Článek
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Úhradová vyhláška je, jak známo, dokument, kterým Ministerstvo zdravotnictví určuje rozdělení peněz z veřejného zdravotního pojištění mezi poskytovatele zdravotní péče. V posledních letech se ale stále více stává symbolem pozvolného, plíživého posouvání českého zdravotnictví od pluralitního modelu s několika soutěžícími zdravotními pojišťovnami směrem k centralizovanému systému „státního zdravotnictví“, jak jej známe v lepším případě z Velké Británie, v horším z dob komunistického režimu.
Ten posun je plíživý hlavně proto, že současná ani žádná předchozí politická garnitura neměla státní zdravotnictví za svůj oficiálně deklarovaný politický cíl. Naopak, když už byli minulí ministři zdravotnictví nuceni se zamýšlet nad celkovým fungováním zdravotnického systému, vždy přísahali na pluralitní pojišťovenský model. Souběžně si ale hýčkali institut úhradové vyhlášky, která v současném pojetí vkládá do rukou Ministerstva zdravotnictví fakticky neomezenou moc v rozdělování peněz.
Teorie je taková, že úhradová vyhláška „jen“ zkopíruje a shrne dohody mezi pojišťovnami a poskytovateli péče v jednotlivých segmentech do jednoho dokumentu, jímž se toky peněz ve zdravotnictví budou v následujícím roce řídit. A pouze v případech, kdy k dohodě nedojde, určí úhradu autoritativně ministerstvo.
Praxe je ale dlouhá léta úplně jiná. Takzvané dohodovací řízení mezi pojišťovnami a poskytovateli má spíše formální charakter, k dohodám v zásadních segmentech dochází spíše zřídka a zájmové skupiny zastupující jednotlivé segmenty péče věnují více energie následnému lobbingu na ministerstvu než dohodovacímu řízení s pojišťovnami.
Ministerstvo má nadto tendenci i úspěšně uzavřené dohody korigovat. Důvod se vždycky najde: Politický tlak na zvýšení odměn lékařů, nutnost rozdělit covidové odměny, nutnost kompenzovat lékařům výpadky péče kvůli pandemii, nutnost vyrovnat vysokou inflaci… to všechno a mnoho dalšího byly a jsou důvody, proč na ministerstvu opakovaně vítězí představa, že centrální politický rozkaz je lepším řešením než cenová dohoda pojišťovny s poskytovatelem.
Výsledkem zejména v posledních čtyřech letech bylo, že ministerstvo přikázalo zdravotním pojišťovnám utratit za péči víc, než vybraly na zdravotním pojištění. Deficitní má být hospodaření veřejného zdravotního pojištění podle úhradové vyhlášky i v příštím roce, a to zhruba o devět miliard korun.
Minulý týden se v Národohospodářském ústavu Akademie věd konal seminář věnovaný právě úhradové vyhlášce. Současný koncept na něm hájil – nutno říct, že vzhledem k naladění publika s nemalou osobní statečností – ředitel ministerského odboru regulace cen a úhrad Tomáš Troch. Ten velmi přesvědčivě popsal roli dokumentu, jeho vývoj i funkce. Otevřeně prohlásil, že deficitní hospodaření přikázané pojišťovnám na příští rok je výsledkem politické rozvahy, podle níž je „dostupnost péče větší problém než finanční odolnost či udržitelnost systému“.
Mimo jiné ředitel Troch prohlásil: „Kdybychom měli lepší kontrolu činnosti zdravotních pojišťoven, možná by mandát úhradové vyhlášky nemusel být tak silný.“
To byla zcela zásadní věta, při níž se četní představitelé zdravotních pojišťoven v publiku nelibě ošili. Míří totiž k podstatě rozporu, v němž se české zdravotnictví od 90. let pohybuje. Zatímco se totiž skoro všichni ministři zdravotnictví zaklínali „trhem“ zdravotního pojištění a potřebou pluralitního systému, žádný z nich nikdy nenavrhl životaschopný model rozdělení kompetencí a kontroly zdravotních pojišťoven, který by respektoval jejich veřejnoprávní a samosprávné postavení.
S čestnou výjimkou Tomáše Julínka, který nástroj pro dohled nad zdravotním pojištěním plánoval, ale nedokázal prosadit.
Absence jasně vymezených kompetencí a odpovědnosti pojišťoven však politikům napříč spektrem nebránila v tom, aby zdravotní pojišťovny zatížili různými povinnostmi. Třeba zajistit pacientům místní a časovou dostupnost péče. To pojišťovny sice ze zákona musí, ale nemají k tomu fakticky žádné nástroje. A když to neudělají, protože nemají nástroje, neexistuje nikdo, kdo by je za to pokáral, potrestal nebo dokázal zjednat nápravu.
Souběžně s ignorováním role pojišťoven ale docházelo k až obsesivnímu hýčkání úhradové vyhlášky. Ta se postupně vyvinula v dokument pro vyvolené. Vyhláška na příští rok má pěkných 186 stránek. Aniž bych chtěl jakkoli podceňovat schopnosti svých čtenářů, troufnu si na jeden odhad: Pro drtivou většinu veřejnosti (včetně autora Vizity) jde o zcela nesrozumitelný dokument. Při jeho interpretaci je nutné spolehnout se na o fous lidštěji napsanou důvodovou zprávu.
Ostatně i zdravotničtí insideři přiznávají, že v každé pojišťovně a v každém velkém zdravotnickém zařízení existuje jeden, maximálně dva lidé, kteří úhradové vyhlášce jako právnímu dokumentu skutečně rozumějí a dokážou v ní doopravdy číst.
Právě dlouhodobý rozpor mezi nekonečnou sofistikovaností dokumentu, který slouží k centrálnímu rozhodnutí o rozdělení peněz, a neochotou či neschopností definovat roli, kompetenci a odpovědnost zdravotních pojišťoven je kořenem toho, čemu říkám plíživý posun ke státnímu zdravotnictví.
Řešení není jednoduché a bude politicky náročné. A není v dohledu. Ministr Vlastimil Válek sice chystá jakousi novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění, kolem které je hodně tajností, ale podle dostupných informací by se o žádné hluboké systémové změny jednat nemělo.
Iniciativa Zdravotnictví 2030+, která přišla s koncepcí zdravotnických reforem, jež by naplnily původní záměr pluralitního pojišťovenského systému, zůstává z pochopitelných důvodů cudně na akademické půdě (patřil k ní i zmíněný seminář s ředitelem Trochem).
Zdravotnictví mezitím systémově koroduje zevnitř. Hospodaření zdravotních pojišťoven se propadá do problémů. Ministerstvo ostatně očekává, že dvě pojišťovny se v příštím nebo přespříštím roce dostanou do finančních potíží. Problémy, které zrovna vyplují na povrch, ať už jde o excesivní přesčasovou práci, problémy s dostupností některých služeb nebo odměňování lékařů, řeší ministerstvo naléváním peněz – přes úhradovou vyhlášku.
A pojišťovny dál fungují jako průtokové ohřívače peněz, a to včetně těch prostředků, které do nich fakticky ani nepřitečou, jen je ministerstvo přikáže ohřát a vydat.
Dříve nebo později tenhle stroj vypoví službu. Zabránit tomu nemůže nic jiného než ochota systémově přemýšlet o hlubším nastavení systému. A politicky se rozhodnout, jaké zdravotnictví chceme – státní, nebo samosprávně-veřejnoprávní. Dělat jedno a předstírat druhé je neefektivní, drahé, a nakonec to zdravotníkům i pacientům vybouchne do obličeje.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
