Článek
Cesta k novému léku obvykle vede přes několikaletý výzkumný proces, který doprovází nejen potřebné bezpečnostní studie a testování účinnosti, ale také velké množství papírů, formulářů a razítek.
Koronavirus, který se podle oficiálních zdrojů v Číně objevil na sklonku loňského roku a dodnes se potvrdil u téměř sedmi milionů lidí po celém světě, vyvolal v oblasti farmaceutického výzkumu rozruch a tlak na co nejrychlejší vývoj účinného léčiva. Potřebné kroky však vědci obcházet nemohou.
„Proces od začátku vývoje po rutinně podatelné léčivo obvykle trvá tři až pět let. Aby se tato doba zkrátila, zkouší se léčiva, která už jsou schválená a známá, znám je i jejich bezpečnostní profil - ušetří se tím čas, dobré dva roky. Řada kroků ve schvalovacím procesu už je totiž hotova,“ přiblížil pro Seznam Zprávy profesor Michal Holub, přednosta Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN.
Sázka na jistotu, nebo risk?
Podle údajů Ministerstva zdravotnictví z konce května bylo v Česku kvůli covid-19 hospitalizováno přibližně 150 lidí, od začátku března jich bylo celkem 1200. Do budoucna má potom vzniknout jednotný národní doporučený postup pro léčbu pacientů s covid-19.
Doposud se u nás používá většina léků, které nasazují i v zahraničí. Nejčastěji přitom lékaři při léčbě sáhli po hydroxychlorochinu. Celkem ho podali víc než 660 lidem.
Už v polovině 20. století se látka potvrdila jako účinná proti malárii, desítky let se používá také při autoimunitních onemocněních, jako je lupus nebo revmatoidní artritida. Zprávy o tom, že lék zabírá na koronavirus v rámci laboratorních experimentů, se v odborném periodiku Clinical Infectious Diseases objevily letos 9. března.
Od té doby se rozběhla celá řada dalších studií - zatím ale bez jednoznačných výsledků. Například oxfordská univerzita začátkem června lék zavrhla a studii ukončila s tím, že látka pacientům nepomáhá.
Několik podobných testů bylo nedávno přerušeno poté, co prestižní odborný časopis The Lancet vydal studii o údajném negativním účinku hydroxychlorochinu. Řada odborníků ovšem závěry zmíněné studie zpochybňovala a The Lancet ji poté na žádost tří ze čtyř autorů stáhl. Trojice vědců z USA a Švýcarska uvedla, že má pochybnosti o kvalitě a ověřitelnosti použitých dat.
Také v Česku mělo použití látky nejasné výsledky. „Je obtížné hodnotit, protože počty pacientů nebyly vysoké. Měli jsme dohromady doposud 63 hospitalizovaných s covid-19 a hydroxychlorochin jsme podali 26, některým v kombinaci s azitromycinem - to je antibiotikum. V počátku se zdálo, že nějaký efekt má, ale museli jsme ho ve třech případech vysadit. Prodlužuje vedení srdečního vzruchu, takže to pro nás znamenalo denně monitorovat EKG křivku a měli jsme tedy tři pacienty, kde bylo nutné léčbu ukončit,“ popsal profesor Holub.
Zároveň dodal, že zatímco francouzské studie byly ohledně léku pozitivní a účinek prokázaly i v experimentu na buněčných kulturách, retrospektivní studie především z USA příznivě nevyšly. „Ty však mají celou řadu limitací - takže nejsou úplně validní. Také obecně jsou zatím data velmi limitovaná. Zdálo se nám - nejsou to však objektivní údaje - že hydroxychlorochin celkem funguje. Nicméně u čtyř pacientů nezabránil přechodu do toho, co se nazývá cytokinová bouře,“ dodal odborník.
Cytokinová bouře
Cytokiny aktivují bílé krvinky k tomu, aby zabíjely infekční mikroorganismy, zejména bakterie a viry. Nadměrná produkce cytokinů však ohrožuje zdraví. Generuje vznik nebezpečných toxických látek, které sice usmrtí vše živé, ale současně i vlastní buňky. Při sepsi dochází k cytokinové bouři, tedy k takové koncentraci zánětových faktorů, při níž poklesne krevní tlak a selžou funkce životně důležitých orgánů. (AV ČR)
Hydroxychlorochin však není jediným léčivem, které lékaři v Česku při snaze léčit covid-19 použili. Víc než 20 pacientům podali kombinaci antivirových látek lopinaviru a ritonaviru, podobnému počtu lidí potom podali plazmu už vyléčených lidí. Dvanáct pacientů v republice dostalo japonský lék favipiravir a čtyři remdesivir americké firmy Gilead.
