Léčí nejtěžší případy covidu: Zastavujeme spoustu výkonů, to je skutečný malér

Ve Výzvě odpovídal vedoucí lékař intenzivní péče Všeobecné fakultní nemocnice Martin Balík, který se už od jara stará o pacienty s vážným průběhem této infekce. (Rozhovor byl natočen před oznámením konkrétní podoby nových opatření, pozn. red.)

Níže nabízíme přepis rozhovoru. Celý záznam si můžete pustit ve videu:

Když vláda v minulém týdnu rozhodla o uzavření prvního stupně základních škol, nazval jste to „kudlou do zad“. Nedávno jste řekl v Hospodářských novinách: „Na jaře jsme si z naší země udělali epidemiologický skanzen a hystericky jsme zavřeli všechno, včetně obchodů, škol, fabrik a hranic. To naši zemi připravilo o ohromné finanční rezervy a zbytečně kvůli tomu zkrachuje spousta lidí.“ Máte tedy za to, že jsme pořád nebo spíš znovu hysteričtí?

Je to ode zdi ke zdi. My jsme udělali na jaře něco, co země kolem nás, které měly s koronavirem daleko větší problém než my, neudělaly. Jdeme z extrému do extrému. Lidi jsme připravili o rezervy a pak jsme se přehoupli do totální liberalizace v létě. Teď tady máme něco jako opožděnou první vlnu nebo druhou vlnu. Je otázka, jak to dokážeme brzdit. Dnes už něco děláme, protože musíme. Na jaře jsme ale udělali příliš, byl tvrdý lockdown, čekalo se, co bude, a nakonec nic nebylo.

Řekl jste: Jdeme z extrému do extrému. Prožíváme teď jiný extrém, že se něco zavírá zbytečně?

Teď je potřeba uzavírat promyšleně. Hledat data a adaptovat je na podmínky, které dnes máme. Ministr zdravotnictví je ve velmi nezáviděníhodné pozici, protože skutečně něco udělat musí, aby to přibrzdil. Ale je to celé následek liberalizace, která přišla v létě.

Divák se ptá: „Dokážete vy z pozice zdravotníka zhodnotit, zda by dřívější zavedení roušek nebo omezení shromažďování mohly vývoj dnešní situace drasticky změnit? Dejme tomu, kdybychom nosili roušky od konce srpna nebo od začátku září, jak se původně předpokládalo?“

Já nejsem epidemiolog, ale je to dost pravděpodobné. Kdybychom zatáhli za brzdu dřív, nevznikl by takový problém. Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) prezentoval data už v létě a ministerstvo zdravotnictví podle nich připravilo v srpnu plán, který byl ale z nejvyšších míst shozen, a jelo se dál. To je problém v českém rozhodování, ale já od začátku říkám, že toto je zdravotnická katastrofa, a měli by ji tak řešit zdravotníci. Nám chybí lidé jako profesor Drosten v Německu (německý virolog Christian Drosten, pozn. red.), který edukuje veřejnost a kde existuje těleso, které lidem říká, jak by se během epidemie měli chovat. A ta pravidla se následně dodržují.

Chybí nám tady tito odborníci? Anebo jim vláda nenaslouchá?

Našli by se tu, ale já si myslím, že jim vláda nenaslouchá.

Proč?

Obecně je tu nedůvěra k elitám. A to je, myslím, i problém současné vlády. Nejlepší by bylo, aby vláda a odborníci táhli za jeden provaz. Lidé by ale opravdu měli být ve střehu. Měli by se chovat s ohledem na to, jak vážná ta situace je. Když nebudou dodržovat pravidla, nebudou disciplinovaní, tak vláda udělá další opatření, na která budeme koukat.

Takže myslíte, že si za to do jisté míry mohou lidé sami?

Jsou tu skupiny lidí, kteří jsou poměrně nedisciplinovaní, ale já mám zatím spíš opačný dojem, a to, že jsou lidé extrémně vystrašení.

Úterní čísla uvádějí, že v nemocnicích bylo v těžkém stavu 635 osob (za středu 657, pozn. red.). Co je to za pacienty?

Je otázka, co je to vážný stav. V rámci něj může být třeba polovina lidí na umělé plicní ventilaci. Když se podíváte na volné kapacity umělé plicní ventilace, tak jsou pořád obrovské. To, kde bude hrdlo lahve, jsou lidé, kteří si budou potřebovat odpočinout dva nebo tři dny na kyslíkových brýlích někde v hospitalizačním prostředí. Tam si myslím, že bude problém. To jsou pro někoho vážné formy, kterých bude hodně a které kopírují exponenciálu. Bude je pak potřeba někam položit. Tato lůžka nám mohou začít docházet. Kapacita umělé plicní ventilace a mimotělní membránové oxygenace (ECMO) je ale obrovská, a dokonce jsme nezačali ještě ani přesouvat lidi mezi nemocnicemi. Nejtěžší formy koronaviru totiž nekopírují exponenciálu.

