Článek
Máme za sebou první měsíc s odhaleným koronavirem v Česku. Naznačil řadu směrů, kterými se může naše země ubírat, a na základě toho můžeme předpokládat, co se u nás i ve světě asi bude odehrávat. Začíná se psát dlouhý koronavirový účet. Na pozadí plošných restriktivních karanténních opatření a dalších státních zásahů se začínají rýsovat některé jejich dopady. Můžeme je rozdělit do několika oblastí.
1. Ekonomické
Již nyní můžeme pozorovat výrazný výpadek ve státním rozpočtu, propouštění v řadě firem, či dokonce reálnou hrozbu jejich zániku. Akutním problémem většiny firem je nedostatek likvidity, který vede k tomu, že i další podniky v dodavatelských řetězcích se budou dostávat do takzvané druhotné platební neschopnosti. Předběžné odhady českých ekonomů hovoří o celkovém nedostatku finančních zdrojů během prvních dvou měsíců plošné karantény v rozsahu 500 až 700 miliard korun.
Vládou avizované odklady splátek úvěrů budou tuto zátěž přesouvat na finanční sektor. Lze jen doufat, že banky zátěž ustojí. Můžeme předpokládat, že pod tlakem nedostatku hotovosti bude mnoho firem muset skončit. Velmi špatným signálem pro celou ekonomiku je také dobrovolné uzavření provozů kvůli panice spojené s covid-19.
Řada firem projde jistou digitální transformací, jež může některé věci zefektivnit, ale zároveň mnoho lidí připraví o práci, kterou v současnosti dělají. Kvalifikační požadavky se mohou téměř ze dne na den zcela zásadně změnit. Zvýší se počet domácností, které budou mít problém vyjít se svým měsíčním příjmem. Velmi nebezpečné je riziko zániku malých podniků a oslabení střední třídy!
2. Společenské
Dá se předpokládat, že v příštích letech budeme svědky nedostatku prostředků na financování řady společenských priorit, jako by byly třeba pro budoucnost země klíčové reformy školství a zdravotnictví. Škrtání v rozpočtu může odnést také sport. Přitom je dnes jasně prokázáno, že každá koruna investovaná do sportu mládeže ušetří budoucí výdaje na zdravotnictví. Lze předpokládat, že po současné masivní kampani budou mezi lidmi ještě poměrně dlouho přetrvávat obavy a strach, což zpozdí restart ve většině oblastí života.
3. Politické
Koronavirus je už dnes velmi silné politikum a jeho význam bude narůstat. Je snadno marketingově zneužitelný a využitelný k obhajobě nebezpečných politických cílů. Koronavirus se může stát další záminkou pro opatření, jež povedou ke ztrátě naší osobní svobody. „Epidemie je snem mocných, umožňuje kontrolovat populaci, určit každému jeho místo, vést o každém registry informací a vytvořit strnulý prostor, v němž každý podléhá přímému vlivu moci,“ napsal již v roce 1975 francouzský filosof a sociolog Michel Foucault ve své knize Dohlížet a trestat.
4. Zdravotnické
Ve velkých i malých nemocnicích dochází k zákazu či dramatickému omezení elektivních (plánovaných) zdravotních výkonů – kardiochirurgických, onkochirurgických, ortopedických, neurochirurgických, stomatologických a dalších včetně diagnostických. Omezují se transplantace, snížil se počet kardiologických výkonů a ošetření. Odklady těchto výkonů povedou k nárůstu komplikací a k progresi základního onemocnění. Značná část ordinací praktických lékařů není v provozu, protože mají dosud nedostatek ochranných pomůcek a lidé s potížemi se k lékařům bojí chodit vzhledem k možnému riziku nákazy v čekárnách. Lze předpokládat, že sekundární efekt tohoto útlumu se projeví ve větší úmrtnosti a vyšším výskytu medicínských komplikací. I ty musíme zanést do konečného účtu boje s onemocněním covid- 19.
A to jsme teprve na začátku. Čím déle bude tento souboj s virovým onemocněním trvat, tím budou všechny popsané dopady závažnější, a to řádově. Již nyní se přesvědčujeme, že každý týden hraje významnou roli. Logicky proto vyvstává opakující se zásadní otázka: Kdy virus porazíme, abychom se mohli vrátit k normálnímu životu a pracovat?
