„Od mozku po palce u nohou.“ Covid-19 zdaleka neničí jen plíce

Obsáhlou analýzu známých i neznámých dopadů nákazy nemoci covid-19 na lidské tělo přinesl časopis Science.

V momentě, kdy infikovaný rozšíří po okolí kapénky obsahující virus a někdo další je vdechne, koronavirus se dostane do nosu a krku. Obzvlášť vhodným prostředím je pro něj především nosní výstelka, kde je podle vědců z Wellcome Sanger Institute velká koncentrace buněk s enzymem zvaným angiotenzin-konvertáza (ACE2). Právě ten totiž virus využívá jako receptor pro vstup do buňky. Jakmile se virus dostane do buňky, začne vytvářet nespočet kopií a napadat nové buňky.

Už v této počáteční fázi, kdy se virus množí, může ho napadený člověk šířit hojné množství po okolí. Během prvního týdne se objevují příznaky, jako je horečka, suchý kašel, bolest v krku, ztráta čichu a chuti nebo bolesti hlavy a těla. Příznaky se nicméně v této fázi nutně objevit ani nemusí.

Pokud se s virem nevypořádá imunitní systém, postupuje po průdušnici směrem dolů do plic, skrz celým průduškovým stromem, který na konci přechází v plicní sklípky, které jsou lemované vrstvou buněk bohatých na respirátory ACE2. Z infekce se tak postupně stává smrtící nebezpečí.

V plicních sklípcích obyčejně dochází k difuzi mezi vzduchem a krví, a tedy i k samotnému dýchání. Kyslík odtud přes vlásečnice proudí do zbytku těla. K narušení tohoto procesu dochází v důsledku boje imunitního systému s virem. Bílé krvinky útočí na buňky napadené virem, po kterých v plicích zůstává tekutá hmota složená z mrtvých buněk. Tohle je ve zkratce patologie, která platí pro virové pneumologie obecně.

Někteří pacienti se z toho zotaví jen s pomocí nosní kyslíkové kanyly. Někteří ale často velmi záhy pocítí takzvaný syndrom akutní dechové tísně (ARDS). Hladina kyslíku v jejich krvi klesá a těžko se jim dýchá. Na rentgenových snímcích plic jsou v této fázi vidět bílé „skvrny“. Jde o místa, kde správně měla být černá barva signalizující vzduch, ten ale chybí. „Mnoho takových pacientů umře,“ píše časopis Science a dodává, že pitvy následně odhalují plicní sklípky plné tekutiny složené z bílých krvinek, zničených plicních buněk a hlenu.

SARS-CoV-2 sice působí primárně na plíce, vědci už ale vědí, že virus nebo reakce těla na něj může napadat mnoho dalších orgánů od mozku, přes srdce a cévy, játra, ledviny až po střeva.

Jsou známy i případy, kdy u pacientů s covid-19 došlo k ischemii (nedokrevnost) u prstů u nohou, což může vést k bolestivým otokům až odumírání tkáně.

Jak ničivý může mít koronavirus dopad na srdce, časopis ilustruje příkladem 53leté ženy, který zaznamenali lékaři v severoitalském městě Brescia. Ta dorazila do nemocnice s typickými příznaky infarktu. Ty potvrdil i elektrokardiogram a další příslušné testy. Žena trpěla srdečními otoky i zjizvením a její levá komora byla tak slabá, že pumpovala asi třetinu obvyklého množství krve. Když lékaři do jejího cévního systému vstříkli barvivo a hledali ucpané místo, aby diagnostikovali infarkt, žádné nenašli. Až poté provedli test na covid-19, který byl pozitivní.

Jak přesně virus srdce a cévní systém napadá, dosud pro kardiology zůstává záhadou. Podle studie publikované Americkou lékařskou asociací vykazovalo poškození srdce téměř 20 % z 416 zkoumaných pacientů v čínském Wu-chanu. Jiný výzkum zase potvrdil výskyt arytmie u 44 % z 36 pacientů na wuchanské jednotce intenzivní péče.

Problém se nejspíš týká i krve samotné. Mezi 184 pacienty na JIP v Nizozemsku mělo 38 % abnormální srážlivost krve a téměř celá třetina pak měla krevní sraženiny, píše se ve studii publikované 10. dubna

Časopis vysvětluje, že krevní sraženiny mohou putovat po celém těle a způsobit například plicní embolii (jak se ostatně u pacientů s covid-19 stává) nebo se usadit v mozku, což končí mrtvicí. Někteří lékaři se nyní začínají klonit k názoru, že krevní sraženiny jsou největším zabijákem v důsledku viru.

Infekce zřejmě navíc může vést k zúžení cév, což by podle vědců mohlo být vysvětlením zvláštního jevu, kdy pacienti s pneumonií způsobenou koronavirem mají extrémně nízkou hladinu kyslíku v těle, aniž by je to nutilo lapat po dechu. Tato teorie říká, že v určitých stadiích onemocnění možná virus narušuje rovnováhu hormonů, které pomáhají regulovat krevní tlak, a svírá tak cévy, jež jdou do plic. Tělu se tak kyslíku nedostává kvůli úzkým cévám, a nikoliv zaneseným plicním sklípkům.

Touto hypotézou by se dal vysvětlit i velký počet pacientů ve vážném stavu, kteří měli problémy s cévami už v minulosti například v důsledku cukrovky nebo vysokého krevního tlaku. Podle dat amerického Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí měla třetina z pacientů hospitalizovaných ve 14 státech už před nákazou chronické onemocnění plic, stejný počet jich měl cukrovku a až polovina vysoký krevní tlak.

