A tetanus máš? ptá se odpůrců očkování uznávaný neurochirurg

Nepolevující pandemie covidu-19 začíná v další vzedmuté vlně opět zahlcovat celý systém zdravotní péče. Řada nemocnic kvůli návalu pacientů znovu chystá omezení „zbytných“ zákroků.

Už několikrát to vypadalo, že nemocnice nedělají téměř nic jiného, než že zachraňují životy a zdraví lidí, kteří mají těžký průběh koronavirové infekční choroby.

Přes veškeré problémy se však ukazuje, že některé obory dokážou dobře fungovat i v téměř válečných podmínkách a na celkovém počtu zákroků se rozsáhlá omezení nepodepsala. Tak o své specializaci hovoří i profesor Vladimír Beneš, respektovaný neurochirurg z pražské Ústřední vojenské nemocnice.

Aktuální problémy vidí spíše v tom, že náročné medicínské disciplíně se v Česku věnuje až přespříliš pracovišť, což podle něj vede k tomu, že hlavně mladí neurochirurgové nemají možnost získat potřebný objem praxe.

„Když přijdete k chirurgovi, který vám řekne, že nemá žádné komplikace, máte jedinou možnost - utéct. Buď totiž lže a pak je to špatné, protože není ve své práci poctivý, nebo si těch chyb není vědom, a to znamená, že je úplně blbý,“ říká s otevřeností sobě vlastní profesor Beneš v rozhovoru pro Seznam Zprávy.

Co to udělalo s neurochirurgií, když do Česka loni vtrhl covid?

Může to znít překvapivě, ale čistě statisticky vzato vůbec nic. Máme k dispozici čísla nejen od nás, ale i z Rakouska a Švýcarska, a je z nich zřejmé, že jsme během pandemie operovali v zásadě stejně jako dříve, se stejnými výsledky a stejné diagnózy. Jediný viditelný pokles byl v relativně banálním zákroku, jakým je operace karpálního tunelu. Tu jsme v těch vypjatých týdnech víceméně zrušili. A o něco méně jsme operovali degenerativní onemocnění páteře. Ale u zákroků z té „velké“ neurochirurgie jako by covid vůbec nebyl.

Takže jste při své práci ani moc nevnímal, co se kolem děje?

Ale samozřejmě to člověk vnímat musí. Zvlášť v začátku, v té úvodní loňské panice, ale pak už jsme to nějak přestali řešit a soustředili se jen na práci. Ono ani nešlo nic jiného, protože my nemáme diagnózy, jako jsou třeba totální endoprotézy, které se dají odkládat i několik let.

Nikdo vás zatím ani nenutil věnovat se covidovým pacientům?

Naši mladí byli asi dvakrát v očkovacím centru nebo někde na odběrech, ale vždycky to bylo jenom na několik dnů.

Prokázalo české zdravotnictví své kvality?

Jsem o tom přesvědčen. I navzdory tomu ohromnému nárůstu pacientů a zmatkům, které vyráběli hlavně politici, byly nemocnice až do dnešních dnů zatím vždy schopny to nějak absorbovat. A vzhledem k těm hrozivým číslům to zvládaly perfektně a já věřím, že to tak vydrží. Že se museli pacienti někam převážet, byly výjimky.

Problém byl hlavně v tom, že z různých děr vylezli kdejací „odborníci“ a každý cítil povinnost se ke covidu vyjadřovat a něco říkat. A vy novináři jste se ptali kdekoho s nějakým titulem.

Myslíte to, že situaci měli potřebu z televizních obrazovek komentovat i třeba někteří stomatologové, kardiologové či onkologové?

To byla ta možná největší chyba. Jen zblbli veřejnost. Zblbli pravděpodobně i politiky, kteří jsou habituálně pitomí, že ano. U nás platí, je to pan doktor, má bílý plášť, tak mu všichni věří. Ale co si z toho má kdo vybrat, když každý doktor má jiný názor?

Vy jste v sobě takovou potřebu nikdy necítil?

Ne, nikdy. A já vám to řeknu proč. Představil jsem si tu situaci, že by mi třeba Prymula (epidemiolog a bývalý ministr zdravotnictví - pozn. red.) říkal, jak mám koho operovat. No tak se mu vysměji, ne? Proč já bych tedy říkal Prymulovi, jak má zacházet s infekcí? To je přece hloupost. Já jsem v tom stejný amatér jako každý jiný člověk.