Na tuto otázku zatím neumíme odpovědět. Ale je jisté – ze zcela logických důvodů – že to nebude v krátké době. S tím je třeba reálně počítat a neuspokojovat se představou, že vše teď zastavíme a jen posuneme o dva nebo čtyři týdny. Takové přesvědčení může být velmi zrádné.
Při shrnutí dosavadních znalostí o onemocnění je třeba diskutovat nejen o exekutivních opatřeních a jejich funkčnosti, ale neustále také o jejich koncepci, strategii a všech myslitelných dopadech. Ty jsou zásadní, protože mohou významně ovlivnit působení viru v čase, a tím i naši budoucnost.
Při diskuzi o působení viru v čase a o jeho důsledcích jsou zcela zásadní fakta, která nyní o onemocnění máme. Zhodnoťme si následující základní teze a zkusme diskutovat o každém bodu. Nedopusťme se přitom metodické chyby a nezahrnujme do našeho analytického pohledu individuální, výjimečné a statisticky minoritní případy.
Teze 1
U zdravých jedinců s neporušenou imunitou může onemocnění covid-19 proběhnout bez povšimnutí, s bolestmi hlavy, někdy s běžnými příznaky – zvýšená teplota, kašel, menší problémy s dechem. Někdy se objeví i jen izolovaná ztráta čichu či chuti, která přejde do dvou až tří týdnů. Mezi příznaky se může objevit i průjem. Děti a lidé mladších ročníků s výjimkou chronicky nemocných se mohou léčit běžnými prostředky doma a v drtivé většině případů nepotřebují lékaře.
U dětí se zdá, že onemocní koronavirem jen zcela výjimečně. Snad je to i díky osídlení jejich sliznic jinými viry, například rhinoviry, jež brání průniku koronaviru do buněk. Přesto jsou děti silnými přenašeči viru. Mají také obvykle kvalitní takzvanou „přirozenou“ imunitu. Zatím nebyla popsána infekce plodu nebo novorozence v souvislosti s těhotenstvím či porodem. Rovněž nebyla zjištěna přítomnost nového koronaviru v pupečníkové krvi nebo v plodové vodě.
Komplikovaný průběh onemocnění u nerizikových jedinců můžeme sledovat jen naprosto výjimečně. Takových případů jsou opravdu promile a při jejich následném podrobnějším vyšetření zjistíme, že tito lidé nějaké skryté poruchy imunity či jiná navenek se neprojevující onemocnění přece jen měli nebo byli oslabeni v důsledku chybného životního stylu – silně obézní, silní kuřáci s obstrukčními poruchami plicních funkcí, alkoholici, drogově závislí a podobně.
Teze 2
V těžších projevech zasahuje covid-19 starší lidi (nad 70 let), kteří ale mají přidružená onemocnění plic, srdce, vysoký krevní tlak či cukrovku. Nejedná se však šmahem o všechny starší lidi, protože řada z nich žádné rizikové faktory nemá. Kritériem proto není primárně věk, ale zdravotní stav. Znamená to, že riziková skupina je vlastně velmi úzká!
Těžší průběh mají samozřejmě i mladší pacienti s imunitou oslabenou vlivem chronického onemocnění či léčby – lidé s onkologickými onemocněními, pacienti imunosupresivně léčení například kvůli autoimunitním onemocněním nebo po různých transplantacích. V riziku jsou bohužel také lidé v důsledku jejich nevhodného životního stylu.
Z epidemiologického hlediska je patrné, že v různých evropských regionech je průběh onemocnění extrémně odlišný, což zatím nelze úplně vysvětlit. V tomto kontextu je důležité reaktibilitu jednotlivých etnik či skupin obyvatelstva cíleně sledovat. I u lidí s vysokým rizikem, pokud je při prvních vážnějších příznacích včas nasazena oxygenoterapie, ve stavech multiorgánového selhávání kortikosteroidy, a pokud je u nich včas zahájena léčba antibiotiky k potlačení nasedající bakteriální infekce, dochází i při komplikovaném průběhu k poměrně značnému účinku této kombinované léčby. A to i bez následných dopadů na organismus.
Významně záleží i na kvalitě zdravotnického systému dané země. Ukazuje to v tomto případě například dostupnost akutních intenzivistických lůžek či úmrtnost na nozokomiální (nemocniční) infekce. Ta podle dat Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) z roku 2015 zabije v Německu 2 363, ve Francii 5 543, v Holandsku 206 a v Itálii téměř 11 000 lidí za rok.
