U mladých a zdravých je test k ničemu. Zůstaňte doma a COVID-19 sám odezní

Nestíháte číst? Poslechněte si audioverzi rozhovoru.

Představme si, že jsem osoba mimo rizikovou skupinu. Nakazím se koronavirem. Jak poznám, že nemám chřipku?

To může být poměrně obtížné. Ono se ukazuje, že velká část případů opravdu probíhá zcela mírně. Zřejmě jsou pacienti, u kterých nemusí být příznaky vyjádřené vůbec. Typický symptom koronaviru je horečka a suchý, dráždivý kašel. Studie ukazují, že méně často bývá vyjádřena rýma nebo bolest v krku, které jsou naopak u obyčejných nemocí z nachlazení časté. Řada symptomů ale může být u obou nemocí velmi podobná, v obou případech jde totiž o respirační infekce. I u chřipky většinou pacientům vyprávíme, že zásadními příznaky jsou vysoké horečky a bolesti svalů, kloubů, nechutenství, nevolnost a suchý kašel.

Takže koronavirus potvrdí pouze testy?

Spolehlivě pouze testy. Ale chci apelovat na celou naši odbornou i širokou veřejnost, že u mladého, zdravého, nerizikového pacienta, který je v domácí karanténě, nám informace z testu příliš nepomůže. To onemocnění prostě odezní. A potvrzení nebo vyvrácení infekce nám příliš důležitých informací pro léčbu pacienta nepřinese.

Takže suchý kašel a horečka, to je ten lehký průběh, o kterém se ve většině případů mluví?

Přesně tak, a to i podle přesné klasifikace Světové zdravotnické organizace. Středně závažný průběh pak znamená, že pacient má na rentgenu popsány i známky zápalu plic. Nicméně i přestože to označujeme pojmem „středně závažný průběh“, tak by ten pacient klidně zřejmě tu infekci zvládnul i v domácím prostředí. A pouze pacienti se závažným průběhem by vyžadovali hospitalizaci a poskytnutí kyslíkové terapie. A opravdu jenom ti v nejzávažnějším stadiu, v tom kritickém, jsou jich jednotky procent, by mohli vyžadovat intenzivní péči.

K těm se ještě dostaneme. Pokud je ale člověk mimo rizikovou skupinu, tak je bez debat mimo ohrožení života?

V medicíně nic neplatí stoprocentně, ale s velkou pravděpodobností bych se pod to podepsal. Prostě mladý, zdravý jedinec, který chodí běžně do školy, do práce, kterému je 20, 30 let a s ničím se neléčí, tak toho bych já osobně za rizikovou skupinu nepovažoval. Vážný průběh nemoci je u něj vzácný. Světová zdravotnická organizace hovoří jako o rizikových zejména o osobách starších 60 let, o pacientech, kteří se léčí s vysokým krevním tlakem, s diabetem, chronickým selháním srdce, s nějakou plicní nemocí nebo jsou imunodeficientní.

Pokud ale budu z rizikové skupiny, třeba člověk s nějakými předchozími respiračními potížemi a k tomu staršího věku, budou ty symptomy Covid-19 stejné, pocitově horší nebo se s mým tělem bude skutečně dít ještě něco úplně jiného?

Babičky a dědečkové nad 80 let mohou velmi často na infekce reagovat poněkud odlišně než mladí pacienti. Hezký případ je třeba právě chřipka. Když chřipku dostane mladý zdravý jedinec, má vysokou horečku, je unavený, zůstane v posteli, protože ho bude bolet hlava, klouby, svaly a tak dále. Když ale chřipku dostane 90letá babička, vůbec nemusí mít horečku, může mít třeba jenom zvýšenou teplotu. Může dojít spíš třeba k nějaké poruše vědomí, bude třeba zmatená. Klinické projevy infekcí mohou být u pacientů vyššího věku modifikované. Nicméně jak víme ze studií z Číny, tak osoby, které skončily na jednotce intenzivní péče, byly v průměrném věku 66 – 70 let a tu horečku a suchý dráždivý kašel měly a pociťovaly dušnost.

My jsme se už bavili o symptomech a o subjektivním pocitu pacientů, ale co se tedy reálně děje s lidským tělem, když ho napadne tento virus?

Tento virus je zvláštní tím, že využívá pro vstup do buněk receptory, které se nachází v plicích, případně v tenkém střevě. Ty receptory jsou dále zároveň v celé řadě tkání, kde se vyskytují cévy. No a po vstupu toho viru do buňky dochází k jeho množení a k postižení infikované tkáně. Protože jsou receptory pro virus v plicích, tak proto možná i častěji než u jiných respiračních virů mohou mít pacienti laicky řečeno zápal plic. Ale opravdu naprostá většina případů probíhá mírně anebo pouze se známkami zánětlivých změn. Ti pacienti nejsou reálně ohrožení na životě, což je dobrá zpráva pro celou širokou veřejnost.