Já mám sice státní zkoušku z hygieny a epidemiologie, ale jediné, co si z toho ještě pamatuji, je, že jsme jako medici chodili kontrolovat hospody, jestli tam mají čisto. Takže nám dali vždycky najíst, protože se nás báli. Ale jinak o tom nevím vůbec nic. Tady se ukazuje, že bychom potřebovali takovou autoritu jako mají Němci v Institutu Roberta Kocha, jehož postoje jsou brány za bernou minci. A vše ostatní je šum.

Nechci po vás žádná stanoviska ke covidu, ale zajímalo by mě, zda jste se nechal očkovat.

Samozřejmě.

Neváhal jste ani minutu?

Očkování je největší vynález medicíny. Jestli medicína udělala nějaký výrazný pokrok, tak je to spojeno hlavně s očkováním. To byl ten největší skok v historii, který v zásadě vymýtil mnohé závažné choroby. Ano, našli jsme také antibiotika, inzulín, objevili jsme třeba kortikoidy, ale pořád je to nic ve srovnání s očkováním. To zachránilo životy nejvíce lidem.

A co říkáte lidem, když teď očkování proti covidu-19 odmítají?

Kdykoliv potkám takového odpírače, moje první otázka vždycky je: A tetanus máš? No samozřejmě. A co spalničky a tuberu? A všechno jsou to očkování, viď? Víte, byly doby, kdy to ani nikdo z nich neřešil, ale teď ausgerechnet tohle očkování odmítají. To člověk nepochopí.

Pojďme ale zpět k vaší práci. Skutečně platí, že lidé, kteří potřebovali neurochirurgický zákrok, pandemií zatím neutrpěli? Když má někdo třeba nádor na mozku, může přece každý týden odkladu hrát významnou roli.

Jak jsem řekl, všichni dostávali to, co by dostávali normálně, operovali jsme úplně stejně. Odložili jsme opravdu jenom absolutní banality. My jsme s tím covidem i něco získali, co se týče technického vybavení, protože jsme třeba koupili exoskop. Jde o to, že klasický operační mikroskop se u covidového pacienta dost dobře použít nedá, to jste s ním v bezprostředním kontaktu. A teď místo mikroskopu existují právě exoskopy, u nichž je takový tubus s kamerami a vy operujete podle 3D obrazu na velké obrazovce. Přitom máte pacienta na větší vzdálenost. A hloubka i rozsah obrazu je větší než u operačního mikroskopu. To je budoucnost.

Možná po tom všem bude obecně větší ochota do zdravotnictví investovat. I z pohledu veřejnosti je to dnes naprostá priorita.

Takové investice jsou jistě pozitivní, ale je třeba investovat s rozumem. Nechci, aby to znělo příliš hereticky, ale mým dlouhodobým názorem je, že zdravotnictví ve skutečnosti máme až příliš. Už jsem to párkrát řekl a vždycky jsem dostal vyčiněno, ale nikdo mi nevymluví, že téměř dvě stě nemocnic na deset milionů obyvatel je příliš.

Tenhle názor jsme v minulosti slýchávali i od jiných, nicméně ta pandeme je vodou na mlýn těm, co vždy obhajovali větší kapacitu nemocnic, více lůžek. I politici mluví dnes o tom, jak je skvělé, že máme „robustní zdravotní systém“.

Teď je to asi bráno jako výhoda, ale jak často se podobná situace bude opakovat?

Žádný politik ale nechce být tím, kdo zavře místní nemocnici. Nikdo jej za to ve volbách neocení.

Chápu, ale je třeba lidem říkat otevřeně, jak se věci mají. Ono to určitě není všude stejné, ale někdo by měl té babičce, která má volební hlas, vysvětlit, že když bude mít tu malou nemocnici za barákem, žádná velká výhra to pro ni není. A když tam přijde, může na to mnohdy doplatit tím, že tam nebudou lékaři s dostatečnými zkušenostmi a nebudou ani dostatečně vybavení.

Těžko to tam bude na té úrovni, jako je třeba v okresní nemocnici, která je o nějakých dvacet kilometrů dál. Ano, ta babička chce mít toho doktora co nejblíže, „u sebe“, přičemž všichni jsou ze seriálů zblblí, že když někdo vystudoval medicínu, už umí léčit. A tak to rozhodně není. I tady platí, že výsledek je vždy závislý na objemu. Čím větší objem výkonů, tím více zkušeností a tím lepší výsledky. A to mají větší nemocnice.

Je nedostatek zkušeností problémem české neurochirurgie?

