Článek
Loňský let Boeingu B737-800 z řeckého ostrova Samos do Prahy dnes vyšetřuje policie. 170 cestujících netušilo, že krátce po vzletu přestal fungovat jeden ze dvou motorů. Velitel letadla Pavel Veselý, který navíc zastával pozici letového ředitele společnosti Smartwings, ale odmítl naléhání mladšího kolegy v kokpitu a se strojem doletěl až do cílové destinace. Podle interního vyšetřování přitom porušil celkem 21 pravidel. Proč se kapitán odmítl řídit předpisy, jak vypadá spolupráce velitele letadla s kopilotem a kam se ztratil zvukový záznam z kabiny, popsal pro Seznam Zprávy Adam Zuska, pilot a šéfredaktor serveru Aeroweb.cz.
Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) vypočítal v závěrečné zprávě 21 pochybení hlavního pilota. Jak velké je to selhání?
Těch 21 pochybení je zcela zásadních, tam není prakticky nic, co by bylo ospravedlnitelné. Je to pochybení mimořádného rozsahu, navíc okořeněné tím, že onen pilot to nechce přiznat snad ani sám sobě. Ze závěrečné zprávy plyne, že si ani nyní nepřipouští, že by to bylo tak vážné ohrožení bezpečnosti, jak to hodnotí ÚZPLN.
Jak velkým hazardem bylo letět prakticky přes celou Evropu s jedním motorem?
Byl to obrovský hazard. V obchodní letecké dopravě se převážně létá s dvoumotorovými letadly proto, abyste v případě selhání jednoho motoru byli na jeden motor schopni bezpečně doletět. I Boeing 737 je na jeden motor letuschopný, ale samozřejmě to není standardní provoz, takže letět s tím přes celou Evropu je obrovský risk. Zde v první řadě kapitán absolutně neznal příčiny, proč se ten jeden motor zastavil. Kdyby bylo příčinou třeba kontaminované palivo, tak by byla jen otázka času, než by to samé potkalo i ten druhý motor. A stav nouze by byl na světě.
Podle zprávy ÚZPLN dokončil let s palivem těsně nad přípustným limitem, který tedy zahrnuje i rezervu pro následný let na další blízké letiště. Z pohledu množství paliva to problém nebyl?
Velitel to podle ÚZPLN řešil velmi improvizovaně. Průběžně počítal dolet a nakonec použil výpočet, který podle příručky ani není dovolený, protože se týká standardního dvoumotorového letu. Nakonec se to ukázalo jako značně nebezpečné, protože mu zřejmě velkou část letu ani nevycházelo, že by do Prahy doletěl. Zpráva doslova hovoří o „vadném vedení palivové politiky“. Až v závěru letu to začalo vycházet nad limitní hodnoty, které jsou ale limitní pro let na oba motory, ne na jeden motor.
Jeden ze dvou motorů přestal běžet krátce po startu.
Pokud podobnou rychlostí letěl pouze na jeden motor, nebyla spotřeba mnohem vyšší než u dvoumotorového letu?
Není to přímá úměra. Je potřeba zde vnímat rozdíl pojmů spotřeba a dolet. Spotřeba je víceméně daná, ale dolet se mění, hraje v tom roli vítr, jakým směrem fouká, jakou silou. O to se vám potom může prodlužovat nebo zkracovat doba letu, kterou potřebujete k překonání dané vzdálenosti. Zásadní je tedy počítat dolet letadla.
Podle zprávy ÚZPLN nelze vyloučit, že Veselý jednal z ekonomických důvodů. Cestující by jinak žádali proplacení letenek, další cestující by čekali na letadlo atd. Je to u letu se 170 cestujícími a společnosti, jako je Smartwings, důležitý aspekt?
Od začátku tvrdím, že když takové rozhodnutí učiní letový ředitel společnosti, tak to prostě musí mít ekonomické pozadí. On sice tvrdí, že ne, že ho to v tu chvíli netrápilo, ale já si neumím představit, jakou jinou motivaci pro své kroky mohl mít.
Veselý má nalétáno přes 20 000 hodin, ve svých 53 letech je na vrcholu sil a zkušeností. Mohlo být i tohle nějak důležité?
K tomu poměrně vysokému náletu mě napadá zajímavá paralela s historicky největší leteckou katastrofou. Ta se stala na ostrově Tenerife v sedmdesátých letech, kde svoji roli sehrála až přehnaně veliká zkušenost kapitána nizozemského letadla. Jako by si nepřipouštěl rizika spojená s létáním, bral to jako rutinu. Navíc hodně létal na simulátoru, takže si údajně plně neuvědomoval ani to riziko skutečně fatálního konce. Nakupily se tam chyby, které se nakonec částečně přičetly k té jeho velké zkušenosti. Ne nadarmo se říká, že nejvíc chyb v letectví dělají úplní začátečníci a potom ti nejzkušenější, kteří už si myslí, že je nemůže nic překvapit.
Mohl hlavní pilot jednat pod stresem zkratkovitě?
Z toho průběhu, jak je popsán v závěrečné zprávě, mi nepřijde, že se jednalo o zkratkovité jednání. Myslím, že to byla kapitánova vědomá rozhodnutí a motivace jednoznačně ekonomická. Smartwings jsou v těžké situaci a byly v ní i v době, kdy se ten incident odehrál. Bylo by pro mě asi pochopitelné, kdyby manažer ze země vyslovil přání, ať to piloti zkusí „dotáhnout“ až do Prahy. V tu chvíli měl ale kapitán jasně říct, že je to za hranou bezpečnosti, a měl přistát na nejbližším vhodném letišti.