Podle jednoho čínského lékaře je dopad toho viru obdobný, jako by pacient trpěl SARS a AIDS najednou, protože působí na imunitní systém. S tím souhlasíte?

To je naprosté zjednodušení a zavádějící zpráva, která podle mě není postavená na nějakých reálných datech. Pokud se bavíme o epidemiologickém dopadu té infekce, je potřeba si uvědomit, jak dobře se ten virus v populaci šíří a jaká je smrtnost infekce. A ono se ukazuje, že tato data se budou v největší pravděpodobností ještě měnit. A spíše, a to bych chtěl být optimista, k lepšímu.

Jak to?

Protože se bude zlepšovat metoda diagnostiky, jak budeme mít podchyceno víc případů. Když si vezmeme zlomek smrtnosti, tak v jeho čitateli je počet zemřelých, které obvykle prokážeme všechny. Ale ve jmenovateli jsou všichni nakažení, z nichž nám velká část může uniknout, protože nebudou mít významné příznaky, nebudou testováni, nebudou ohlášení. Takže s největší pravděpodobností se smrtnost, tzn. procento těch, kteří jsou nakažení a zemřou, bude snižovat. Protože se bude upravovat ten jmenovatel.

To se asi bude týkat Itálie?

Podle mě to je příklad situace v Itálii, kde je určitě velké množství osob, které jsou nakaženy, ale nejsou ohlášeny. Proto se tam smrtnost zdá vyšší než třeba v Číně nebo třeba v Německu.

Obecně se u Covid-19 mluví o smrtnosti okolo 3 %. Na co přesně oběti podle výsledků pitev umírají?

Na vině jsou významné zánětlivé změny v plicích. Tyto zánětlivé změny mohou pacienta uvést až do dechové nedostatečnosti. Můžou snížit fungování plic, konkrétně výměnu plynů z inhalovaného vzduchu a krví.

Takže se tedy pacient udusí?

To je zavádějící. Můžeme říct, že selže dýchání. Ale u určitých pacientů může dojít i k selhání oběhu nebo k selhání ledvin. To jsou ovšem jednotky procent nemocných. Kritický průběh byl i v těch časných stádiích nemoci popsán pouze asi u nějakých 4 až 6 % nakažených, což je pro nás vcelku optimistická zpráva.

V Itálii řešili zdravotníci nedostatek plicních ventilací, které by mohly právě pacientům v kritickém stavu pomoct. Česko je podle vašich informací v tomhle ohledu dobře vybavené?

Tohle není otázka na mě, nicméně velmi vítám veškeré aktivity Ministerstva zdravotnictví a Vlády České republiky, které tuto problematiku řeší, analyzují tu situaci a snaží se na ni jakkoliv zareagovat. Pokud bychom náhodou měli desítky tisíc nakažených, tak přestože u naprosté většiny z nich bude průběh mírný, tak se prostě můžou objevit jednotky procent lidí, kteří budou vyžadovat intenzivní péči. A je adekvátní, že se na to zdravotnický systém připravuje. A mám pocit, že se vláda v tomto snaží konat. Já jsem opět spíš optimistou.

Tak pojďme k optimističtější stránce, k léčbě. Ta zatím probíhá pouze jako zahánění symptomů, je to stále ještě pravda?

Máte pravdu. V naprosté většině případů by se ten pacient léčil symptomaticky. Ale ještě jednu věc dodám, aby to nevypadalo, že jsme bezmocní. Kdyby došlo opravdu k selhání plic, máme možnost toho pacienta připojit na umělou plicní ventilaci nebo dokonce i na ECMO, což jsou sofistikovanější metody, které vlastně úplně obchází plíce. Ono to zní jenom jako symptomatická léčba, ale je to léčba velmi zásadní, která pacientovi dokáže výrazně zlepšit prognózu. Nejsme bezbranní.

Teď se naděje upírají k testovanému léku remdesivir. Včera přišla zpráva, že američtí lékaři díky němu zachránili koronavirem nakaženou ženu, která byla v kritickém stavu. A den po nasazení léčby se její stav výrazně zlepšil, navíc bez vedlejších účinků. Takže skutečně svitla naděje?

Pro nás je vždycky zásadní, abychom dat měli víc. V tomto jednom konkrétním případě, mohlo ke zlepšení dojít z různých důvodů. Třeba že se té ženě prostě poskytla intenzivní péče. Ale určitě je remdesivir potenciálním kandidátem na léčbu. Máme ovšem ještě zřejmě dva další nějakým způsobem účinné léky, které běžně využíváme, v zahraničí se dokonce aktivně podávají pacientům. A to je chlorochin, který se užívá pro léčbu, případně profylaxi malárie. On zřejmě nějakým způsobem ovlivňuje vazbu toho viru na receptory v těle, takže ten chlorochin je reálná možnost, kterou máme k dispozici. A druhou možností, o které se hodně hovoří, je užití léku na léčbu HIV. Je to kombinace lopinaviru s ritonavirem, který měl v in vitro studiích určitou účinnost.