Vědci stále nepřišli na kloub tomu, co přesně kardiovaskulární problémy u pacientů s covid-19 způsobuje. Jednou z možností je, že virus útočí přímo na srdce a cévy, které stejně jako nos nebo plicní sklípky lemují buňky bohaté na receptory ACE2. Spekuluje se ale i tom, že by mohlo jít o důsledek nedostatku kyslíku způsobený napadením plic. Další potenciální příčinou je takzvaná cytokinová bouře, kdy tělo začne produkovat příliš vysoké množství imunitních proteinů, které mohou ničit orgány.

„Jsme stále na začátku,“ přiznal kardiolog z Yaleské univerzity Harlan Krumholz. „Nemoc může napadnout téměř cokoliv v těle s devastujícími následky. Její dravost nám bere dech,“ dodal.

Ledviny jsou dalším orgánem, který u pacientů s koronavirem v kritickém stavu často kolabuje. I tentokrát je tvrzení podložené několika ranými studiemi. Podle jedné došlo u 27 % z 85 pacientů hospitalizovaných ve Wu-chanu k selhání ledvin. 59 % z jiných 200 hospitalizovaných pacientů v provincii Hubei mělo proteiny v moči a 44 % v krvi, přičemž v obou případech to ukazovalo na poškození ledvin.

Ani v tomto případě lékaři netuší, co selhávání ledvin přesně způsobuje. Výsledky jedné z pitev sice už naznačily, že virus může na ledviny útočit přímo. Na ledviny ale negativně působí i připojení člověka na ventilátor, stejně jako je mohou poškodit některé z antivirotik, které se proti novému koronaviru provizorně nasazují. Proud krve do ledvin může rovněž významně snížit i zmiňovaná cytokinová bouře. A riziko poškození ledvin výrazně zvyšují i jmenované negativní predispozice, jako je například cukrovka.

Velmi podobně jako u ledvin hovoří lékaři o dopadu koronaviru na mozek - evidentně k němu dochází, ale nikdo zatím s jistotou neví proč.

Podle neuroložky z centra Langone při Newyorské univerzitě Jeniffer Fronterové vyžaduje v její nemocnici zásah neurologa asi 5 až 10 % pacientů s koronavirem. Toto číslo je ale podle ní velmi pravděpodobně značně podhodnocené, protože mnoho pacientů je pod sedativy na ventilátorech, a problémy s mozkem se u nich tak neprojevují.

Fronterová už viděla nakažené s mozkovou encefalitidou, záchvaty, sympatickou bouří (hyperreakcí sympatického nervového systému), která způsobuje záchvaty, a dochází k ní nejčastěji po traumatickém poranění. Někteří pacienti zase na krátko ztrácí vědomí a dochází i k mrtvicím.

Stejně jako u jiných orgánů vědci spolehlivě nevědí, zda jde o důsledek přímého viru na mozek a centrální nervový systém, nebo o další z následků nízké hladiny kyslíku. Ve hře je opět i cytokinová bouře a mrtvice, jak už bylo řečeno, způsobující krevní sraženiny. Jedna japonská studie už nicméně objevila stopy nového koronaviru přímo v mozkomíšním moku pacienta s covid-19, u kterého vypukla encefalitida a meningitida, což naznačuje, že virus sám se může skutečně dostat přímo do centrálního nervového systému.

Zvracení, krvácivý průjem a bolesti břicha, když s těmito příznaky přišla do nemocnice v Michiganu žena navrátivší se plavby po Nilu na výletní lodi, lékaři si byli téměř jistí příčinou. Žádnou bakterii typu salmonela u ní nenašli a poté, co začala kašlat, u ní stěry potvrdily koronavirus. Vzorek stolice pozitivní na virovou RNA, jakož i známky poškození tlustého střeva pozorované endoskopií ukázaly na gastrointestinální (GI) infekci vyvolanou koronavirem.

Případ této ženy se přidává k hromadícím se důkazům, které naznačují, že nový koronavirus stejně jako jeho blízký příbuzný SARS může infikovat i spodní část trávicí soustavy, kde je rovněž mnoho buněk s receptory ACE2. Virová RNA se podle časopisu nachází ve stolicích 53 % pacientů s koronavirem a čínští vědci už dříve upozornili, že virové schránky objevili i při pitvách nakažených.

Brennan Spiegel z losangelského centra Cedars-Sinai namítl, že by se mělo zvážit zařadit průjem mezi deklarované příznaky koronaviru. „Pokud máte hlavně horečku a průjem, nepůjdete se nechat testovat,“ řekl jiný odborník Douglas Corley, Spiegel k tomu dodal, že kvůli tomu může mnoho případů zůstat neodhalených.

Spekuluje se i o tom, zda je možné, že se koronavirus může přenášet z fekálií, nicméně to ještě nebylo prokázáno, Zatím se ale neví, jestli stolice může obsahovat i infekční virus nebo jen zbytky jeho RNA.

„Ani ve střevě pochod viru napříč tělem nekončí,“ píše časopis. Uvádí příklad další studie , podle které měla až třetina pacientů zarudlé a slzící oči, přičemž opět není jisté, jestli virus sám o sobě oči napadá. Více než polovina nakažených hospitalizovaných ve dvou čínských nemocnicích měla zvýšené hladiny enzymů, které naznačují poškození jater nebo žlučovodů.

Mapa devastace těla koronavirem, kterou časopis načrtl, je zatím jen pouhou skicou, píše Science na závěr své analýzy. Před lékaři ještě stojí řada nezodpovězených otázek, jež jsou bohužel klíčové i pro zlepšení léčby. Plně pochopit, co SARS-CoV-2 v těle způsobuje, potrvá zřejmě ještě roky.