Nový lék na covid není účinnější než remdesivir. Ale bude lepší

Americká farmaceutická společnost Merck oznámila, že úspěšně vyzkoušela „pilulku“ zjevně snižující riziko těžké nákazy virem SARS-CoV-2. Lék nazvaný po kladivu mytického boha bouře Thora ze severské mytologie „molnupiravir“ měl během klinické zkoušky tak slibné výsledky, že mohla být ukončena předčasně, tedy dříve, než bylo nabráno tolik pacientů, kolik se původně plánovalo.

Už z průběžných výsledků totiž bylo nad slunce jasné, že lék funguje. Ve studii snížilo podávání této látky riziko hospitalizace či úmrtí zhruba na polovinu.

Ale… Jen o několik dní dříve se objevil výsledek jiného léku, který byl statisticky ještě impozantnější. Společnosti Gilead uvedla, že její známý lék remdesivir snižuje riziko vážného průběhu (tedy například hospitalizací) u vysoce rizikových pacientů o téměř 90 procent. Ano, ten remdesivir, který zklamal většinu nadějí do něj vkládaných, byl na pohled výrazně účinnější než novinka od konkurence.

Přesto se celá řada odborníků domnívá, že nový molnupiravir bude mít v důsledku mnohem větší dopad na průběh pandemie a může zachránit celou řadu životů. Proč?

V principu jde přitom o léky velmi podobné. Oba jsou určeny přímo proti samotnému viru a zastavují jeho množení v buňkách.

V případě molnupiraviru jde o poměrně jednoduchou látku, která se v těle změní na něco, co „vypadá“ jako důležitý stavební blok pro vytváření dalších kopií viru. Ale jde o sabotáž: když se k vytváření nového viru (respektive nové virové RNA) použije látka vzniklá z léku, výsledkem je doslova zmetek. V nově vzniklých částečkách viru je tolik chyb, že prostě nemohou fungovat. Remdesivir funguje obdobně, i ten nabídne viru falešný „stavební materiál“.

Oba léky tedy fungují jen v první fázi nemoci, kdy se virus v těle ještě množí. Pacientům s těžkým průběhem se obvykle přitíží až později, kdy samotný virus tak velkou roli nehraje. Problémy bývají často de facto „druhotné“, způsobené například následky reakce imunitního systému proti viru. Proti tomu už tyto protivirové léky nijak nepomůžou; v těle v té době žádný virus obvykle není.

Když se ovšem podají včas, replikaci viru velmi často zbrzdí a v těle ho vznikne méně. Reakce organismu je díky tomu umírněnější. Krize se mu nezdá být tak vážná, a tak obrazně řečeno použité „zbraně“ bývají tedy menšího kalibru a způsobí menší vedlejší škody.

Princip je tedy u remdesiviru i nového molnupiraviru prakticky stejný. Ovšem nový lék má zásadní výhodu: je „uživatelsky přívětivější“. Zmíněné výsledky remdesiviru pocházejí ze studie, ve které čerstvě pozitivně testovaní na začátku nemoci dostávali třídenní kůru infuzí remdesiviru. Pacienti na molnupiraviru mohli zůstat doma v klidu a pět dní dvakrát denně polknout a zapít jednu tabletu.

Význam rozdílu je těžké přecenit – a samotní vlastníci obou léků to dobře ví. Studie remdesiviru, ze které pochází onen na pohled impozantní výsledek, probíhala už na jaře 2021, ale v dubnu ji samotná firma Gilead zastavila. Objevila se totiž příliš silná konkurence.

Ve stejné době se začaly ve větším měřítku používat pro pacienty, kteří byli ohroženi vážným průběhem covidu, účinné protilátkové infúze. Ty také výrazně, zhruba o 70 procent, snižují úmrtnost a riziko hospitalizace, ale jejich použití je jednodušší. Je sice také zapotřebí infúze, ovšem na rozdíl od remdesiviru stačí jediná. Přípravek tak nemá šanci konkurovat.

Monoklonální protilátky v poměrně krátké době může čekat obdobný osud jako remdesvir. Pokud výsledky molnupiraviru obstojí při bližším zkoumání, objeví se jim levnější a praktičtější konkurence. A dodejme rovnou, že výsledky nejspíše obstojí. Klinická studie byla podle dosavadních indicií provedena velmi seriózně a pečlivě. Vhledem k tomu, jak velký význam lék pro Merck může mít, není ostatně divu. Firma může od léku reálně očekávat miliardové tržby.

Přestože finanční budoucnost všech tří léků je asi různá, v řadě jiných ohledů mají zase něco společného. K tomu, aby fungovaly co nejlépe, budeme muset dál „vyhazovat peníze“ za testování na virus SARS-CoV-2.

Oslavovaný úspěch molnupiraviru přišel po předchozím zklamání. Lék totiž předtím v jedné klinické zkoušce pohořel. Během jara 2021 byl pokusně nasazován u pacientů hospitalizovaných s těžkým průběhem covidu, ale nijak se neosvědčil. Studie byla ukončena předčasně, protože průběžné údaje nenaznačovaly vůbec žádný pozitivní efekt.

