Vizita: Zdravotnictví se neumí přizpůsobit době. Doplácíme na to všichni

Za covidu mimo jiné spoluorganizoval koordinaci mediků, kteří vyráželi pomáhat tam, kde chyběly ochotné ruce. Se studenty je v denním kontaktu a účastní se mnoha jejich akcí. Patří také k předním znalcům systémů lékařského vzdělávání a měření kvality ve zdravotnictví. Rozhovor s ním byl proto pro Vizitu jasná volba.

Jaké dojmy ve vás vzbudila dohoda, která ukončila „mývalí“ protest zahájený mladými lékaři?

Obávám se, že celá záležitost není řešena úplně nejšťastněji. Byl jsem v kontaktu s některými z těch mladých lékařů hned od začátku. Primární snaha směřovala k nějakým zásadnějším systémovým změnám. Přiléváme ale další peníze do systému, navíc podle mého názoru obráceně, než si to mladí lékaři původně představovali. Největší navýšení výplat dopadá na ty staré jesetery, jako jsem já, kteří to zase tolik nepotřebují. A u těch, kteří celou věc iniciovali, není navýšení zrovna zásadní.

Asi je dobré brát víc peněz. Nicméně problémy systému jsou úplně jiné. A je smutné, že poslední propracovaná reforma, byť třeba člověk nemusel souhlasit se všemi aspekty, byla prezentována někdy v roce 2008.

Zdravotnictví není žádná ezoterická seance s výpary tančících víl, kde vznikají překvapivé prvky, se kterými člověk nepočítá a je jimi překvapen. Zdravotnictví má poměrně standardizované trajektorie, které se dají popsat třemi vrcholy rovnostranného trojúhelníku. Strukturu, financování a kvalitu.

Lékařské výplaty jsou ale zjevně téma, které má silnou gravitaci a strhává na sebe pozornost.

Už v roce 1992, když se připravovalo první nařízení vlády o platech, byla skupina stakeholderů ve zdravotnictví, kteří říkali, že by to mělo mít spíše specifickou podobu a nemělo by to být ve stejných tabulkách jako všechny rozpočtové a příspěvkové organizace. Tehdy to byly především odbory, které s tím nesouhlasily. A dospěli jsme do situace, kdy používáme termíny v absurdním vyznění. Jako přesčas.

Zásadní termín celé debaty. Co je s ním špatně?

Nikdo nezpochybňuje, že v nemocnici musí být na některých pracovištích a v nějakém počtu zajištěna kontinuální služba lékařů. To platí po celém světě. To ale není žádný přesčas. Když pošťák roznáší v sobotu o Vánocích pohlednice, protože jich je hodně, to je přesčas. Když učitelé nebo zaměstnanci školy musí po povodni uklízet, to je přesčas. Na to je těch „povinných“ 150 hodin.

Chybné používání toho termínu ve zdravotnictví dlouho nevadilo, protože tu nebyla regulace. Pak přišla regulace, a to měl být nějaký budíček. Ale nezabralo to. Měli jsme přemýšlet, jakým jiným způsobem doktory platit za to, že jsou v sobotu, v neděli a v noci v nemocnici. Dále se podívat na to, jestli musí být doktorů o sobotách, nedělích a po nocích v nemocnici opravdu tolik. Medicína se mění, zkracuje se doba pobytu pacientů v nemocnicích. Mění se jejich struktura.

O jedné věci se málo mluví – výrazně se zlepšila kvalita nelékařského zdravotnického personálu. Sestry už nejsou ty středoškolačky, které jsme měli v sedmdesátých letech. Jsou to vysokoškolsky vzdělané, vysoce kvalifikované ženy. Stačí se podívat do Holandska, Belgie, do Izraele – tamní samostatnost nelékařského personálu s jeho schopností pracovat v rámci stanovených protokolů je mnohem vyšší než u nás.

V systému odměňování je chyba. Dostali jsme se do situace, a to už dnes každý ví, že 40 až 60 procent příjmů lékaře je z nadtarifních složek, za práci přesčas. A děláme, jako by to bylo neřešitelné.

Jestli měla akce Mýval nějaký pozitivní výstup, tak je to příslib samostatného zákona o odměňování zdravotníků.

Tuhle iniciativu tedy vítáte?

