Vizita: Na zákon o zdravotním pojištění se bohužel vrhli kreativní poslanci

Sněmovnou si razí cestu novela zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Momentálně prošel vládní návrh druhým čtením a poslanci k němu „načetli“, jak se říká ve sněmovní hantýrce, 19 pozměňovacích návrhů. Nejsou to jen drobnosti. Některé nápady mají potenciál zásadně zatřást fungováním zdravotnictví.

Poslanecká kreativita, k níž dochází během druhých čtení legislativních návrhů, je málokdy žádoucí. Neštěstí nastává zejména ve chvíli, kdy se poslanci chtějí „blýsknout“ během projednávání důležitého nebo mediálně exponovaného zákona a ukázat pozměňovacím návrhem svým voličům, jací jsou pašáci.

V poslední době byl dobrým příkladem „pozměňovák“ s výpovědí bez udání důvodu od poslanců ODS a TOP 09 k široce dohodnuté vládní novele zákoníku práce. Ten ale naštěstí dopadl tak, jak se dalo očekávat.

Strašidelnější příběh poslanecké kreativity byl napsán na sklonku covidového roku 2020, kdy došlo pozměňovacím návrhem poslance Andreje Babiše (jenž byl shodou okolností tou dobou také premiérem) k takzvanému zrušení superhrubé mzdy.

Poslanci se při projednávání vládního daňového balíčku rozparádili tak, že schválili nejen Babišův pozměňovací návrh, který snižoval sazbu daně z příjmu, ale také pirátský návrh, který zvyšoval slevu na poplatníka. Dohromady to dělalo strukturální díru do veřejných financí zhruba za 130 miliard hned v roce 2021 (a pak už navždy).

Musel zasáhnout až Senát, který tuto škodu snížil zhruba o 50 až 60 miliard. Až bude zase někdo říkat, že horní komora parlamentu je zbytečná a drahá, tak jen tímto krokem si – vzhledem k nákladům na provoz – předplatila svou existenci zhruba na 70 až 80 let dopředu.

Ale dosti vzpomínek. I zákon o zdravotním pojištění se stává předmětem politické kreativity. A bohužel v tom velmi netransparentním způsobem jedou i vládní politici v pozicích ministrů.

Nejkřiklavější je návrh poslance Vlastimila Válka na zavedení nadstandardu. Tomu jsem věnoval nedávný komentář, takže se mu dnes rád vyhnu. Vynechám i bizarní nápad opatřit těhotenské testy povinnou reklamou na protipotratové spolky, případně alespoň na webové stránky Ministerstva zdravotnictví (které si žádnou reklamu rozhodně nezaslouží). A to přesto, že během druhého čtení zabrala debata o tomto návrhu zdaleka nejvíc času. O tomto nápadu ostatně zajímavě psala ve svém komentáři kolegyně Tereza Povolná.

Chci se zaměřit na tři pozměňovací návrhy, které se tváří nenápadně, ale pokud by do konečného znění zákona prošly, mohou mít docela zásadní dopad na fungování zdravotnictví.

Změnit systém nákupu nemocničních léků, zejména těch drahých centrových, se rozhodl ministr financí Zbyněk Stanjura. Se svým nápadem ale nepřišel v době, kdy byl návrh ministra zdravotnictví v připomínkovém řízení, ani ve chvíli, kdy návrh projednával kabinet. Převlékl se za poslance Stanjuru, počkal si na úplně poslední chvíli, a pak přišel ve druhém sněmovním čtení s pozměňovacím návrhem.

Původní nápad zněl, že drahé léky budou namísto jednotlivých nemocnic centrálně nakupovat zdravotní pojišťovny. To vzbudilo velkou nevoli na všech stranách. Protestovaly obě asociace výrobců léků, nemocnice, Hospodářská komora i pacientské organizace.

Stanjura si to nakonec rozmyslel a dokument, o němž se nakonec bude ve třetím čtení hlasovat, už nákup léků pojišťovnami neobsahuje. Je v něm ovšem nenápadné ustanovení, podle nějž pojišťovna uhradí nemocnici za zakoupený lék „jenom“ tolik, kolik za něj nemocnice skutečně zaplatila. Což je vpravdě revoluční myšlenka.

Žádá si to jisté vysvětlení. Ceny léků jsou v Česku regulované. Dnes to funguje tak, že Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) stanoví každému léku, který vstupuje na český trh, takzvanou maximální cenu – zjednodušeně řečeno určí nejvyšší částku, za níž je možné léčivý přípravek na českém trhu prodávat (úhrady, doplatky a marže lékáren či distributorů nechme pro tuto chvíli stranou).

Když dnes nemocnice koupí lék, vykáže pojišťovně nákup za onu maximální stanovenou cenu a pojišťovna nemocnici tuto cenu uhradí. V praxi to ale funguje tak, že nemocnice mají u výrobců a distributorů léků značné slevy založené na odebraném množství, dlouhodobé spolupráci a podobně. Takže výrobce nebo distributor následně (zpětně) část peněz, které za lék dostal, nemocnici vrátí. Tento „zpětný bonus“ se tedy vrací jako čistý příjem nemocnice.