Teze 3
Na onemocnění covid-19 není dosud žádný prokazatelně účinný lék a není na něj vyvinuto ani očkování, i když v obou oblastech probíhá nadějný výzkum. Doposud jediný známý způsob, jak virus potlačit, je naše imunita, vlastní celková odolnost podmíněná naší celkovou kondicí.
Jde především o nespecifickou „přirozenou“ imunitu, kterou sdílíme se všemi živočichy. Posilování celkové imunity, především té „přirozené“, je hlavním způsobem prevence případných komplikací a aktuální infekce. Doposud je skutečně imunita každého z nás jedinou zbraní, jak tuto virovou infekci překonat.
Vlastní „přirozenou“ imunitu může každý posílit. Klíčová je eliminace stresu, dostatek spánku, přiměřená fyzická aktivita a vyvážená strava. Z přírodních prostředků je doporučován vitamin C, nepochybně doplnění hladiny vitaminu D (toho má většina lidí v končícím zimním období nedostatek!), betaglukany, minerály – zejména zinek a selen - péče o správnou střevní mikroflóru (stravou bohatou na kysané mléčné výrobky, eventuálně probiotika a prebiotika). Lze využít i preparáty obsahující bylinné extrakty, jako je hořec žlutý (sinupret), kořen lékořice, rakytník řešetlákový, ženšenové extrakty a další.
Teze 4
Na základě celosvětových klinických zkušeností lze zatím konstatovat, že jedinec, který překoná infekci novým koronavirem, již není infekční pro své okolí a má odolnost proti nové infekci týmž virem. Trochu matoucí byly první raritní zprávy z Číny, které hovořily o tom, že několik vyléčených prodělalo reinfekci. Ale ukazuje se, že se s největší pravděpodobností jednalo o chybné testování „na konci infekce“ nebo spíše o nedoléčenou infekci. V některém z těchto případů u mladých lidí mohlo jít také o poruchu imunity. Ale vzhledem ke kvalitě některých čínských testů je pravděpodobnější první varianta.
Zcela zásadní tedy je, že i po bezpříznakovém překonání koronarovirové infekce dochází k dlouhodobé imunitě v podobě vytvoření specifické (cílené) adaptivní imunity. Ta je zajištěna především paměťovými T-lymfocyty, které potom ve spolupráci s B-lymfocyty produkují protilátky. Ty ihned reagují na jakýkoli další kontakt s tímto virem a okamžitě ho z těla odstraní ve spolupráci se zmíněnou „přirozenou imunitou“. V paměťových buňkách je zakleto tajemství často i celoživotní imunity, která je v případě potřeby okamžitě aktivována. Poinfekční imunita bývá nejsilnější!
Za předpokladu, že jsou tyto teze pravdivé a na jejich platnosti se shodneme, je potřeba si položit další zásadní otázku: Co z těchto tezí vyplývá a jaké mají dopady pro strategické postupy?
Závěry – teze 1 a 2:
Dnes můžeme celkem přesně odlišit dvě kategorizovatelné skupiny lidí, jež v průběhu onemocnění reagují na virus jinak a ke kterým je třeba se stavět zcela odlišně.
První je skupina riziková. Dnes víme s vysokou statistickou pravděpodobností, kteří lidé jsou ohroženi a které je třeba intenzivně a aktivně chránit. Kritériem rizikovosti není jednoznačně pouze věk, ale především zdravotní stav člověka. Dnes je možné celou skupinu odlišit procentuálním rizikem ohrožení daného jedince. Tím se stává tato skupina mnohem užší, což je zásadní pro její oddělenou ochranu! Častým a chybným argumentem je, že ohrožených lidí je mnoho, a proto je jejich vydělení metodicky složité. S mírnou nadsázkou lze říci, že pokud bychom zajistili, aby vysoce rizikoví lidé vybraní na základě zdravotního stavu (nikoli jen věku) měli v těchto týdnech zajištěný pobyt v podmínkách luxusních hotelů a byli zbaveni obav z toho, co s nimi bude, v konečném dopadu by to stálo nesrovnatelně méně ve srovnání s konečným účtem za neselektivní dlouhodobou plošnou karanténu.
