Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Případ tragické záměny pacientek v pražské Fakultní nemocnici Bulovka je obrovské lidské neštěstí a také zlá připomínka, že žádné riziko nelze zcela eliminovat, vždy jen minimalizovat.
Dosud neznáme přesný sled událostí, které vedly k tomu, že zdravé těhotné ženě byl šíleným omylem proveden potrat. Něco už ale víme. Víme, že k tragédii došlo v nemocnici, která se pyšní certifikátem o akreditaci od Spojené akreditační komise. Právě tato instituce je v Česku průkopníkem v prosazování moderních standardů kvality a bezpečnosti péče. A její certifikát by měl být zárukou, že nemocnice přistoupila k opatřením, která minimalizují riziko obvyklých chyb plynoucích z organizace zdravotní péče.
Dále bohužel velmi dobře víme, že nic nevíme. Že kromě těchto certifikátů nemáme v rukách absolutně žádná důvěryhodná data o tom, kolik se podobných (byť třeba méně tragických) chyb v českém zdravotnictví děje. Ve kterých zařízeních a na kterých odděleních k nim dochází častěji, a tedy zda některé ze zařízení nemá s bezpečností větší problém než jiné. Zda je jejich výskyt někde v koridoru mezinárodního průměru.
Zkrátka nám nezbývá než se dojímat a pohoršovat nad (další) jednotlivou tragickou událostí a znovu volat po jejím pečlivém prošetření ve všech rovinách od trestní po procesní. Do širšího obrazu nám ale ani taková zkušenost nezapadne. Žádný nemáme. Jsme slepí.
Jak se bohužel ukázalo, ani sebelépe standardizovaný proces nastavený podle sebebohatších tuzemských i zahraničních zkušeností nepomůže, když se na sebe naváže několik lidských selhání a nešťastných náhod.
Analýza, která by krok za krokem rozebrala selhání nemocnice, by měla být k dispozici v příštích dnech. Už dnes se ale přinejmenším z vyjádření přednosty gynekologické kliniky zdá jasné, že došlo k několikanásobnému selhání při identifikaci pacienta.
Žena-cizinka se v čekárně přihlásila personálu po vyvolání cizího jména. Tím byla chybně „svázána“ s nesprávnou dokumentací – včetně požadavku na anestézii, samotný zákrok a také včetně informovaného souhlasu uděleného dříve. A žádný z předpokládaných mechanismů už nedokázal nešťastnou ženu od cizí dokumentace odtrhnout. Že je něco opravdu velmi špatně, zjistil až lékař během zákroku u operačního stolu.
Jako by všemi nemocničními procesy, a že to je nějakých procesů, cestoval svazek papírů, nikoli člověk-pacient. To je přesně situace, jíž mají standardizované postupy – nastavované a ověřované mimo jiné v procesu akreditace – zabránit. Jak velkou roli hrála v záměně jazyková bariéra, přesněji řečeno neochota personálu překonávat tuto bariéru při vyžadovaném několikastupňovém ověřování totožnosti pacienta, a jak se do tragédie vložily další náhody či nedbalosti, to všechno je nutné podrobně analyzovat. A pokud možno také otevřeně komunikovat.
Vedle konkrétní poškozené pacientky za sebou totiž podobné chyby nechávají i řadu dalších škod, zvlášť pokud se s nimi nezachází dobře. Individuální pochybení lékařů či zdravotnického personálu může být řešeno na úrovni odškodnění či trestního práva, ale reputace fakultní nemocnice a důvěryhodnost českého zdravotnictví vyžadují mnohem víc.
Především je nutné se nesoustředit primárně na individuální selhání a hledání obětních beránků v řadách lékařů či sester. Pro nemocnici je ale mnohem důležitější širší pohled. Ten říká, že navzdory všem opatřením se něco takového mohlo na Bulovce stát. To je samo o sobě nikoli selháním jednotlivce, ale selháním organizace péče a souvisejících procesů. Kdo někdy seděl v jakémkoli korporátu, má o nastavování procesů a jejich následném dodržování celkem zřetelnou představu. A nemocnice jsou korporáty, v nichž jde o zdraví a o život.
Pokud měla nemocnice své procesy nastavené tak, že otevíraly prostor pro souhru náhod a individuálních selhání, který vedl až k fatálnímu poškození pacienta, měla je nastavené špatně. A to by mělo velmi zajímat v první řadě vedení kliniky a celý nemocniční management. A hned vzápětí také zřizovatele nemocnice, tedy ministra Vlastimila Válka. A v neposlední řadě také představitele Spojené akreditační komise, protože v sázce se ocitá i reputace jejich instituce, respektive jejich akreditačního procesu.
K chybám ve zdravotnictví dochází a bude docházet dál. Většina jich nadále zůstane skryta zrakům veřejnosti, protože nenaberou tak tragických rozměrů, jako je smrt zdravého plodu. Přesto všichni víme, že se tyto chyby stávají. Bylo by velmi žádoucí, aby byla veřejnosti dostupná alespoň agregovaná statistika mimořádných událostí a chyb v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Je to jeden z mnoha velkých českých datových dluhů.
Pak už je úkolem nemocnic, jejich zřizovatelů i hlídačů kvality a bezpečnosti vysvětlovat, proč k chybám dochází a co se dělá pro to, aby jich bylo co nejméně.
