Článek
Jsou témata, která v českém zdravotnictví považujeme za tabu. Pokud se do nich náhodou někdo pustí a snaží se je vysvětlit nebo veřejně diskutovat, vydává se všanc buď „spravedlivému“ rozhořčení veřejnosti, anebo lobbistům pracujícím v zájmu svých farmaklientů. Proto se o určitých věcech prakticky nemluví.
Jednou z nich je léčba vzácných onemocnění postihujících děti. Jen při představě stonajícího dítěte trpí nejen široká veřejnost, ale i jinak docela racionální, na leccos zvyklá, a místy dokonce cynická komunita zdravotníků.
Jako lékaře starajícího se převážně o starší pacienty mne pohled na vážně nemocné děti léčené v motolské dětské nemocnici vždy naplňoval pocity lítosti, strachu a empatie. Ta se netýkala jen dětí samotných, ale i jejich rodičů. U dospělých jsem takto citlivý, nebo snad spíš přecitlivělý, nikdy nebyl. Tam jsem racionalitu a emoce vždy uměl lépe oddělit.
Ano, chtě nechtě jsme společností uctívající děti více než dospělé, nebo dokonce staré. Máme pro to jedno rádoby racionální vysvětlení, kterým je to, že děti před sebou mají (nebo mohou mít) ještě dlouhý život.
V českém zdravotnictví jsme svědky prudkého nárůstu nákladů na léky, které se podávají pouze ve specializovaných centrech. Brzy vyjdou na 40 miliard korun za rok. Ve velké nemocnici, v níž je takových specializovaných center více, se tak může stát, že třeba 80 procent nákladů na léky tu spotřebuje jedno procento všech pacientů. A každým rokem se tento poměr dále mění ve prospěch centrové léčby.
Jinými slovy to znamená, že náklady na „běžné“ léky proti zánětům, bolestem nebo třeba vysokému krevnímu tlaku už jsou v mnohých nemocnicích v naprosté minoritě oproti lékům pro několik stovek či tisícovek pacientů. Ještě donedávna stála jedna dávka nejdražšího léku něco přes 50 milionů korun.
Případ malého Martina, na jehož léčbu bylo nedávno vybráno skoro 150 milionů korun, ukazuje, že rekordní částka se zdvojnásobila. Médii k tomu proběhla kritika zdravotní pojišťovny, která tento u nás dosud nehrazený lék nechtěla proplatit. Myslím, že kritika byla tentokrát nespravedlivá a diskuze o tomto tématu by se měla soustředit na tři okruhy otázek.
První je, jaká je v naší zemi cena lidského života. A prosím neříkejme, že nekonečná, protože to může krátkozrace tvrdit jen ten, kdo nikdy nehospodařil s jakýmkoli, byť i jen svým vlastním rozpočtem.
Definovaný rozpočet má ve zdravotnictví každý primář, ekonomický náměstek, ředitel, zřizovatel nebo majitel nemocnice a nad nimi ještě zdravotní pojišťovny a nakonec ministerstva a vláda jako celek.
Ač si to mnozí nechtějí přiznat, existuje řada situací, v nichž prostě nemáme k dispozici tu nejnákladnější a nejlepší léčbu a velmi pečlivě zvažujeme poměr nákladů a benefitů pro daného pacienta. A to bez ohledu na to, co si o tom budou myslet právníci či třeba ústavní soudci. Taková je totiž realita a za desítky let, co jsem v medicínské praxi, nikdy jiná nebyla. V tuto chvíli je v tomto ohledu dokonce nejvelkorysejší, co kdy byla.
Zdravotničtí ekonomové to vidí po svém a hodnotu jednoho roku kvalitního života u nás oceňují na více než jeden milion korun. A to číslo je velmi důležité, protože následně vstupuje do procesu, který ovlivňuje ceny léků na našem trhu. Jak jsem však psal již výše, kdo se v minulosti k podobným úvahám odhodlal veřejně, byl většinou smeten diskutujícími, kteří sice dali průchod emocím, ale v reálném životě nikdy podobné dilema řešit nemuseli.