Ano. Trochu se ale obávám, aby se ten zákon podařilo profesionálně vytvořit. Protože protestní akce také trochu ukázala personální nedostatečnost Ministerstva zdravotnictví. Na zdravotnickém úseku, který by tohle měl řešit, už moc lidí nepracuje. Chybí tam ostatně i oborový náměstek. Ale tu myšlenku vítám.

Na začátku systému se ještě sledovala vytíženost v průběhu pohotovostní služby. Ta je totiž hodně různorodá. Ano, v některých odbornostech je to tak, že doktor se skutečně vůbec nevyspí, nedostane se do postele. To je pravda. Pak jsou pracoviště, kde lze strávit v posteli třeba půlku služby. A pak jsou profese, v nichž se sloužící doktoři dostanou do postele zcela pohodlně a nejednou v ní tu službu stráví celou. Třeba lékař, který slouží v nějaké ozdravovně.

A z hlediska toho systému a personálních nákladů je to přesčas jako přesčas, příplatek je stejný.

Ano. Ale sledovat vytíženost bylo nesmírně administrativně náročné. Navíc jsme v Česku, tedy trochu v Kocourkově, kde si lidé vymýšleli a pak už to nikdo moc nekontroloval. Takže ano, je to přesčas jako přesčas.

Myslím, že ideál by měl vypadat zhruba takto: Dobře, my vás přijmeme na toto pracoviště a budete tady pracovat v průměru tak, že třikrát za měsíc tady budete přes noc, jednou za měsíc tady budete v sobotu nebo v neděli a budete sloužit čtyři svátky ročně – za to vám dáme tuhle výplatu. A přesčas je cokoli nad to. Když si kolega zlomí nohu a vezmete za něj jeho službu, tak to je přesčas.

V jiných zemích, kde je podobný nebo i menší počet lékařů, to zvládají bez takové nálože přesčasů – jak to dělají?

My bychom měli udělat dva kroky zpět. Neřešit jenom platy. V oblasti struktury péče se za těch 30 let udělalo strašně málo. Stávající mapa nemocnic není o moc jiná, než byla někdy v roce 1995. Ale přitom došlo k obrovským změnám ve zdravotnictví jako takovém.

V roce 1989 umíralo 50 procent pacientů s infarktem. Dnes jich umírá pět a méně procent. Podobné posuny nastaly třeba v oblasti onkologie. Dostupnost léků – když budu mluvit o svém oboru – pro dětské astmatiky úplně změnila spektrum pacientů. Ti dřív leželi v nemocnicích, ale dnes je mnoho jejich problémů zvladatelných v ambulantním provozu.

Současně stárne populace. Což všichni říkáme, jako bychom si mysleli, že když to budeme říkat, tak se to nějak přežene. Nepřežene, to je prostě do budoucna objektivní fakt.

To ovšem není české specifikum. Jak se s tím vypořádat?

Rád vyprávím mladým lékařům na kurzech příběh dvou pacientek. Obě jsou staré, 82 let, hůř chodí, mají hypertenzi a cukrovku druhého typu. A je léto a horko. A jedna paní žije v Česku a druhá v Nizozemsku.

Sousedky zavolají policii, že ty paní nevyšly už 24 hodin z bytu a že mají strach. Přijede policie, přijedou hasiči, přijedou záchranáři. Otevřou byt. Ukáže se, že obě babičky byly odvodněné, upadly. Odvezou je do nemocnice, tam se zjistí, že nemají nic zlomeného, mají trochu rozhozenou cukrovku, jak nebraly léky, a vyšší tlak.

A teď – v Nizozemsku automaticky začne fungovat sociální pracovník a zajistí pro holandskou babičku buď domov pro seniory, nebo intenzivnější domácí péči, asistované bydlení, cokoli. V nemocnici babička stráví dejme tomu 16 hodin a odchází buď sama domů se zajištěnou vyšší podporou, anebo jinam než do akutní nemocnice.

Českou babičku přijmou na internu. Protože jiné možnosti nemají. A tím vzniká jakási iluze zvýšené potřebnosti akutních lůžek.

Nemůže za to ani pacient, ani zdravotníci, ale systém, který se nepřipravuje na budoucnost a vlastně ani na současnost. Když se podíváme, kolik je v Norsku pracovníků v péči o seniory, tak je to 13 na 1000 seniorů. V Česku máme asi dva.