O čem to svědčí, pokud nekopírují exponenciálu?

Svědčí to o tom, že například teď v západních zemích mají pětkrát menší mortalitu, než jakou předpovídali. A je možné, že se ta populace nějakým způsobem při epidemiologických opatřeních promořuje a dostává menší infekční dávku toho viru, který se lavinově šíří.

Důvodem, proč vláda přistupuje k novým opatřením, je obava o to, aby to české zdravotnictví zvládlo. Bojíte se toho i vy?

Já se toho nebojím. Zůstávám v klidu a myslím si, že se to zvládne, ale budeme potřebovat pomoc celé široké veřejnosti, aby se chovala disciplinovaně.

Ten největší strašák, o kterém se mluví, je, že by se lékaři jednoho dne museli začít rozhodovat tak, jak to bylo v Itálii na jaře. Tedy koho mohou ještě léčit a koho už ne, koho odpojit nebo nenapojit na přístroje. Myslíte si, že takové situace už dnes někde v Česku nastávají?

Já pevně doufám, že ne. U nás rozhodně ne. Strašíme sice italským scénářem, ale my jsme na jaře nabídli kolegům v Lombardii, se kterými dlouhodobě spolupracujeme, pomoc. Nabídli jsme jim, že si vezmeme některé jejich pacienty, ale na klinikách v Miláně a Pavii nechápali proč. Ten obraz italského zdravotnictví byl vytvořen jedním městem – Bergamem, potažmo některými satelity okolo, kde skutečně ta intenzivní péče nefungovala a selhal tam celý nemocniční systém. Myslím ale, že většina renomovaných klinik v Itálii to zvládala velmi dobře.

Bavíme se o většině v Itálii. Pojďme se bavit o České republice. Jsme na tom tak, že žádná nemocnice nebo žádný region se nedostane do tohoto problému?

Nějaký region se do toho dostat jistě může, ale existuje tady koordinace intenzivní péče napříč republikou a mělo by se takovým regionům pomoci. Ti pacienti se mohou odtamtud přesunout někam, kde volno bude.

Vědí případně lékaři dobře, koho zachraňovat a koho už ne?

Kvalifikovaný intenzivista to ví. Ale podtrhuji to kvalifikovaný, protože to není každý v téhle republice.

Takže v tomhle směru se obáváte, že intenzivní péče, kterou pacienti budou potřebovat, nebude poskytována těmi největšími odborníky?

Ty náznaky tu jsou a doba volá po etablování nějakého systému kvalifikace v intenzivní medicíně. Lékaři potřebují být edukovaní tak, aby věděli, kdy toho pacienta přijmout na intenzivní péči, kdy ho léčit na úrovni intermediální a standardní péče.

Sám jste naznačil, že to tady není…

Já ručím za jednu fakultní nemocnici, kde to tak je, a vím, že to je podobné i v jiných nemocnicích. Vy jste se mě ptal, jestli můžu garantovat úplně všechny nemocnice v republice. A to opravdu nemůžu.

Vy jste teď po náročné noční službě u vás na klinice. Jaká nálada tam panuje?

Já si myslím, že docela dobrá. My přijímáme, propouštíme a ty lidi uzdravujeme. Děláme to, co musíme a na co jsme dlouhodobě trénovaní. Běžně léčíme těžké kardiorespirační selhání a máme v tom patnáctileté know-how. Děláme něco, na co jsme zvyklí. Jinde to ale tak být nemusí, protože těch pacientů je hodně.

A zvládáte to vy i vaši kolegové psychicky i fyzicky?

Já mám strach ze tří věcí. Jednak z toho, že onemocní personál. Že nepřijdou lidé do práce, protože budou mít děti doma, to už se bohužel stalo. A pak mám strach z toho, že až se to všechno sečte a vyplavou data České republiky, tak se ukáže, že někde leželi lidé na ventilátoru čtyři neděle a víc než polovina jich zemřela. To by bylo neakceptovatelné.

Dá se tedy říci, obecně, že nemáme dostatek kvalifikovaného zdravotnického personálu na tuto situaci?

Já bych řekl, že ta kvalifikace pokulhává a dá se tam hodně vylepšit. Možná že to vidím příliš skepticky, že až se ukážou data za Českou republiku, tak se zjistí, že naše celonárodní mortalita bude podobná třeba Německu, ke konci září nebo k 1. říjnu jsme by na hladině 0,4 %, což jsou velice dobrá čísla. Takže uvidíme, když se to teď rozjede a bude chodit víc lidí do nemocnice, kam se posuneme během října.