Druhou skupinou obyvatel je skupina neriziková, kam patří všichni ostatní. Pro zdárný průběh onemocnění se tito lidé musejí zbavit úzkosti a obav z infekce. Strach, úzkost i deprese negativně ovlivňují imunologickou reaktivitu, která je mimořádně úzce propojena s centrální nervovou soustavou a soustavou hormonální. Je mnoho mladých zdravých lidí, sportovců i dalších, kteří jsou zavřeni doma a obávají se nákazy, a to nikoli primárně kvůli druhým, těm ohroženým, ale kvůli sobě. Je to důsledek jednostranně negativního informování o nemoci a chybného pochopení jejích důsledků.
Smyslem krizových opatření by tedy mělo být tyto dvě skupiny lidí, rizikové a bezrizikové, od sebe odlišit a vytvořit jasný model ochrany ohrožené skupiny.
Závěry – teze 3 a 4
Lidé, kteří prodělali infekci novým koronavirem, přestávají být infekční a jsou odolní proti nové infekci stejným virem. V případě platnosti této teze je logické, že má-li být riziková skupina do budoucna aktivně chráněna, pak ta neriziková musí získat aktivní imunitu, tedy schopnost vlastního imunitního systému okamžitě (specificky) zareagovat. Při současném stavu znalostí není bohužel jiná možnost, jak tuto specifickou (cílenou) imunitu získat, než nákazu prodělat.
Nesmírnou a zcela zásadní výhodou je, že průběh onemocnění u nerizikové skupiny má prokazatelně nekomplikovaný průběh. Není při něm téměř žádná úmrtnost a smrtnost, není to ebola ani mor, i když ty už léčit umíme. Ve světle těchto skutečností je jasné, že tak či onak bude muset dojít k promoření společnosti, tedy k jakémusi přirozenému biologickému „proočkování“. Tento fakt zatím nelze z logiky věci obejít a je nutné jej pojmenovat. V Německu ho pojmenovali hned na začátku.
Chraňme cíleným modelem rizikovou skupinu a uvolněme již (třeba omezeně a v postupném režimu) mnohá karanténní opatření zejména pro zdravé nerizikové lidi. Čím dříve bude neriziková skupina promořena, tím rychleji se může život postupně vrátit do normálních kolejí. Restriktivním karanténním „utemováním“ dojde k paralýze společnosti s těžkými dlouhodobými dopady, zatímco konečná vlastní ochrana imunitou, která je jediná možná, přijde v Česku mnohem později, než tomu bude v některých jiných zemích. Následné dopady (ekonomické, psychosociální, společenské i další) budou v čase katastrofální. Budou horší než vlastní onemocnění.
Co nám říká testování?
Testování není důležité jen k vyloučení nákazy, ale také k prokazování již vzniklé promořenosti společnosti, tedy počtu lidí, kteří onemocněním prošli (často ho ani nezaregistrují). Stanovení protilátek je zrcadlem prodělané infekce, tedy imunitní odpovědi proti viru. Nákazu prokazujeme stanovením virové RNA z výtěru z nosu a krku. Stanovení specifických protilátek svědčí pro plně rozvinutou imunitní odpověď (nikoliv v „rychlotestu“). Tento faktor je pro nastavení strategií dnes mnohem důležitější, protože nám umožní zjistit, kolik lidí už infekci prodělalo, nikoli kolik jich je aktuálně „nemocných“.
Neustálé testování přítomnosti viru a denní informování o každodenním nárůstu počtu nakažených lidí nemá smysl. Infikovaných může být klidně řádově více, než udávají každodenní čísla. To postrádá smysl a nic to nevypovídá o počtu skutečně nakažených. Vytváří to jen paniku. Stejně tak denní informování o počtech vyléčených je nicneříkající a zavádějící. Je to jen příklad statistiky, která uvádí zcela přesný součet zcela nepřesných údajů.