Myslím, že jdeme špatnou cestou. Mohu posloužit příkladem ohledně hypofýzy, nádorů podvěsku mozkového. Endokrinologové, kteří tyto pacienty mají v péči, jelikož nemocní mají primárně endokrinologické problémy, původně požadovali po neurochirurgickém centru, aby mělo takových pacientů minimálně sto za rok. Pak ale přišli na to, že neurochirurgů máme moc, tak požadavek snížili na padesát za rok. A teď už je to jen pouhých třicet za rok, což už je vyloženě špatně. To cituji evropská doporučení.

Těch padesát případů za rok ještě znamená, že tu operaci děláte zhruba jednou za týden. Je to pro vás tedy stále rutina, běžná věc, a tudíž to děláte dobře a bezpečně. Ovšem ve chvíli, kdy takový zákrok máte třeba jen jednou za dva měsíce, už tu jistotu v sobě nemáte, už je to pro vás hotové dobrodružství a dobrodružství je inherentně vložený risk. Přitom ten risk nese pacient.

A takto to s nádory hypofýzy teď vypadá v Česku?

Je to tak, jak říkám. My máme čísla. Onen snížený požadavek minimálně třiceti takových operací za rok z celkových šestnácti pracovišť, která jsou nyní v České republice, spolehlivě plní jen jediné, další dvě tak tak. A ta ostatní už vůbec ne.

Hlavní problém je, že máme zbytečně vysoký počet neurochirurgických pracovišť. V evropských poměrech by mělo platit pravidlo, že na milion obyvatel je jedno takové pracoviště a jeden neurochirurg na sto tisíc obyvatel. My máme šestnáct pracovišť na deset milionů a jednoho neurochirurga tak na padesát tisíc lidí, spíše na ještě méně. Někdo si může myslet, že je to tak dobře, ale teď mi řekněte, jak se to ti lidé mají naučit? Při těchto počtech nemají šanci získat potřebné zkušenosti.

Kdo by měl říct, že další takové pracoviště už tu nebude, protože není potřeba, a naopak je záhodno počet snížit?

Klíčový by měl být vždy hlas příslušné odborné společnosti, ta by měla říct, kolik čeho potřebujeme. Bohužel to tak nefunguje, hlas samotných neurochirurgů je pouze poradní. To dokázali snad udělat jen kardiologové, ti si v tomhle docela zjednali pořádek, ale u neurochirurgie to tak není.

Mám to chápat tak, že kvantita teď ohrožuje kvalitu?

No samozřejmě. Ono jde i o omezený čas, který oboru lze věnovat při studiu medicíny, a potom je to i nedostatečný počet výkonů ve vlastním pracovním procesu. A já osobně bych nechtěl být operovaný od někoho, kdo se obor začal učit poté, co byla zavedena direktiva ohledně délky pracovní doby, a poté, co tu máme tolik pracovišť. Samozřejmě jsou jedinci, mladí lékaři, kteří se to dokážou naučit, ale musí být extrémně nadaní a být extrémně aktivní. Několik takových je, pořád tu vyrůstají dobří neurochirurgové, ale většina kvalitu tímto způsobem mít nebude. A to se zdaleka netýká jen neurochirurgie, podobně extenzivně přibývají i jiná pracoviště, třeba komplexní cerebrovaskulární centra.

Přichází nová vláda, třeba na to bude mít podobný názor jako vy a zarazí to.

Zdravotnictví je takový kolos, že se obávám, že ještě více volebních období pojede pořád ve stejných kolejích.

A neměly by do toho víc mluvit i pojišťovny?

Měly. Vždycky rozhoduje ten, kdo drží peníze. Ale on vždy „Franta zná Bedřicha“, tak si to s ním nakonec nějak domluví, tak aby podmínky byly formálně splněny. A i argumenty se vždycky najdou, na to jsme my doktoři obzvlášť dobří. Pár odborných frází, trocha emocí, trocha hry na lokálpatriotismus. A pojišťovny nakonec vždycky podlehnou a platí to. Ono je to nemusí ani tolik trápit, protože celkový objem péče je v rámci republiky fakticky pořád stejný. A jestli jedno pracoviště udělalo sto výkonů za rok a teď jsou ta pracoviště dvě a dělají po padesáti, pro pojišťovny je to totéž.

Bavíme se o tom, jak získat rutinu. Vy máte za sebou tolik operací, že se nelze nezeptat, zda vás ta práce stále ještě baví?

Věřte, že baví. Já jsem teď konečně ve fázi, kdy můžu dělat jenom to, co mě baví.

