to znamená, bude mít ta a ta přidružená onemocnění, bude v takovém a takovém stavu kompenzace těch onemocnění, tak se otestuje okamžitě na covid.

Říkáte, že vzniká algoritmus, koho testovat dřív, koho později. Není to trochu s křížkem po funuse, když máme podzim a pandemie nás zasáhla v březnu?

V březnu se tohle kritérium použít nedalo, to bylo opravdu velmi rychlé. Na podzim se dá očekávat, že tady bude souběh respiračních infekcí, a proto se na to připravujeme, ten scénář už je téměř hotov, takže já si myslím, že do konce srpna budeme mít všichni jasno. Od 1. září jsme schopni ho realizovat, takže myslím, že s křížkem po funuse to není.

Jaké jsou ty hlavní body testovací strategie?

Objeví-li se u kohokoliv respirační onemocnění, tak by se sám měl izolovat od ostatních. To znamená, neměl bych chodit do práce, měl by kontaktovat svého lékaře, měl by ho kontaktovat telefonicky, ne si přijít sednout do čekárny mezi ostatní pacienty.

Stále tedy platí, pokud mám jakékoli respirační onemocnění, zavolám do ordinace, do čekárny nechodím?

Přesně tak. Tím, že u nás máme systém neschopenek a pacient přichází první den bez potíží k lékaři čistě jenom kvůli neschopence, tak nám komplikuje život a pacientovi to nic nepřináší, stejně na něm první den nepoznáte vůbec nic. To, jestli se jedná o virózu nebo bakteriální infekci, má lékař reálně šanci poznat nějaký druhý, třetí den. Takže je naprosto správné, logické, pokud se ten pacient dramaticky nehorší, tři dny zůstat doma. Těm mladým, zdravým vystavíme neschopenku elektronicky. Ostatní, které bude potřeba testovat, otestujeme.

Co když budu doma, já nevím, čtyři, pět dní a situace se pořád nebude lepšit. Zavolám znovu?

Přesně tak. Tam se počítá s tím, že třetí den bude s tím pacientem znovu kontakt. Budeme vědět, jak stůně, jestli stůně tak, jak se očekává.

Vy ho oslovíte nebo on se má ozvat vám?

Je to o domluvě. Ale důležité je, abychom si třetí den řekli, jestli se stůně standardním způsobem nebo ne. Samozřejmě, když se ten člověk bude zhoršovat, je to prostor pro to ho otestovat. Musíme samozřejmě počítat s tím, že není jenom covid, chřipka a jiné virózy. Ten člověk může mít také bakteriální zánět plic, nebo jsou atypické patogeny. Pokud se bude zhoršovat a bude mít negativní test na covid, musí se logicky dostat k lékaři a ten se musí začít zabývat tím, co se s tím pacientem děje.

Znám případ dívky, která měla vyšší teplotu, bolest hlavy, bílý povlak na mandlích. Volala lékaři i hygienu, a všichni jí řekli, může to být koronavirus nebo nemusí. Zůstaňte doma, než vám bude líp. To je podle vás správný postup?

Postup se v čase měnil. Pokud to je mladá, zdravá dívka, která nemá žádné jiné zdravotní potíže, tak se u ní dá opravdu čekat, že ta infekce proběhne velmi lehkým způsobem.

Co když je to ale třeba angína, která by se asi měla léčit trochu jinak než tím, že člověk zůstane doma v peřinách?

Jasně. Ale to si dokážu s pacientem nějakým způsobem vykomunikovat.

Poznáte angínu i na dálku?

Nepoznám to 100 %, ale s tím pacientem jsme schopni se dohodnout. V medicíně není nikdy nic a priori 100 %. A samozřejmě vyšetřovat pacienta po telefonu, komunikovat s ním třeba i videokonferenčně, je vždycky riziková věc. Měl by to dělat lékař, který pacienta zná. A i tak se samozřejmě může stát, že to má nějaké komplikace a rizika, toho si ten lékař musí být vědom.

Jak si s ordinováním na dálku čeští praktičtí lékaři dovedou poradit?

Myslím si, že kdyby došlo k nějakému velkému průšvihu, že se to bude medializovat. Já jsem nezaznamenal takový případ. To znamená nějaké špatné diagnózy s kritickým, tragickým koncem. Takže myslím si, že si s tím poradili docela dobře. Pro nás to samozřejmě byla pro všechny nová situace. Teď se diskutuje telemedicína a její rozvoj. Myslím si, že je k tomu potřeba přistupovat s pokorou, že jsme si všichni vyzkoušeli, že to jde. A že jdou udělat věci, o kterých jsme si nemysleli, že je budeme někdy po telefonu řešit. Ale má to svoje úskalí a svá rizika.