Úplně polopatě – mějme lék, jehož maximální cenu SÚKL stanovil na 1000 korun. Nemocnice vypíše soutěž na dodavatele tohoto léku, vítěz jí nabídne slevu 400 korun. Nemocnice lék koupí, vykáže zdravotní pojišťovně nákup za maximální cenu a pojišťovna pošle nemocnici úhradu 1000 korun z veřejného zdravotního pojištění. Následně nemocnice obdrží od výrobce slíbených 400 korun jako zpětný bonus. Těchto 400 korun vstupuje do hospodaření nemocnice jako příjem, který je možné využít libovolným způsobem.

Tato praxe – pojišťovny platí maximální cenu, nemocnice kasírují zpětný bonus – je v českém systému hluboce zakořeněná a bonusy tvoří významnou položku hospodaření velkých nemocnic v řádu desítek i stovek milionů korun ročně. Jde o praxi krajně pochybnou a málo transparentní. V komerční sféře by se dokonce nabízelo i sousloví pojistný podvod (vykazujete pojišťovně významně vyšší náklady, než nakonec skutečně máte).

Nicméně jde o dlouholetou praxi a nemocnice penězi ze zpětných bonusů vyztužují své rozpočtové kapitoly, v nichž by jinak bylo peněz málo – od investic po mzdové náklady. V roce 2019 se ministr zdravotnictví Adam Vojtěch pokusil dát zpětným bonusům alespoň nějaká pravidla, takže musí být náležitě smluvně ošetřené, nemocnice musí příjmy z bonusů transparentně vykazovat v účetnictví a podobně.

Kdyby prošel návrh ministra Stanjury, musela by nemocnice – vrátíme-li se k našemu modelovému příkladu – vykázat pojišťovně cenu včetně dojednané slevy a pojišťovna by jí poslala jen 600 korun. Na první pohled „logický“ návrh, jak říká Stanjura. Podle něj to znamená, že se část peněz ve zdravotnictví přesune z nemocnic, které jsou na tom dobře, do pojišťoven, které jsou na tom špatně. Je tu ale několik háčků.

Nemocnice se zpětnými bonusy léta pracují jako se standardním příjmem, kterým sanují podfinancované kapitoly svých rozpočtů. Připravit je o tento příjem z roku na rok náhlým pozměňovacím návrhem znamená hospodářský bolehlav. Je pravda, že momentálně mají přinejmenším velké nemocnice na účtech nadstandardní množství peněz, ale i tak by návrh měl být představen v nějakém širším kontextu změny financování nemocniční péče. A ne pokoutně na poslední chvíli v narychlo spíchnutém pozměňovacím návrhu.

Problém je i se Stanjurovým předpokladem, že se „peníze přesunou z nemocnic do pojišťoven“. To se vůbec nemusí stát a nejspíš ani nestane.

Nemocnice vypisovaly soutěže mezi dodavateli léků právě s motivací atraktivního bonusu (dostanou 1000 korun, reálně zaplatí 600, 400 je jejich). Pokud tento potenciální bonus zkasíruje pojišťovna (nemocnice zaplatí 600, dostane 600 a 400 korun ušetří pojišťovna), ztratí nemocnice motivaci k soutěžím a snaze získat nižší cenu či slevu. Takže žádný bonus nebude.

Nejpravděpodobnější je tedy scénář, že lék se bude napříště kupovat za maximální cenu, v našem modelu za 1000 korun. Nemocnice tisícovku zaplatí a pojišťovna ji uhradí. Takže nedojde k přesunu peněz z nemocnic do pojišťoven, ale z nemocnic do farmaceutických firem nebo k distributorům. Ti prodají za 1000 korun a nebudou se muset namáhat s vymýšlením a placením bonusů.

Takže samotný záměr, aby pojišťovny hradily jen to, co léky skutečně stojí, je na první pohled zcela správný, ale zdá se, že nikdo nepromyslel onu motivační složku. V navrženém nastavení přijdou nemocnice o peníze, pojišťovny neušetří nic a pomohou si jen výrobci a distributoři léčiv. Vzhledem k tomu, že Stanjurova aktivita je primárně výsledkem lobbingu zdravotních pojišťoven v čele s VZP, zdá se, že to někdo úplně nedomyslel.

Novela zákona o zdravotním pojištění obsahuje také velmi problematickou změnu fondového hospodaření pojišťoven. Ruší se jejich rezervní fondy a namísto nich má vzniknout – vedle základního fondu, provozního fondu, preventivního fondu a podobně – nový „fond obecně prospěšných činností“. Z něj mají pojišťovny hradit například činnost Ústavu zdravotnických informací a statistiky, takzvaná rezidenční místa pro mladé lékaře nebo příspěvky pacientským organizacím. Všechny tyto položky – dohromady za několik miliard – se dnes financují buď z evropských fondů, nebo z rozpočtové kapitoly Ministerstva zdravotnictví.