Co se nyní změnilo? Hlavní faktor byl čas. Látku dostávali lidé, u kterých nemoc zatím jen hrozila. Všichni pacienti zahrnutí do studie měli jedno společné – byli čerstvě nakažení. Do studie vstupovali ve chvíli, kdy měli pozitivní test, nebyli ovšem v nemocnici a byli prakticky bez symptomů. Ve chvíli, kdy jim obrazně řečeno „nic nebylo“.

Pozitivní výsledky remdesiviru přišly ve studii, která měla prakticky stejný design, pacienti dostali lék ještě předtím, než se jim nemoc rozvinula. A protilátkové koktejly se podávají také podobně – tedy co nejdříve po pozitivním testu, někdy i preventivně.

Pokud tedy léky mají být v reálných podmínkách účinně nasazeny, mělo by to být v kombinaci s dostupným a rychlým testováním. Když se zdravotní stav pacienta zkomplikuje, bývá pozdě. Bez dobrého a rychlého testování budou výsledky podávání těchto léků výrazně horší, než by mohly být.

Je poněkud alarmující, že se testování v Česku v posledních týdnech příliš nedaří. Poměrně rychle stoupá v posledních týdnech poměr pozitivních testů mezi všemi provedenými, což znamená, že nakažených přibývá výrazně rychleji než provedených testů (ostatně celkově provedených testů ubývá). Rozbor stop viru v pražských odpadních vodách provedený vědci z VŠCHT také naznačuje, že počty nakažených se výrazně vzdálily počtu odhalených případů. A lidé, kteří byli ohroženi nákazou, jsou testování výrazně méně než během zimních vln covidu, naznačují data průzkumu Život v pandemii.

Pokud nebude v Česku fungovat testování, nové léky proti virus SARS-CoV-2 nás vlastně nemusí zajímat. Když nebudeme – a to rychle – vědět, kdo je nakažený, nemůžeme mu je dát tak brzy, aby mu mohly pomoci.

Samozřejmě, minimálně v principu je možná i strategie „kobercového bombardování“: lék by hypoteticky mohl dostávat prakticky každý, kdo je ohrožen nákazou. Účinek léku při preventivním podávání, tedy u těch, kdo se třeba setkali s nakaženými, se nyní zkoumá v rámci další, nezávislé klinické studie.

Dá se poměrně rozumně očekávat, že lék bude účinný. Ale takové použití má své vlastní problémy – je na něj lék dost bezpečný? A kdo to zaplatí?

Společnost Merck uvádí, že by do konce letošního roku měla vyrobit dost léků pro 10 milionů pacientů. Menší část z tohoto množství, přesně 1,7 milionu, už má zamluveno americká vláda. Osud dalších není znám, ale americký trh bude nejspíše pro společnost nejzajímavější – tamní ceny léků bývají obecně vyšší než ve zbytku světa, a tak je návratnost investice nejrychlejší.

Čímž se dostáváme k otázce ceny. Americká vláda byla ochotna zaplatit 700 amerických dolarů za celou „kůru“ pro jednoho pacienta, tedy zhruba 15 tisíc korun. Pro řadu jiných zemí je taková cena ovšem samozřejmě těžko přijatelná. Jak jsme ovšem už zmiňovali, americké ceny bývají vyšší. Chudší státy mívají obvykle nižší ceny, v některých případech výrazně. Ale na druhou stranu přichází na řadu později.

Může ovšem dojít k dohodě, po které by látku mohly začít vyrábět a dodávat za výrazně nižší ceny například indičtí výrobci. Právě Indie je dnes centrem výroby nepatentovaných léků a tamní firmy mají jak rozsáhlé zkušenosti, tak veliké kapacity. Možná, že podobně jako v případě vakcín, se i v tomto bude hovořit o možnosti uvolnění autorských práv na lék. A v případě molnupiraviru by to dávalo asi větší smysl než například u mRNA vakcín, protože výrobní proces je jednodušší. Ovšem mRNA vakcíny jsou extrémní případ, třeba vakcíny AstraZeneca se vyrábí mnohem snáze.

Mercku také pravděpodobně rychle přibude konkurence. Do konce roku by měly být zveřejněny výsledky dalších „pilulek“ proti viru SARS-CoV-2. Jednou by měla být látka s podobným typem účinku, která se rovněž podává v pětidenní kúře, od společností Atea Pharmaceuticals a Roche. Druhou je pak lék společnosti Pfizer, která patří do jiné skupiny, a mohl by se tedy potenciálně kombinovat třeba právě s molnupiravirem.

Pokud bude lék dostupný za nižší ceny, Mercku by „ušlý zisk“ mohlo do jisté míry kompenzovat širší užití léku. Zvláště pokud dobře dopadne další dnes probíhající klinická zkouška, která zkoumá účinek jeho preventivního podávání. Jinak řečeno lék v ní dostávají lidé, kteří jsou vystaveni vysokému riziku vzniku nemoci v důsledku kontaktu s nakaženými pacienty.