Pojďme k tématu testování, protože právě testy jsou vrcholně důležité pro zvládnutí celé pandemie. V Česku vznikla Národní strategie testování, která aktuálně prochází připomínkami, a ta definuje skupiny obyvatel, které mají dostat v testování přednost. Podle prozatímní verze by to měli být lidé, u kterých hrozí rizikový průběh nemoci, potom ti, kteří jsou s takovými v kontaktu, a do třetice zaměstnanci kritické infrastruktury státu. Budou mít, podle vás, na podzim lékaři jasno v tom, koho na test poslat a koho ne?

Ano, to je tím cílem.

Je definováno, kdo je rizikový pacient?

Ano, tam je to definováno tak, jak to definovat lze, to znamená, některými typy onemocnění a jejich, řekněme, stádii. Ne každý diabetik je rizikový pacient, ale pacient se špatně kompenzovanou cukrovkou je rizikový. Ne každý pacient, který je obézní, je rizikový, ale ten, který má body mass index více než 40, ten už rizikový je. Takže bude to definováno. Samozřejmě ta situace je pestrá a v medicíně nejde říct všechno úplně explicitně.

Pojďme navázat e-mailem od paní Ivy Kobylkové: „Neusnadnily by lékařům rozhodování o tom, koho poslat na testy a koho ne, epidemiologické anamnézy po městech, ulicích? Semafor okresů v tomto případě v ničem nepomůže.“

To by bylo krásné, ale tyhle informace udržovat online v aktuálním stavu je v podstatě nemožné. Dá se to dělat do určitého počtu nemocných. Teď se bavíme o tom, že budeme možná mít najednou desítky tisíc, možná i třeba sto tisíc lidí najednou, kteří budou mít nějaké příznaky respirační infekce. A zdaleka ne všichni budou mít covid. Takže je to o tom, ty lidi nějakým způsobem třídit a musíme se smířit i s tím, že u některých prostě ten covid proběhne pod příznakem běžné respirační infekce a člověk nebude v podstatě vyšetřován.

Kolik tisíc nebo desítek tisíc lidí nemocných chřipkou můžeme na podzim v jeden moment mít?

Já nejsem epidemiolog, ale myslím si, že pokud by epidemie chřipky byla větší, a to nikdo neví dopředu, tak to můžou být i statisíce pacientů.

Pan ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) mluví o tom, že při vypětí sil půjde testovat dvacet pět tisíc lidí denně, je to dostatečně?

Já tohle neumím posoudit, zdravotní systém má nějaké kapacity. Já myslím, že to číslo vůbec není malé. Férová debata je, jestli má i v téhle situaci cenu testovat každého, kdo bude mít s odpuštěním nudli u nosu. Já si myslím, že ne a že je třeba to lidem férově říct, že jim je to potřeba vysvětlit. V tom je trošku komplikace, že se tady z toho na jaře udělal asi trochu větší strašák, než to ve skutečnosti je. Když se podíváme na to, na jakých číslech jsme, a teď mě nechytejte za slovo, ale nemýlím-li se, tak už jsme na stejných.

Vy si myslíte, že obavy veřejnosti z covidu byly přehnané?

To vnímání veřejnosti zkrátka a dobře je dneska jiné. Máme stejná čísla, jako jsme měli v březnu nebo v dubnu, ale veřejnost to vnímá úplně jinak.

Čím to je podle vás?

Zaprvé, člověk si zvykne na všechno. Za druhé se po těch drastických obrázcích z Itálie, z Číny, ukázalo, že u nás to naštěstí takový průšvih není a že těch pacientů, kteří stůňou vážným průběhem, není takové množství. A teď tedy budeme muset podle mě části populace vysvětlit, že to pro ně žádné velké riziko a ohrožení není.

Budou se podle vás někteří lidé dožadovat testu na covid? Setkáváte se s tím?

Já se obávám, že to tak bude. Část lidí se bude i při běžné rýmě testu dožadovat. Je to pochopitelné. Ale bude se to muset prostě nějakým způsobem zorganizovat.

O vakcínu proti koronaviru se snaží vlastně skoro celý svět. Hned tak ale nebude. Vy věříte, že vakcína spasí svět?

Já mám příliš málo informací, abych se mohl vyjadřovat ke kvalitě vakcín. Předpokládám, že to, co půjde z Evropy a z Ameriky, kde jsou nastavena velmi přísná pravidla pro schvalování léčiv, bude vakcína opravdu bezpečná.

Kdy bude podle vašich informací v Česku?

Já jsem slyšel, že by to mohlo být ještě do konce tohoto roku. To znamená, někdy zhruba v první půlce prosince, že by se tady mohly objevit první vakcíny.

To jsou informace z Ministerstva zdravotnictví?