Fragmenty zachycené hlavním palivovým filtrem.
O dvacet let mladší druhý pilot právě navrhoval dodržet předpisy a přistát na nejbližším letišti. Veselý ho ale neposlechl. Čím se řídí spolupráce pilotů v letadle?
To je zde velice důležitý aspekt. Skoro se zdá, že zde žádná spolupráce neprobíhala, prostě to byl ryzí vztah nadřízený, který vydává pokyny, a podřízený, který o nich nediskutuje a plní je. Což je ale v rozporu s tím, co nás učí systém „Crew resource management“, což je nauka o spolupráci posádky a o tom, jak si mají piloti účinně rozdělit práci, ale také se vzájemně kontrolovat. Ze závěrečné zprávy vyplývá, že kapitán měl svou představu, zatímco kopilot se snažil mu to rozmluvit a nabádal ho k tomu, aby situaci řešili jinak. Ale kapitán s ním jednotlivé postupy nekonzultoval, svoje vlastní rozhodnutí předkládal jako fakta. Bylo to jednostranné rozhodování ze strany kapitána.
Protokol se věnuje i tomu, že chybí zvukový záznam z kabiny, který by přesné znění komunikace obou pilotů dokládal. Jak se mohl záznam ztratit?
Záznam se neztratil, on nebyl zajištěn. V případě takovéto mimořádné události máte povinnost zajistit záznam hovorů v kokpitu, což je jeden ze dvou letových zapisovačů. Ze zprávy vyplývá, že to kapitán neudělal, nevydal technikům pokyn, což podle závěrečné zprávy udělat měl. Zvukový záznam onoho letu se pak přemazal dalším letem.
Zastavení motoru způsobilo zadřené palivové čerpadlo. Problémy s čerpáním paliva přitom technici zaznamenali už po předchozím letu. Místo zevrubné opravy pouze vyměnili palivový filtr. Nebyla to tedy jejich chyba, že k nehodě došlo?
Příčinou vysazení motoru nebylo ani tak zadřené čerpadlo, jako celkové zanesení palivového systému kovovými třískami původem z palivového čerpadla a v důsledku toho nedostatečné zásobení motoru palivem. Závěrečná zpráva se přímo nevěnuje možnému pochybení techniků. Je pravda, že technici výměnou zaneseného palivového filtru ještě před tímto letem řešili následek, nikoliv příčinu. Zpráva ale konkrétně neříká, že šlo ze strany údržby o chybu.
Stopy nataveného kovu ve skříni čerpadla.
Kolik je v Česku zkušených pilotů, jako je Veselý? Může si letecká společnost, jako je Smartwings, dovolit takového pilota vyhodit?
Na věk 53 let je 20 000 hodin skutečně poměrně solidní nálet. Určitě patří mezi zkušenější letce. Na druhou stranu, k čemu je vám zkušenost, když uděláte takovouhle chybu. Zde navíc není ve hře jen postih ze strany zaměstnavatele, Úřad pro civilní letectví (ÚCL) s pilotem zprvu zahájil správní řízení, které pak fakticky přerušilo dokonce trestní řízení. Jinak nedostatek pilotů v tuto chvíli není téma. Kvůli současné situaci v letecké dopravě bude spíš nějakou chvíli přebytek pilotů, kteří budou horko těžko shánět nějakou práci. Nemyslím si, že by Smartwings utrpěly, kdyby od nich jeden zkušený pilot odešel. Zvlášť když nyní vidíme, že dopravci napříč celým světem propouští.
Pod zprávou o incidentu je podepsaná čtyřčlenná komise, v níž je kromě dvou zástupců ÚZPLN a jednoho zástupce ÚCL také jeden zástupce Smartwings. Je to v pořádku?
Abych byl upřímný, osobně v tom nevidím žádný problém. ÚZPLN je poměrně malá organizace. V 99 procentech případů řeší, že někde na poli přistála Cessna nebo že někde havaroval třeba větroň, v podstatě malé letectví, když to řeknu takto. Když potřebujete vyřešit událost z letecké dopravy, kde je potřeba z odborného hlediska posoudit třeba přímo ten dopravní stroj, tak chápu, že si přizvou někoho, kdo tomu dobře rozumí, byť to může být zástupce „postižené“ strany. Chápu, že účast Smartwings na vyšetřování této události vzbuzuje nějaké emoce, ale nemyslím si, že by to na závěry vyšetřování mělo nějaký vliv. Četl jsem za posledních deset let snad každou závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody či incidentu a konkrétně tuto hodnotím jako velice profesionálně zpracovanou.
Mluví se o tom, že v české letecké dopravě každý každého zná. Nemůže postup ÚCL ovlivnit třeba snaha o to, aby jediný „český“ dopravce nebyl tímto incidentem příliš poškozený, že má v určitém smyslu krytí?
Všichni víme, že český rybníček je malý. Že tady existují vazby mezi různými subjekty a lidmi, že lidově řečeno skutečně každý zná každého. Ale na druhou stranu si nemyslím, že se to nějakým způsobem promítá do nějakého krytí, jak naznačujete. Že by se věci tutlaly a že by se na tom podílel třeba Úřad pro civilní letectví, taková situace tu není. Samozřejmě je kolikrát obtížné říct do očí někomu, koho znáte, že udělal chybu a musí se k tomu postavit čelem. Ale na druhou stranu jsou věci, přes které by neměl jet vlak. A letecká bezpečnost je jednoznačně jednou z nich. Tady došlo k takovému selhání, že moc není o čem diskutovat. Myslím si, že si to všichni dobře uvědomují.