Celé je to sporné, nedává to moc smysl a vydalo by to na samostatnou Vizitu. Tady je ale řeč o pozměňovacích návrzích, a proto uveďme jeden silně ilustrativní příklad. Opoziční poslanci se znepokojili, že v zákoně je nedostatečně rozebráno, co to je pacientská organizace a jestlipak to zdravotní pojišťovna pozná, aby náhodou neposílala peníze účelově založeným spolkům.

Vládní poslanec Tom Phillip proto vymyslel pozměňovací návrh – dle něj ministerstvo vydá vyhlášku, v níž pojišťovnám vysvětlí, které jsou ty správné organizace. Také si pamatujete, jak politici unisono vyprávějí o nutnosti silnější role zdravotních pojišťoven? Povídali, že mu hráli. Ministerstvo bude psát seznam. Pokud na něm budete, získáte šanci sáhnout si na veřejné peníze ze zdravotního pojištění. To určitě nemůže špatně dopadnout…

Poslední pozměňovací návrh, který stojí za pozornost, je opět z pera lidoveckého poslance Phillipa. Má umožnit zdravotním pojišťovnám, aby mohly posílat peníze z veřejného zdravotního pojištění, konkrétně ze svých provozních fondů, do svých komerčních dceřiných společností. Phillip argumentuje tím, že dceřiné společnosti zdravotních pojišťoven, což jsou zejména komerční pojišťovny, působí na volném trhu a jejich konkurentům mohou mateřské firmy například zvyšovat základní kapitál. Což zdravotní pojišťovny nesmějí a jejich dcery to na konkurenčním trhu znevýhodňuje.

Komerční pojišťovny, které jsou dcerami zdravotních pojišťoven, existují přesně dvě. Jedna z nich, ta opravdu důležitá, se jmenuje Pojišťovna VZP (PVZP). Ta je 100procentní dcerou Všeobecné zdravotní pojišťovny. Předsedou Správní rady VZP není nikdo jiný než Tom Phillip. Kdybyste hledali dokonalou ukázku toho, jak je české zdravotnictví skrz naskrz prolezlé politicko-byznysovými střety zájmů, nemusíte už pátrat dál.

PVZP nedávno (v září 2023) konečně ztratila absurdní státní monopol na komerční zdravotní pojištění pro cizince ze zemí mimo EU, který si vylobbovala u poslanců a který jí po dlouhé dva roky zajišťoval roční příjem kolem 700 milionů korun. Tuhle ostudu jsem v roce 2022 popisoval ve Vizitě. Zdá se, že když tenhle příjem vyschl, pocítila komerční dcera největší zdravotní pojišťovny potřebu sáhnout si po penězích jinak. Má kliku, že předsedou správní rady 100procentního vlastníka je vládní poslanec a člen zdravotnického výboru. Kdo by to nezkusil, že?

Jinak samozřejmě neexistuje žádný obhajitelný důvod, aby se z peněz pojištěnců zdravotní pojišťovny platily aktivity komerční pojišťovny. Proč by měl český pojištěnec svým zdravotním pojistným přispívat na to, aby jedna komerční firma mohla lépe konkurovat poskytovatelům havarijního nebo cestovního pojištění? Nedává to vůbec žádný smysl a zavání to spíše tunelem než snahou „narovnat prostředí“.

Připomínám, že pět ze sedmi zdravotních pojišťoven žádné komerční dcery nemá a ani si je dnes už nesmí založit. Chvilkovou příležitost chytla na začátku tisíciletí za pačesy jen VZP a pak ještě Oborová zdravotní pojišťovna, která vlastní komerční pojišťovnu Vitalitas a také lékárnu. Nicméně zatímco Vitalitas je v podstatě zanedbatelný podnik s celkovými výnosy kolem 80 milionů korun a ziskem (v roce 2023) zhruba 10 milionů, PVZP je pojišťovna s „obratem“ přes dvě miliardy a ziskem v roce 2023 (před ztrátou monopolu) přes 200 milionů.

Komerční dcery zdravotních pojišťoven jsou pozůstatkem časů, kdy se možná předpokládalo, že zdravotní pojišťovny budou samosprávné subjekty, které budou moci nějak omezeně podnikat. Když už přijde řeč na rovnání podmínek, debata by se měla vést buď o tom, jak nechat podnikat i další zdravotní pojišťovny, nebo naopak o tom, jak se těchto dvou nesystémových komerčních apendixů zbavit. Rozhodně není dobrý nápad začínat tím, že se do komerčních pojišťoven budou - za brutálního střetu zájmů - vyvádět prostředky veřejného zdravotního pojištění.

Poslanecká kreativita nabrala zase jednou na obrátkách a nikdo si nemůže být ničím jistý. Věci nepomáhá ani předvolební období, v němž má vláda tendenci dohánět to, co tři a půl roku flákala, zatímco opozice kvůli každé hlouposti staví barikády. Na racionální debatu už není čas. A protože všechny zmíněné pozměňováky by pořádnou debatu potřebovaly jako koza drbání, bylo by nejrozumnější je stáhnout a spokojit se s původním vládním návrhem. I v něm je problémů víc než dost.

V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.