Článek
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Úvodem je potřeba zmínit dvě zásadní skutečnosti. Zaprvé, zhruba osm devítin všech peněz, které českým zdravotnictvím protečou, pochází z veřejných zdrojů, tedy z veřejného zdravotního pojištění. To je nejvyšší podíl veřejných peněz (nebo chcete-li nejnižší podíl soukromých peněz) ze všech zdravotnických systémů v Evropské unii.
Zadruhé, existuje mnoho lidí, kteří jsou ochotni své peníze v souvislosti s vlastní léčbou (nebo léčbou někoho blízkého) utratit. A také mnoho lékařů, kteří jsou jim ochotni vyjít vstříc. Takže tyto transakce už ve zdravotnictví probíhají, jen se to kvůli rigidní právní úpravě nemůže dít legálně a volí se různé šedé nebo černé cesty v podobě podezřelých poplatků, nebo dokonce úplatků.
Ze zdravotnictví se tak postupně a vlastně spontánně vyděluje vrstva medicíny pro bohaté, která nemá žádná vlastní pravidla a řídí se v lepším případě jen obecnými pravidly cenotvorby, v tom horším čistě „zákony džungle“. Kam tento trend vede, je vidět například ve Velké Británii, kde se během postupného úpadku Národní zdravotní služby živelně zrodilo celé paralelní soukromé zdravotnictví pro ty movitější – s řádově kratšími čekacími lhůtami i vyšší jistotou kvality péče.
Pokud se tomuto vývoji, jehož náznaky jsou dobře patrné například v české stomatologii a který se čistě z hlediska fungování tržních principů jeví jako nevyhnutelný, chceme přece jen vyhnout, bylo by opravdu žádoucí najít soukromým penězům legální, transparentní a sociálně smysluplné cesty do současného zdravotnictví.
Argumentů je jistě více. Třeba podpora inovativních technologií a postupů, které mohou z „nadstandardní“ vrstvy postupně prosáknout mezi běžně hrazené služby. Anebo širší zpřístupnění „nadstandardní“ péče, pokud by bylo možné za ni jen legálně připlácet rozdíl proti úhradě z veřejného zdravotního pojištění namísto toho, aby si ji museli pacienti platit celou se vším všudy jako dnes.
Celý tenhle myšlenkový konstrukt je vlastně jednoduchý. Jeho uvedení do praxe má v sobě ale tolik háčků, že se české zdravotnictví zdá být odsouzené k tomu, aby si jej jednou za pár let připomnělo a pak zase pokračovalo dál beze změn.
Co je standard?
První a možná největší z háčků spočívá v uvozovkách, do nichž jsem o dva odstavce výše zcela záměrně umístil slovo nadstandardní. V politických debatách se s tímto pojmem operuje velmi lehkovážně.
Obvykle se dozvíme, že to je „něco jako například“ lehčí sádra, oční čočka z lepšího materiálu nebo užití jednorázového gynekologického zrcadla. Jenomže „něco jako například“ je ze systémového hlediska prachmizerná definice. Problém s nadstandardní péčí je v tom, že ji neumíme definovat a neumíme se dohodnout na tom, co má a nemá do této kategorie spadat.
Existují v zásadě dva přístupy. Ten jednodušší spočívá v taxativním vyjmenování zdravotních služeb, prostředků či materiálů, které zkrátka definujeme jako „nadstandard“, za nějž si lze připlatit. V roce 2012 to vyzkoušel ministr zdravotnictví Leoš Heger. Do vyhlášky vypsal pro začátek 18 položek – sedm vakcín, dvě oční čočky a devět sáder. Narazil ale u Ústavního soudu, který mu vzkázal, že omezení ústavního nároku na bezplatnou péči nelze provádět vyhláškou, ale jedině zákonem. Tím tenhle pokus skončil (a vzápětí po něm i celá vláda Petra Nečase).
Pořád je šance to takhle zkusit, jen taxativní výčet „nadstadardů“ vepsat místo do vyhlášky do zákona a ten postupně novelizovat. Nezdá se ale, že by se k takovému kroku někdo chystal. Jedním z úskalí je samozřejmě i fakt, že taxativní definice nadstandardu implikuje, že vše, co do ní nespadá, je standardem, tudíž něčím, co má podléhat úhradě ze zdravotního pojištění.