Je to informace neoficiální, ale vím, že se o tom jedná.

Z šetření vyplývá, že by o tu vakcínu proti covidu třeba půlka Čechů vůbec neměla zájem. Ptají se vaši pacienti po možnosti očkování?

Pacienti se ještě na očkování proti covidu neptají. Myslím si, že všichni mají pocit, že do vývoje vakcíny ještě zbývá nějaký čas. Takže to nepovažují za aktuální téma. I mě, musím říct, mile překvapilo nebo zaskočilo to, že by se tady vakcíny mohly objevit už v horizontu dvou, tří měsíců.

Původně se mluvilo, myslím, až o květnu.

Přesně tak. Jak na to ale pacienti budou reagovat, sám nevím. A těžko to odhadnout. Myslím, že bude celá řada pacientů, kteří budou mít zájem se naočkovat.

Vy byste se za to přimlouval?

Určitě bych se za to přimlouval a určitě bych se za to přimlouval prioritně u těch ohrožených skupin. To znamená, u seniorů a pacientů s těmi rizikovými onemocněními. Což asi bude také ta skupina, která to dostane prioritně. Protože těch vakcín samozřejmě nebude asi dostatek pro všechny.

Kolik by tedy do konce roku v Česku těch vakcín mohlo být?

Netuším. Pokud mám správné informace, tak firmy nejednají s jednotlivými zeměmi, ale ten nákup se děje v rámci, řekněme, Evropské unie.

A co u chřipky, vakcínu proti ní letos na podzim doporučujete?

Doporučuji ji obecně a právě letos je ještě důležitější. Protože opravdu zjednoduší celou logistiku. Nejlépe kdybychom měli proočkovanou společnost v nějakém podstatném procentu. To bohužel není reálné, protože vakcín je omezené množství.

Česko letos údajně objednalo milion vakcín na chřipku, více než loni. To je stále málo podle vás?

Je to zhruba deset procent populace. My máme, tuším, proočkovanost kolem sedmi procent, takže je to poměrně velký nárůst. Ale ty země, které v té proočkovanosti na chřipku jsou někde na špici, tak tam se bavíme o 30, 40 procentech populace. I víc.

Proč se Češi vakcín bojí?

Já to nedokážu úplně odhadnout. Je pravda, že máme rezervovaný přístup k vakcínám obecně. Mezi pacienty se často traduje mýtus, že se někdo nechal naočkovat na chřipku a ten rok chytil hroznou chřipku. Nevím, odkud to pochází. Možná i z dob, kdy se tady ještě za minulého režimu očkovalo právě ruskými vakcínami, nebo oslabenými sovětskými.

Jak se tedy na ten podzim v tomto ohledu praktičtí lékaři připravují? Už si naobjednali konkrétní počty vakcín proti chřipce?

Ano. Ten systém funguje tak, že na konci té předcházející chřipkové sezony si praktický lékař objednává vakcíny na další rok. To znamená, objednávky na podzim 2020 v podstatě byly ukončeny někdy v lednu nebo v únoru. To znamená, ještě předtím než přišel covid. A už v podstatě není možné a reálné ty objednávky zvýšit. Takže tohle se docela těžko plánuje.

Takže to je ten milion?

To je ten milion. Já vím, že ministerstvo jednalo o nějakém dalším navýšení u distributorů. Něco málo se dá doobjednat.

Kdy budou vakcíny k dispozici?

Úplně nevíme. Třeba v loňském roce s tím byl docela problém a vakcíny celá řada ordinací dostala až někdy na konci října, což také potom znamenalo, že se ne všechny pacienty podařilo naočkovat. Letos máme informaci, že snad v půlce září bychom ty vakcíny měli mít v ordinacích a mohli s nimi začít pracovat, což by byl z mého pohledu úspěch.

Ještě krátce k tématu ochranných pomůcek. Děláte si nějaké šetření, na kolik jsou praktičtí lékaři na podzim zásobovaní ochrannými pomůckami?

Žádné takové šetření jsme si nedělali. Všichni praktičtí lékaři a zdravotníci obecně dostali pokyn, že si mají udělat dostatečné zásoby…

Na vlastní pěst?

Na vlastní náklady, samozřejmě. Všichni víme, že na podzim bez roušek, bez rukavic a jiných ochranných prostředků fungovat nebudeme. To znamená, každá ta ordinace se zásobí dopředu a teď, díky bohu, je čím se zásobovat. Na jaře nebyly ty prostředky k dispozici.

Takže nehrozí, že byste varovali: „Kdo tedy nemá pomůcky, ať ordinuje jenom doma či po telefonu.“

Pokud samozřejmě nenastane nějaká jako nepředpokládaná kalamitní situace, tak se tohle nestane.