Je to podobný postup, jaký se u nás používá u tzv. monoklonálních protilátek. Ovšem vzhledem k tomu, že nový lék se polyká a nepodává se infúzí jako protilátky, celý proces by mohl být jednodušší. A také levnější, protože ceny protilátkových kúr se pohybují ve vyšších řádech desítek tisíc korun. Na druhou stranu, lidé jsou po protilátkové kůře chráněni déle než měsíc, u molnupiraviru nic takového není prokázáno a není to pravděpodobné.

Vzhledem k pozitivním výsledkům klinické studie u nemocných, budou i výsledky preventivní studie sledovány s velikým zájmem. Profylaktické léky proti covidu mají své vlastní problémy – musí například být prakticky neškodné pro velkou část uživatelů, protože velká většina pacientů s covidem také žádné vážné problémy mít nebude. Je nesmysl, aby brali lék, které řadě z nich způsobí potíže. Rozdíl mezi počtem lidí, kterým nějak přitíží, a počtem těch, kterým pomůže, musí být zřetelný.

Bezpečnost léku je zatím známá jen částečně. Samozřejmě za sebou má již celou řadu zkoušek, ale zatím na relativně malých počtech lidí, řádově v jedné studii maximálně stovkách. Ty nám samozřejmě nedávají stoprocentní přehled o vedlejších účincích. Stejně jako v případě vakcín (např. výskytu specifických krevních sraženin po podání vakcíny AstraZeneca) se mohlo stát, že vedlejší účinky jsou natolik vzácné, že se objeví až při nasazení u stovek tisíc či milionů pacientů.

Přesnou míru rizika tak tedy zatím neznáme. Výsledky poslední klinické studie jsou ovšem slibné. Lidé, kteří v rámci zkoušky dostávali placebo, hlásili stejný počet možných vedlejších účinků své (nic neobsahující) pilulky a stěžovali si na ně stejně často, dokonce o něco málo častěji než lidé, kteří dostávali molnupiravir. Lidé z placebo „větve“ také třikrát častěji ze studie odešli kvůli „vedlejším účinkům léku“.

Ale všechno není růžové. Jak jsme již uvedli, studie byla malá. Vzhledem k účinku léku také autoři studie udělali předběžná opatření, jak riziko vedlejších účinků snížit. Jak jsme uváděli, molnupiravir narušuje způsob, jakým virus kopíruje svůj genetický materiál. Existují určité obavy, že by mohl být mutagenní, což znamená, že by mohl způsobovat mutace i v lidských buňkách.

Jedním důsledkem by mohl být zvýšený výskyt vrozených vad u dětí počatých pacienty, kteří lék používají. V klinické studii bylo ženám i mužům doporučeno, aby se během užívání léku a nejméně čtyři dny po něm zdrželi pohlavního styku nebo používali ochranné prostředky. Ženy v plodném věku potřebovaly negativní těhotenský test, než mohly začít lék užívat.

I když lék bude spíše určen pro starší lidi, kteří jsou covidem nejvíce ohroženi, jde samozřejmě o velmi ošklivě znějící problém. Výrobce, společnost Merck, tvrdí, že je pouze hypotetický. Během pokusů na zvířatech prý společnost zatím neobjevila žádné problémy. Důkazy by měly být údajně tak silné, že by mohly přesvědčit lékové agentury, které na bezpečnost léků dohlíží. Ale jejich hodnotu nelze objektivně posoudit, zatím máme k dispozici údaje pouze z tiskového prohlášení.

Zajímavou otázkou je, jak se vlastně bude molnupiravir používat. Merck do studie nabíral výhradně neočkované pacienty, protože mají výrazně vyšší riziko vážného průběhu. Kdyby studie probíhala u očkovaných, nebylo by ještě ani hospitalizováno dost lidí na to, aby se dalo říct, zda lék má pozitivní účinek, či nikoliv.

Jak přesně se změní aritmetika v případě nasazení u očkovaných? Bude lék opravdu mít tak málo vedlejších účinků, aby mělo smysl ho předepisovat i těm, které už chrání vakcinace?

Pokud vaše tělo na vakcínu zareaguje, vaše osobní riziko velmi vážného průběhu se sníží zhruba 10 až 20krát. Samozřejmě, původní míra rizika závisí na věku, zdraví atp. Nelze tedy říct, že očkovaní jsou chráněni zcela stejně, stejný či velmi podobný je pouze pokles míry rizika. Ale pokud je riziko na začátku větší, bude i po očkování riziko vyšší. U koho bude dost vysoké na to, aby stálo za to lék nasadit?

Otázek zbývá více než dost, ale to by původní dobrou zprávu nemělo asi úplně přehlušit. Také je jasné, že epidemii rozhodně není konec, byť nové „kladivo na covid“ se zdá být užitečným nástrojem k jejímu zvládnutí.