Zdravotnictví je pomáhající profese a jako taková se musí přizpůsobit klientům: strukturou i procesy. Klienti jsou pacienti, pacienti stárnou a budou stárnout ještě víc. Tím je předurčen strategický cíl, který v sobě zahrnuje nejenom to, že někde otevřeme další lůžka následné nebo dlouhodobé péče nebo zařízení sociálních služeb, ale že budeme pracovat v pregraduálním vzdělávání s lékaři, se sestrami. Motivovat je pro práci v dlouhodobé a následné péči. Dneska o to nemají velký zájem.

Z pohledu boje proti přesčasům – platí obecně, že geriatrická, dlouhodobá nebo následná péče, které budeme potřebovat víc a kterou by mohly více poskytovat menší nemocnice, je personálně méně náročná než klasická akutní medicína? Snížil by se tlak na práci 24/7?

Není personálně méně náročná na nelékaře. Ale výrazně snižuje potřebu kontinuálního pobytu lékařů v zařízení. I z důvodů, o kterých jsem mluvil: Pravomoci se mohou přenášet na nelékařské pracovníky. Existuje systém nejrůznějších protokolů a předem definovaných postupů, říká se tomu pathways. Hrubě řečeno, když má pacient tyhle potíže, dej mu tohle, počkej dvě hodiny, pak mu dej tohle, a když se nebude dít to, co chceme, tak počkej ještě tři hodiny, anebo zavolej doktora.

Navíc lze řadu intervencí provádět bez fyzické přítomnosti lékaře. Takže takový posun by jednak naplnil současné, ale hlavně budoucí potřeby, jednak by se snížila potřeba přítomnosti doktorů.

V mnoha nemocnicích je ale dost rušno a nevypadá to tam, že by se lékaři nudili…

Ano, související problém je přetížení akutních ambulancí v některých nemocnicích. To souvisí s tím, že řada praktických lékařů nebo dětských praktiků – ne všichni! – skončí v pátek ve 12 hodin a odkáže pacienty do nemocnic. A nemocnice je takovým místem posledního dovolání, kde se pacientům vždycky dostane pomoci. Takže celé proudění pacientů do nemocnic je tu silnější, než kdybychom se dívali třeba do Nizozemska nebo Británie.

Navíc Češi nemají žádné omezení v tom, aby maximalizovali svůj užitek a chodili na akutní oddělení nemocnice, kdykoli se jim zamane. To není nic, co by se jim mělo vyčítat. A nevyřeší to ani vyšší zdravotní gramotnost. To se prostě nestane. Již od Adama Smithe víme, že každý člověk maximalizuje svůj užitek. Takže pacient do nemocnice přijde, pokud mu nějak neznepříjemníme cestu. A tady mluvím o regulační spoluúčasti.

Když se před 15 lety zaváděla spoluúčast, kterou pak zdevastovali sociální demokraté v čele s Davidem Rathem, tak už tehdy se všichni posmívali 90 korunám za návštěvu pohotovosti. Ani tehdy se nepočítalo s tím, že to zůstane na takové sumě. Dneska by ta částka měla být někde kolem 350 korun, případně klidně 500 korun.

Jasně, budou tady hlasy, že lidé budou umírat v příkopech, protože nebudou mít pětistovku. To se ale nikde na světě neprokázalo. Hezky si s tím pohráli Japonci. Tam se jednu dobu střídaly konzervativní a socialistické vlády. A ty socialistické vždycky zrušily ty regulace a konzervativní je zase zavedly. Výsledkem bylo, že se měnily počty lidí, kteří do nemocnic přicházeli, ale vůbec to neovlivnilo zdravotní stav.

Musím říct, že jsem si od pravicové koalice sliboval, že zavede nějakou formu spoluúčasti. Bez ní nemáme reálnou představu o tom, jaká je objektivní potřeba nezbytné péče, protože jsme se ani nepokusili odfiltrovat tu zbytnou. Až budeme tuto potřebu znát, tak si můžeme začít hrát s tím, kolik lékařů vlastně potřebujeme ve službách.

...

Jak vnímali protest „mývalů“ studenti medicíny? Je pro ně důležitá prestiž povolání, o niž v protestu údajně také šlo? Zalepíme někdy regionální mezery ve zdravotní péči? O tom všem mluví David Marx ve druhé části rozhovoru.

V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.