Nemocnice v Ústí nad Labem oznámila první tři vyléčené pacienty. Jak se takový vyléčený pacient pozná?

Ono to vypadá, že máme kolem 300 nakažených a vyléčené máme pouze 3. Ale reálně abychom někoho označili za vyléčeného, tak musíme mít negativní výtěr z nosohltanu. Nicméně tady se ukazuje, že u řady těch pacientů je vylučování viru na sliznicích mnohem delší než zlepšení toho klinického stavu. Takže naprostá většina těch pacientů, kteří jsou považováni za infikované a nejsou zatím v kategorii vyléčení, tak už žádné významné symptomy nemá. Takže většině z nich se daří relativně velmi dobře.

Z toho, co jste říkal, vyplývá, že tělo si vlastně dokáže po nějakém čase s tím virem poradit samo. Jak?

Přirozeným fungováním imunitního systému. Vždycky je to o nějaké interakci, virus versus imunitní systém. Někdy ta interakce funguje lépe, někdy hůře. Ale kdyby imunitní systém nebyl schopen na ten virus adekvátně zareagovat, tak by se virus buď stal součástí našeho těla a nějak bychom koexistovali, anebo bychom infekci podlehli. V tomto případě se z infekce naprostá většina lidí vyléčí.

Specifický přístup má k této nákaze Británie. Premiér Boris Johnson omezil shromažďování jen minimálně. Izolovat se mají jen starší lidé. V Británii zůstaly otevřené školy i obchody. Spoléhá se na to, že si Britové vytvoří kolektivní imunitu. Jak dobrá je podle vás tahle cesta? (Rozhovor byl natáčen předtím, než britská vláda podstatně zpřísnila opatření proti koronaviru - v úterý večer doporučila, aby se lidé nesetkávali a v případě respiračního onemocnění zůstala celá domácnost v karanténě.)

K tomu se vyjadřovat nechci. Možná bych řekl jenom dvě věci. Myslím si, že je rozumné nějakým způsobem doporučit osobám starším 70 let, aby maximálně možně omezily pohyb venku a možnost nákazy. To Británie udělala. A zadruhé - já osobně jsem příznivcem toho, abychom se snažili maximálně možně omezit šíření té infekce. Abychom nějakým způsobem zmírnili ten případný dopad na zdravotnický systém. Protože pokud budeme mít stovky případů, tak bude situace dobře zvladatelná. Ale pokud bychom v jeden moment, třeba v průběhu týdne, měli tisícovky nových případů, tak tam by se našli pacienti, kteří by vyžadovali intenzivní péči a my bychom potřebovali zamezit skokovému počtu případů, aby to zdravotnický systém pojmul.

Chápu, že je třeba zamezit přetížení zdravotnického systému. Ovšem alespoň teoreticky, může vytvoření takové kolektivní imunity fungovat?

Ta myšlenka je taková, že si to všichni proděláme a pak už to nedostaneme znova. Mně se líbí víc ten pojem kolektivní imunita třeba u očkování. Tedy když budu mít naočkovanou většinu populace proti spalničkám, tak se mi tady nebudou šířit spalničky. Ale tady v tom případě pracovat s kolektivní imunitou znamená, že se všichni rozhodneme nakazit nebo že se můžou všichni nakazit. A je možná postup poněkud přehnaný. Preferuju ta naše opatření.

A může se vyléčený znovu nakazit? Nebo je to vyloučené?

Podle zkušeností, které máme z ostatních infekcí a vzhledem k tomu, že ten virus má nějaké svoje jasné charakteristiky, tak bych předpokládal, že se to nestane. Nicméně zaznamenal jsem jednu kazuistiku, kde toto popsáno bylo. Myslím si, že to bude spíš výjimečné. Ale jakmile ten virus nějakým výrazným způsobem interreaguje s imunitním systémem, pokud se nemění nějak dramaticky ta jeho antigenní struktura, tedy jak vypadá na povrchu, tak by člověk měl být chráněn. Pokud nebude trpět, nějakým onemocněním imunitního systému, imunodeficiencí. Jako u spalniček. Když je prodělám, jsem celoživotně chráněn.

Viry se mění, mutují. Už máme s mutací tohoto nového typu koronaviru nějakou zkušenost?

Máme. Překvapivě se podařilo prokázat, že cirkulují dvě linie toho viru. A zase vcelku příznivá zpráva. Data, která mám k dispozici já, ukazují, že v tuto chvíli převažuje ta mutanta, která má mírnější průběh.

A kdy budeme moci říct, že se koronavirovou pandemii podařilo zažehnat?

Až bude pod kontrolou ve všech zemích, kde se potenciálně vyskytuje. Nějaký časový rámec si vůbec netroufám odhadovat.