Testování určitých vzorků populace po odeznění pandemie nám definitivně ukáže, jaká byla opravdová mortalita tohoto onemocnění. Někteří epidemiologové ji dnes odhadují celosvětově na 0,1 procenta, ale pravděpodobně bude ještě nižší, až zjistíme, kolik lidí bylo ve skutečnosti infikováno. Stále je třeba si připomínat srovnání s chřipkou: v období chřipkové epidemie v roce 2019, které trvalo šest kalendářních týdnů, bylo praktickými lékaři v České republice hlášeno 996 tisíc osob, což odpovídá světovým statistikám (10 procent populace). Toto číslo je však hrubě orientační především proto, že řada pacientů s chřipkou lékaře nevyhledá, a není tedy ani testována. Na chřipku v Česku zemřelo v roce 2018 přibližně 1500 osob. A připomeňme si také, že zdaleka nejčastější příčinou úmrtí v Česku zůstávají kardiovaskulární onemocnění (ročně kolem 48 tisíc osob) a nádorová onemocnění (ročně okolo 28 tisíc osob). Úmrtí spojená s duševními chorobami představují ročně více než 1600 osob. Jen pro další srovnání – v Česku ročně zemře v průměru 109 970 lidí, z toho jen v kategorii seniorů starších 65 let každý měsíc 7 451 lidí, denně to je v této věkové kategorii 245 lidí.
Strategie v opatřeních a také způsob informování lidí o onemocnění s oproštěním se od statistických výjimek nejsou důležité jen pro danou dobu, ale jsou zcela zásadní pro vývoj našich životů do budoucna. Zásadní je také správná interpretace a způsob prezentace údajů. Zde je obrovská odpovědnost médií. Například informovat o smrti zdravotní sestřičky z Thomayerovy nemocnice a neříci druhou část důvodu, je krajně nezodpovědné. Když budeme psát, že máme v daný čas tolik a tolik případů smrti v důsledku chřipky, kolik každý den přibylo nových případů rakoviny a kolik lidí na ni ten den zemřelo, způsobíme paniku i u těchto už běžně vnímaných onemocnění.
Z pohledu strategie nastavovaných opatření a doby jejich trvání je nutné si klást některé otázky, které vyplývají z daného kontextu, a ty začít veřejně diskutovat.
Jak dlouho mají trvat restriktivní opatření v daném rozsahu, aby nedošlo k fatálnímu poškození celého systému?
Určitě jsou správná v první vlně infekčního onemocnění, aby byla v zemi zajištěna připravenost zdravotního systému a nedošlo k přetížení intenzivní péče a aby byl dostatek odborně způsobilých lékařů na komplikovanou léčbu. Pokud budeme v restriktivních opatřeních pokračovat, riskujeme pouze, že epidemie přijde později se stejnou silou a celkové dopady do ekonomiky, psychiky lidí atd. budou mnohem horší.
Proč nebyla a není vytvořena metoda cílené selektivní ochrany úzké rizikové skupiny, kterou dnes máme zcela jasně definovanou?
Má to zcela zásadní ekonomický dopad a možné modely na to existují. I drastická opatření v tomto směru by byla v nákladech úplně zanedbatelná ve vztahu k těm současným. Dnešní situace v seniorských zařízeních ukazuje na nedostatečnost této ochrany.
Podle jakých kritérií se skutečně řídíme při volbě míry karanténních opatření?
Tyto otázky by nebyly tak důležité, kdyby šlo pouze o zdravotní důvody, a nikoliv o zásadní dopady na ně navazující.
V celém pohledu na řešení současného dění musíme vyhodnocovat součet negativních a pozitivních důsledků vyplývajících z nastavených rozhodnutí, jež v rámci trade-off (něco za něco) uvidíme až ve výsledném efektu, tedy v jakémsi konečném účtu. Do toho je nutné započítat i důsledky koncepce a strategie v opatřeních. Zkusme proto uvažovat v širších souvislostech a současnou situaci diskutujme mnohem důsledněji a koncepčněji. Již nyní se rozhoduje o konečném účtu, co vše na něm bude a jak bude vysoký!
Velmi důležité je, že celý scénář nenese pouze negativní dopady, které jsme museli zmínit, ale otvírá i nový prostor, který jsme v době „blahobytu“ neviděli. Je příležitostí k přehodnocení nastavených hodnot v našich životech a návratu k těm vskutku nosným a pro život důležitým, včetně těch spirituálních. Bez nich nás budoucnost šťastnými neučiní, a to ani v době poklidného života. Je to nová výzva k přehodnocení všech oblastí našeho života a k přechodu na úspornější a rozvážnější režim.
Přehnaný strach není namístě, obzvláště u nerizikové populace. Mnozí přední virologové a vakcinologové z University of Pensylvania a z Pasteurova ústavu v Paříži oprávněně zdůrazňují, že dnes musíme daleko více bojovat proti zhoubnému strachu z viru než proti viru samotnému. Nemějme obavy, naše imunita to zvládne. Čím dříve, tím lépe.