Druhý přístup je systematičtější, ale také mnohem složitější. Spočívá v jasné definici „standardu“, chcete-li nároku plátce zdravotního pojištění. Co je nad to, je nadstandard. Ovšem nárok českého pacienta je dnes definován velmi široce, takřka neomezeně. Existuje sice cosi jako Sazebník výkonů, kde jsou vypsány lékařské úkony a jejich úhrada z pojištění, stejně jako máme seznam plně a částečně hrazených léků, ale český zákon zároveň připouští mnoho různých výjimek, díky nimž mohou pojišťovny uhradit i lék nebo léčbu, které jinak hrazené nejsou.
Hranice obecného nároku plynoucího z účasti na zdravotním pojištění tedy dnes dalece přesahují prostý výčet hrazených úkonů. Stejně tak jsou lékaři povinni poskytnout pacientům péči téměř za jakýchkoli okolností. Což vede k tomu, že pacienti (zcela v souladu s tržním principem) maximalizují vlastní osobní užitek a i zjevně banální nebo chronické problémy řeší návštěvami pohotovostí či urgentních příjmů.
V některých případech proto, že k jiné péči nemají přístup, ale velmi často také proto, že se jim to časově či jinak prostě hodí – a že mohou, neboť i ošetření banalit v superdrahém provozu urgentního příjmu či lékařské pohotovosti spadá do jejich současného nároku. Regulační efekt 90korunového poplatku za návštěvu pohotovosti je po 15 letech zřejmě definitivně vyčerpán.
Když si budete povídat s lékaři i se zdravotnickými experty, dříve nebo později uslyšíte, že tato šíře nároku je jedním z důležitých faktorů neudržitelnosti a také neefektivity českého zdravotnictví. Zároveň je nicméně nutné si představit, jak by asi vypadala (a dopadla) politická debata, která by k jakémukoli omezení dnešní šíře nároku mířila. Tolik politické odvahy provázené systémovým uvažováním se v české kotlině dosud nenarodilo.
Přitom jeden i druhý přístup k vydělení nadstandardní péče jako cesty pro soukromé peníze do zdravotnictví potřebuje nejen koňskou dávku odvahy, ale nemenší dávku rozvahy. Jakkoli je tato debata nutná, nese s sebou mnoho sociálně a eticky problematických bodů.
Nad lehčí sádrou dokáže mudrovat každý, ovšem otázky, zda má být možné si připlatit za kratší čekací dobu na nějaký úkon nebo za přítomnost konkrétního lékaře u zákroku, jsou mnohem spornější. V těchto případech například zjevně padá argument o otevření cesty inovacím a v zásadě se jedná jen o smíření se s tím, co se dnes děje formou čisté korupce.
Zároveň je nutné si uvědomit, že debata o nadstandardech musí dnes vypadat jinak, než mohla vypadat třeba před pěti lety. V roce 2019 se za péči z veřejného zdravotního pojištění utratilo 311 miliard korun, letos to bude něco mezi 500 a 510 miliardami korun. Jenom výdaje z veřejných prostředků tedy narostly za pět let skoro o 65 procent, aniž by bylo možné jejich efekt přesvědčivě změřit někde „na výstupu“, například ve výrazně vyšší dostupnosti nebo kvalitě zdravotních služeb.
Takže část pravdy budou mít na své straně i ti, kteří do diskuze o nadstandardu přijdou s argumentem, že peněz je ve zdravotnictví dost a hlavním problémem je vnitřní efektivita systému, který utrácí za věci, za které by utrácet nemusel. A budou klást větší důraz například na edukaci pacientů a prevenci.
Současně je nutné si uvědomit, že v mezičase pořád běží na začátku popsaný pozvolný proces vydělování „péče pro bohaté“ poháněný prostým mechanismem nabídky a poptávky. A pokud jej necháme dojít dost daleko, zjistíme, že soukromé peníze už jsou zkrátka v jiných zdravotnických strukturách, než je systém financovaný z veřejného zdravotního pojištění. A že tyto peníze a jejich majitelé vlastně nemají žádnou motivaci se do veřejného zdravotnictví vracet.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