A co nejvíc?

To není žádná sériová výroba u pásu. Dva nádory nejsou nikdy úplně stejné, pořád máte nad čím přemýšlet. Náš obor je nejpestřejší ze všech chirurgických oborů. Ale také s vyššími riziky, následky jsou obvykle trvalé. A každý pacient je určitou intelektuální výzvou. Je potřeba to pokaždé vymyslet tak, aby to bylo pro nemocného bezpečné a zároveň i efektivní. Zvážit alternativy, promyslet přístup, načasování, plno proměnných.

To je věda a umění medicíny. Věda je vcelku jednoduchá, čtete odborné časopisy, jezdíte po sjezdech. A operování je víceméně rutinní a řemeslná záležitost závislá na zkušenostech. U nás je uměním individuální uvažování nad pacientem před operací. Takže na jedné straně medicína založená na důkazech a v určitém kontrastu individualizovaná medicína. Obecné a srozumitelně jednoduché nařízení dopravních značek proti logice aktuální dopravní situace na daném specifickém místě.

Takže klíčové je vždy vymyslet scénář?

Přesně tak. Musíte pro každého pacienta vymyslet originální scénář. A já trávím mnohem víc času tím, že si prohlížím snímky a přemýšlím nad alternativními léčebnými postupy a vlastní chirurgickou taktikou. Jsou to strategické i taktické úvahy.

Jak operaci začít a v jakém sledu pokračovat?

První otázka vždy je, jestli opravdu je operace pro pacienta to nejlepší, jestli by nebyla lepší třeba radiochirurgie nebo endovaskulární ošetření anebo jestli by nebyla lepší jen observace, tedy pozorování.

To může být lepší nedělat nic?

To je také legitimní léčebný postup. Nedělat nic, jenom sledovat, jak se třeba nádor bude v čase vyvíjet. Zda poroste, zda způsobí nějakou symptomatologii.

Dnes se k nám dostává spousta asymptomatických, tedy bezpříznakových, nemocných. Vy se bouchnete někde do hlavy, udělají vám CT a najdou vám nádor. A první úvaha právě je, jestli to vůbec dělat, nebo ne. Já to napoprvé nedělám nikdy, vždycky počkám půl roku, udělám znovu magnetickou rezonanci a teprve, když je tam nějaká dynamika, zvažuji, co dál. Takže mám plno pacientů, které jsem nikdy neoperoval, žijí šťastně a chodí tu a tam na kontrolu se svým nádorem.

Mám jednu paní, kterou takto pozorujeme už od roku 1997. Měla nezhoubný nádor vyrůstající ze sluchového nervu. Paní na ucho slyšela, nebylo jí nic. Operaci, která by ji nejen připravila o sluch na postižené straně, ale také ohrozila lícní nerv, tedy mimiku poloviny obličeje, nechtěla. Po deseti letech ohluchla na druhé ucho. Dnes je paní čiperná sedmdesátnice, slyší jen na postižené ucho a nádor je poloviční. Občas zajde na magnetickou rezonanci. Kdybychom tehdy operovali, je dnes úplně hluchá.

Také si neurochirurg někdy vyčítá, že zvolil špatný postup?

No samozřejmě. Tam nejde o to, že uděláte chybu při operaci, to se stává jen výjimečně, ale maléry jsou právě z toho, že uděláte špatné rozhodnutí, že zvolíte špatný postup, který pak i třeba provedete řemeslně perfektně. Ale ten výsledek není takový, jaký jste chtěl. Potom si říkáte, že to třeba neměla být operace, ale radiochirurgie nebo že se to mělo dělat jindy a jinak. To ale víte až při zpětném pohledu, nikdy dopředu, to by se to nestalo.

Jak v sobě mladý člověk pozná, že má talent na chirurgii? Musí být také manuálně zručný?

Nemůže být určitě nešikovný, úplný dřevák, být manuálně zručný je jistě velká přednost. Tohle není nic jiného než řemeslo a rutinu časem získáte. Je to stejné řemeslo jako v autoservisu, v hodinářství, kdekoliv jinde. Ale vlastní výkon na sále, to je to, co není až tak důležité. Jak jsem už řekl, důležitější je vždy příprava a všechno kolem. Výtečný malíř musí umět samosebou dobře řemeslně kreslit. Dalí musel umět napřed excelentně kreslit a teprve na to mohl nasadit vlastní umění, to kreativní, to vzácné. A tohle je v medicíně totéž. Na DAMU učí řemeslo i umění. Lékařské fakulty učí řemeslo. A umění buď máte, nebo nemáte, to dost dobře naučit nelze. Ale tady je ten rozdíl mezi dobrým a vynikajícím lékařem.