Pojďme se podívat na obsazenost lůžek na jednotkách intenzivní péče z 20. října. Třeba v Praze zbývá jen 17 % lůžek. Když se na to podívá laik, tak to není mnoho. Jak to vnímáte vy?

Za tím je schovaná ještě poměrně veliká kapacita, kdy vy dokážete osoby, které jsou covid negativní posunout mimo ty covidové jednotky. To se děje ze dne na den, takže v tomhle asi nebudou započteny přesuny v nemocnicích. I my jsme začali přesouvat provozy začátkem týdne. Každá nemocnice má určité rezervy a dokáže přesouvat pacienty i personál. Skutečný malér je, že s nárůstem covid pacientů jde do útlumu ta elektivní část špitálů. Nejde jen o kýly, žlučníky, ale osoby s onkologickými onemocněními, cévními problémy a to se nám promítne na morbiditě národa.

Tohle už se děje?

To se děje. My jsme bohužel skutečně museli pozastavit spoustu plánovaných zákroků, a i když se snažíme nejurgentnější z nich dělat dále, tak jich máme méně a přesouváme kapacity na covid. Pak může samozřejmě nemocnice říct, že už kapacity přesouvat nemůže, a budou jí pomáhat jiné nemocnice.

Vy jste sám řekl, že roli hraje i to, jestli neonemocní personál. Podle dat ÚZIS k 16. říjnu bylo nakaženo 6 221 zdravotníků. Jsou podle vás nemocnice připravené na to, že se může ze dne na den zavřít nějaké oddělení prostě proto, že tam není kdo by poskytoval péči?

Toho se bojím, protože něco jiného je veliká nemocnice, kde lze přesouvat a kde máte trénovaný personál jinde, kterému skutečně chybí poměrně málo k tomu, aby obstaral jinou práci. Ale pak jsou tady nemocnice, které jsou skutečně neuvěřitelně personálně našponované. A tam, když ti lidé skutečně budou symptomatičtí a bude jim špatně, zůstanou doma a je zaděláno na problém. Pak už to bude o té koordinaci a já pevně doufám, že ta koordinační skupina profesora Černého bude fungovat.

Může nastat, hypoteticky, situace, že bezpříznakoví lékaři a sestry dostanou ochranné obleky a budou se dál starat o covidové pacienty?

Já si dokonce myslím, že to by měli udělat. Protože my tady jednak máme výjimku z karantény z 2. září, kdy zdravotníci po nechráněném kontaktu a bez příznaků se vybaví ochrannými pomůckami a půjdou normálně do práce. Nemusí se testovat, nemusí do karantény, ale samozřejmě se budou sledovat.

Ale mohou být infekční…

Samozřejmě, pod tím můžete být pozitivní. Je tu to karanténní okénko, kdy se chodí do práce s ochrannými pomůckami.

Když ale budete pozitivní, tak zdravotní péči poskytovat nemůžete. Je to tak?

Ano, když jsem pozitivní, tak bych neměl poskytovat zdravotní péči. Měl bych zůstat v izolaci. Tam ta výjimka není. Pouze ve chvíli, kdy budu mít nechráněný kontakt a měl bych jít do karantény, tak mám výjimku z karantény.

E-mailem se ptá paní Hana: „Prodělal jste už koronavirus vy sám? Nebo se může lékař každodenně se setkávající s koronavirovými pacienty stát imunním?“

Nejsem si jist, ale asi ano. Lékař se může stát imunním. Víte, že 50 % populace je v podstatě asymptomatická. A je to díky tomu, že mají velice pohotové slizniční interferony a dokážou se toho koronaviru zbavit už na těch sliznicích. Já si osobně myslím, že já už to za těch osm měsíců asi budu mít za sebou.

Z čeho vycházíte? Měl jste příznaky?

Byly extrémně mírné a velmi bych se divil, kdybych to neprodělal. V karanténě jsem nebyl. Skutečně bych se divil, kdyby se u mě rozvinul koronavirus. To bych bych překvapený. Pak bych asi zapadl do skupiny lidí, kteří odolávají hodně dlouho, a teprve poté, co jsou exponováni velké infekční dávce po dlouhou dobu, je to skosí. Já skutečně nevím, jestli příští týden nebudu na kyslíku, to neumím odhadnout, ale zatím se nic takového nekoná a funguji docela dobře. Nemám pocit, že by mi koronavirus nějak vadil. Já ho respektuji a doufám, že on respektuje i mě. Máme takovou dohodu, že si nebudeme navzájem nějak překážet.