Druhou velkou otázkou je cena superdrahých léků a precedentní dopad jejich prvního použití. Farmaceutické firmy představují jeden z nejmocnějších segmentů světového hospodářství. Obvyklé a částečně zřejmě pravdivé vysvětlení rostoucích cen nových preparátů je zvyšující se náročnost ověřování účinnosti a bezpečnosti každého konkrétního léku. Jde proto o velmi rizikové podnikání. Ale pokud už se některá látka ukáže jako účinná, pak výrobce udělá vše pro to, aby svůj zisk maximalizoval.
Knih i jednotlivých „kazuistik“ bylo o takovém jednání napsáno bezpočet. Je to logické - cílem farmaceutického byznysu je zisk. Na tom není nic nemorálního. S vědomím tohoto předpokladu se stanovují ceny léků, které se například na americkém trhu – až na drobné výjimky – nijak neregulují. Cena je pak odrazem poměru nabídky a poptávky, a pokud neexistuje kompetitor (spíše však větší množství podobných léků), pak se může stát, že cena jednoho léku může být 50 milionů korun, ale cena jiného bude třeba 100 milionů.
A příště možná 200 nebo 500 milionů. Jde jen o to, splnit základní odborné a byrokratické náležitosti a pak najít někoho, kdo lék potřebuje – a s jeho potřebou seznámit veřejnost. Ta už v rámci konání dobrých skutků zařídí, že lék se alespoň poprvé použije. A jakmile se použije jednou, je to cesta k dalším pacientům. Jedinou šancí, jak v tomto případě regulovat cenu, je pečlivě a kriticky rozebrat důkazy o účinnosti léku (ty by měly být zcela nezvratné) a podívat se na cenu roku kvalitního života, který daný lék přinese. Podobný postoj se někomu může zdát cynický, ale chrání nás před našimi vlastními emocemi.
Veřejnost by si totiž měla – a znovu prosím apeluji na racionalitu čtenáře – uvědomit, kolik lidských životů může za podobně horentní sumy zachránit, pokud by je investovala ve zdravotnictví jinde.
Ale protože se stáváme společností nárokovou, a ještě navíc velmi mediálně závislou, ztrácíme schopnost alokovat finanční prostředky tak, aby co nejefektivněji a nejspravedlivěji sloužily pokud možno všem.
Je pak jednoduché dojmout se v souladu s tímto zjednodušeným viděním světa, pokusit se zachránit jedno konkrétní dítě, ale nemyslet přitom na jiná slabá místa českého zdravotnictví. A že jich máme.
Za 100 milionů korun postaví schopný ředitel nový nemocniční pavilon. Kardiologové katetrizačně implantují 200 nových chlopní do srdcí svých těžce nemocných pacientů. A dovolím si ještě jeden příklad. Na stránkách nadace Člověk v tísni se dozvíte, že na podvýživu umírá na světě více dětí než ve válkách a za pouhých 365 korun můžete zajistit léčbu takového dítěte na dva týdny. Je jen matematickou úlohou, kolik dětí by Člověk v tísni zachránil za 100 milionů.
Při zavádění nových technologií a léků bychom si neměli namlouvat, že v rámci medicínského rozpočtu máme a budeme mít na vše, co věda přináší. Protože jsem však konstatoval, že toto téma patří mezi česká tabu, budeme se možná k radosti farmaceutických firem tvářit, že problém neexistuje.
Je však jasné, že systémově řešit bychom ho měli dříve než cena za léky pro jednu či dvě tisícovky pacientů vyčerpá rozpočet na léky pro miliony ostatních, „méně vzácných“ pacientů. Proto by bylo vhodné vtáhnout do takové diskuze ekonomy, právníky, etiky, filozofy a samozřejmě i zdravotníky. Veškerá možná řešení, míním tím určitá omezení, totiž budou vždy pro někoho bolestivá a s vysokou pravděpodobností i krajně nepopulární.
Anebo to celé zjednodušme a pro léčbu v ceně nad určitou částku zaveďme připojištění. Ano, i toto téma je velice citlivé, a proto bude nejspíš označeno za politicky neprůchodné. Což v překladu – a se všemi důsledky – znamená, že se jím politické elity nebudou chtít zabývat.