Někdo z našich doyenů chirurgie jednou řekl, že chirurgie není tvůrčí. To je absolutní nepochopení sebe sama nebo absolutní nepochopení chirurgie. Kdybych si tohle myslel, tak to povolání nikdy dělat nebudu. Je to přesně naopak. Tvůrčí uvažování je fundamentální a rozhodující. Lékař, kterému chybí, by měl raději dělat něco jiného, třeba uhlobarona nebo popeláře.

Vlastně jsou to dvě rozdílné disciplíny a obě nezbytné.

Ano. Teprve ten komplex schopností z vás udělá chirurga. Kdybych měl podstoupit velkou operaci, tak bych osobně nikdy nechtěl chirurga, který má „jen“ zlaté ručičky. Já bych chtěl hlavně chirurga, který má zlatý mozek. Který to dokáže vymyslet a pak i provést. Ono plno medicínských oborů k tomu řemeslnému má teď docela dobře našlápnuto. I „běžná“ chirurgie, stejně tak ortopedie s výměnou kloubů nebo oční s umělou čočkou u šedého zákalu. Tam řemeslo víc dominuje nežli u nás. Třeba bypassy, co dělají kardiochirurgové, ty jsou v zásadě jeden jako druhý. Tam nemusíte tolik přemýšlet, kritéria jsou dopředu jasně dána. Ale toto právě u nás tolik není.

Ale také u nás platí, že chyby jsou neprominutelné, protože se vždycky projeví a nejdou vzít zpět. Centrální nervový systém neregeneruje, takže co já jednou zkazím, zkazím navždy. My máme víceméně vždy jen jeden pokus. My se nemůžeme vrátit a kosti jinak sešroubovat, jako to mohou ortopedi.

Jak moc je pro neurochirurga vědomí „jednoho pokusu“ svazující?

Právě proto pořád mluvím o tom, jak je v našem oboru důležité získat zkušenosti každodenní prací. Byl jsem jednou na večeři s houslistou Václavem Hudečkem, což je můj vrstevník a kamarád, a já mu říkám, Václave, jak ty často trénuješ? On se na mě koukne jak na úplného idiota, a říká denně. A já na to, jak dlouho? On, čtyři hodiny…

Tak si představte, že on denně čtyři hodiny fidlá a má k tomu i mnoho koncertů. Přitom začal hrát, když mu byly tři roky. A když mu bylo osmnáct, už byl v republice známý hudebník. To já v osmnácti do nikoho ještě neřízl, a když jsem prvně řízl, bylo mi pětadvacet a šlo o úplnou banalitu. V té době on už byl světoznámý virtuos. Jo, vychovávat chirurgy v dětství zní samozřejmě jako pitomost, ale bylo by to vlastně ideální. Dohánět to v dospělosti už tak snadné není.

A já jsem se potom při té večeři Václava zeptal: Uděláš někdy chybu? A on se na mě zase koukl jak na úplného idiota, že samozřejmě. Říkám to i proto, že vy jste se ptal na chyby v naší práci. Nepochybně jsou. Nicméně se ode mě očekává, že žádnou neudělám, což samozřejmě není možné. Když přijdete k chirurgovi, který vám řekne, že nemá žádné komplikace, tak máte jedinou možnost - utéct. Buď totiž lže a pak je to špatné, protože není ve své práci poctivý, nebo si těch chyb není vědom, a to znamená, že je úplně blbý. U nás každý může udělat technickou chybu. Jednou. Opakovat ji, je již na zvážení.

Má pacient vědět, jaké jsou jeho vyhlídky a jaké mu při zákroku hrozí komplikace?

Já u všech vážných věcí, co děláme, přesně vím, jaké máme výsledky. Vím, kolik máme komplikací. Pacientovi vždy dopředu řeknu: Tohle, co máte, je to nejsvízelnější, tady máme pět až osm procent komplikací, tady se podívejte na statistiku. Nebo tohle je fajn, tady máme méně než jedno procento.

To ani jinak nejde, nebylo by to poctivé. A poctivost je ta nejdůležitější vlastnost, která může být. Abych se mohl ráno, když si čistím zuby před zrcadlem, podívat sám na sebe a nemusel se stydět. Být nepoctivý v medicíně je hrůzostrašné.