Docent Martin Balík, vedoucí lékař Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice, dodává, že celkově významnou roli při léčbě hrála komplexní a symptomatická péče zaměřená na podporu orgánových funkcí.
Vedle toho 36 pacientů VFN dostalo hydroxychlorochin, tři favipiravir, další tři remdesivir a jeden rekonvalescentní plazmu. Také Martin Balík nechce z tak malého vzorku pacientů vyvozovat o daných léčivech závěry.
„Definitivně určit to s našimi malými čísly a kombinací faktorů nelze. Nicméně u 15 nejtěžších forem na umělé plicní ventilaci a tři z nich navíc na ECMO máme nemocniční mortalitu 33 % (5), i když jeden pacient je ještě v závažném stavu v intenzivní péči. Především jsme nikomu neuškodili, a to ani diskutabilním hydroxychlorochinem. Kombinace jsou pro odečítání efektů nežádoucí a v případě remdesiviru i zakázané, nicméně někteří pacienti měli například iniciální hydroxychlorochin na čtyři až pět dní a při zhoršení potom i jinou léčbu,“ popsal.
Ačkoliv se podobně jako experti WHO domnívá, že je nejperspektivnějším lékem remdesivir, upozorňuje, že je třeba počkat na definitivní výsledky studií. Specifické antivirotikum proti koronaviru podle docenta Balíka možná vůbec nikdy k dispozici nebude.
„I remdesivir nebo favipiravir brání namnožení viru na kritickou infekční dávku, která potom při prolomení imunitních bariér začne pacienta svojí kvantitou likvidovat. Potom už na specifickou léčbu může být pozdě. S chřipkou se potýkáme po desetiletí a jsme na tom s virostatiky velmi podobně. Viry navíc mutují a mění svoje pro imunitní systém důležité poznávací ukazatele - antigeny, takže nový lék může být za pár měsíců velmi omezeně použitelný,“ dodává.
Běh na dlouhou trať
V pražské Nemocnici Na Homolce pacientům ve velmi vážném stavu aplikovali hydroxychlorochin a rekonvalescentní plazmu. Jejich použití podle mluvčí Martiny Dostálové nijak zásadně neakcelerovalo zlepšení stavu pacientů ani významně nezkracovalo jejich hospitalizaci. Ani tady však z jednotek případů nechtějí vyvozovat úsudky o skutečných účincích léků. Kromě zmiňovaných postupů dostávali lidé zvýšené dávky vitamínů, stopových prvků, oxygenoterapii a infuzní terapii, při bakteriální infekci antibiotika.
Podobně je ohledně definitivních závěrů opatrný přednosta KARIM 2. LF UK a FN Motol Tomáš Vymazal. V nemocnici nyní mají hospitalizováno už jen několik pacientů s lehkým průběhem covid-19. V minulosti celkově léčili sedm nemocných ve středně těžkém nebo těžkém stavu, kterým podávali hydroxychlorochin, tocilizumab a v jednom případě remdesivir.
„Většina z nich navíc trpěla jinými závažnými onemocněními a covid byl jen pomyslnou třešinkou na dortu. S čistým svědomím nemohu potvrdit, že by byť jeden nemocný u nás zemřel bezprostředně na infekci covid-19,“ popsal lékař.
Na zodpovědné zhodnocení a eventuální podpoření konkrétního farmaka pro léčbu covidu je podle něj stále málo důkazů. „Mezi doporučení bych ale určitě zařadil přísnou dietu u obézních, kompenzaci chronických onemocnění a dodržování základních hygienických a epidemiologických pravidel v občanském životě,“ dodal.
Podle profesora Holuba z Ústřední vojenské nemocnice bude hledání vhodného léku probíhat ještě dlouho, zmiňované přípravky navíc mohou zabírat jen na některé průběhy nemoci. Zatímco japonský favipiravir se ve studiích používal u lehčích průběhů covid-19 s krátkou anamnézou, kde je postižení plic menší, americký remdesivir většina pracovišť aplikovala u pacientů v kritickém stavu.
„Teď odborné společnosti jednají o tom, že by remdesivir byl k dispozici na více pracovištích. Kdybychom ho mohli podat u středně závažných forem, to znamená forem, které představují virový zápal plic, tak tam by jeho efekt byl zřejmě výraznější,“ míní.
Pozitivní výsledky však hlásí i lékaři, kteří pacientům podali plazmu vyléčených lidí - ačkoliv dárců není tolik, kolik by uvítali. „Ukazuje se, že optimálním dárcem je ten, kdo měl ten těžký průběh. Jeho imunitní odpověď byla hodně nastartovaná nebo hodně stimulovaná a on vytvořil hodně viru neutralizačních protilátek,“ dodal odborník.