Pojďme k samotné léčbě, vy se už od jara setkáváte s těmi nejtěžšími pacienty. Léčil jste i taxikáře Roberta Markoviče, který byl jedním z těch prvních mediálně známých případů. Jsme dnes už v situaci, kdy víme mnohem lépe a efektivněji, jak léčit?

Chci věřit, že ano. Teď už máme omezenou paletu věcí, které můžeme podat, a máme určitě náskok proti tomu, co bylo na jaře v některých zemích. Byla by škoda, kdybychom tento náskok nevyužili k tomu, aby tahle republika dopadla líp.

Co tedy víme dnes, co jsme nevěděli na jaře?

Třeba kdy lépe podat remdesivir, o kterém se hodně diskutuje. Už víme, jak lidem ředit krev, aby neměli obávané sraženiny všude možně po těle, i jak vyblokovat virus například včasným podáním plazmy nebo protilátek, které ho obalí. Také máme možná malinko lépe vychytané rizikové faktory, kdy někteří pacienti překvapivě dobře „proplouvají“ s covid pozitivitou svými základními chorobami.

Tam patří jací pacienti?

Někteří onkologičtí pacienti s určitým typem imunosuprese, kde jsme si mysleli, že to bude katastrofa. Ne každý pacient, který má nějakou imunosupresi, tedy potlačování imunity, je exponovaný na plné pecky koronavirem. Má k tomu sice predispozici, ale ne vždycky to tak je.

A co opak? Jsou pacienti, kteří mají mnohem těžší průběh, než jste si mysleli, že budou mít?

Typický pacient je, řekněme, obézní muž okolo 60 let. S cukrovkou, vysokým tlakem, se sedavým zaměstnáním, exkuřák. Ti nás ale nepřekvapují. U žen je to mnohem méně, až o polovinu.

Uživatel Facebooku se ptá: „Dobrý den, jak si můžu jako laik vysvětlit fakt, že v Itálii, Anglii, Švédsku mají stejný či větší počet nakažených než na jaře, ale smrtnost je oproti jaru v těchto zemích zásadně nižší? Mají v těchto zemích již kolektivní imunitu? Vir zeslábl? Razantně se zlepšila péče o pacienty?“

Virus nezeslábl, je pořád stejný. Ale mám důvod si myslet, že si vybral osoby, které postihl i při určitých protiepidemických opatřeních v menší infekční dávce a ty země se v podstatě nějak promořují. Vliv ale určitě mělo i léto, kdy byla smrtnost nižší. Uvidíme ale, co přinesou další týdny. Nevíme navíc, jestli to testování na jaře odhalovalo skutečně všechno. Je možné, že nákaz bylo mnohem více a my viděli jenom vršek ledovce.

A v současné situaci to může také být jen špička ledovce?

Myslím, že dnes se už testuje hodně. Testy jsou dostupnější než na jaře. Ale vždycky se děje, že testujete a něco nedotestujete.

Nicméně když se podíváme na počty testů a počty pozitivních, tak je pozitivita u desítek procent.

Ano, to je samozřejmě hodně.

Hraje ta kolektivní imunita a promoření opravdu roli?

My tomu neuhneme. My nemůžeme vrazit hlavu do písku a zamknout se tady, zavřít hranice a obchody. Musíme najít kompromis. Koronavirus tady je a my se s tím musíme nějak poprat.

Hodně se mluví i o následcích nemoci. Bývalí pacienti si stěžují na dušnost, mají poškozené plíce, srdce, cévy. Má těžký pacient šanci, aby se vrátil do svého původního stavu?

Absolutně. Myslím, že tohle se nafukuje.

Takže nebudou mít trvalé následky?

My naše pacienty, kteří byli na mimotělním oběhu, dlouhodobě sledujeme v ambulanci. Víme, že u těžkých, devastujících chřipkových infekcí, pokud ti lidé přežijí první tři měsíce, se z toho dostanou a mají úplně stejnou kvalitu života jako zbytek populace. Zatím si nemyslím, že by se něco jiného stalo v případě koronaviru. Rychleji se toho budou samozřejmě zbavovat ti, kteří si prošli nižším stupněm hospitalizace. Po chřipce si ale také nepůjdete zaběhnout deset kilometrů, ale budete se pomalu vracet do svých tréninkových dávek.

Mimochodem, kdy opravdu poznáme, že je ten vrchol epidemie skutečně za námi?

To teď neumím předpovědět. Jisté je, že s každým nárůstem bude stále víc lidí v nemocnicích. A my se budeme snažit vší silou, aby personálu na té intenzivní péči bylo pořád stejně, abychom vyhověli i necovidovým pacientům.