Článek
Je to trochu „šedá zóna“ boje s epidemií a také téma nejzapálenějších diskuzí. Tisíce odpůrců vakcín si denně nechávají změřit hladiny protilátek proti covidu. Zatímco část vědců, včetně odborníků na Ministerstvu zdravotnictví, o jejich uznávání nechce slyšet, poradci nastupující pětikoalice je nějakou formou chtějí zohledňovat. Stojí za nimi i řada imunologů.
Laboratoř Spadia Lab patří k největším zařízením svého druhu v Česku. Kromě tisíců PCR testů denně řeší stovky žádostí o protilátkové testy. „Zájem v posledních týdnech je enormní,“ potvrzuje vedoucí ostravské Laboratoře klinické imunologie a sérologie Julius Lupač. Podle něj je opomíjení této diagnostiky v systému boje s covidem nefér. Důvody detailně rozebírá v rozhovoru pro Seznam Zprávy.
Kolik lidí si tedy ve vašich laboratořích nechává zjistit hladinu protilátek proti covidu?
Koncem léta to byla asi stovka. Koncem září asi dvojnásobek a teď je to extrémně vysoké. Denně děláme 400 až 500 testů.
Čím si vysvětlujete zvýšený zájem?
Lidé váhají před třetí dávkou nebo obecně před očkováním jako takovým. Jsou si vědomi, že prodělali onemocnění nebo naopak měli očkování už hned na začátku, a chtějí vědět, na jaké úrovni teď jejich imunitní systém je.
Většina naočkovaných nyní vnímá odmítače jako nezodpovědné lidi, kteří nás opět dostali do nouzového stavu. Vybočují zájemci o protilátkové testy z tohoto zobecňujícího pohledu?
Naši vládní představitelé preferují jednu verzi na úkor všeho ostatního. Myslím tím očkování, které samozřejmě vůbec nezavrhuji. Naopak je to velmi správný krok. Nicméně politici svým přístupem nezohledňují, že tu máme i nějaký přirozený proces imunizace. Často řeším dotazy udivených lidí, jak to, že mají tak vysoké protilátky, když byli nemocní už před rokem. To nezapadá do schématu, že nám protilátky vymizí.
Jak je to možné?
Je to dáno tím, že tu máme virus už dva roky. Od prázdnin nám přibývá obrazů, kdy vidíme, že protilátková odpověď u jedince vzrůstá. Virus tady koluje, evidujeme teď přes 20 tisíc nakažených denně. Ti, kteří mají nemoc za sebou, nebo jsou očkovaní a s virem se setkají, to mnohdy ani nepoznají. K podobnému vývoji směřuje naše populace do dalších let. Nemůžeme se všichni vakcinovat každou chvíli.
Takže se protilátky tímto přirozeným způsobem mohou doplňovat, pokud už je organismus z minulosti zná?
Laicky řečeno, je to tak. Samozřejmě pokud virová nálož v populaci klesá, snižuje se také imunita. Ale pořád tu máme nějakou paměťovou imunitu, i když si musíme uvědomit, že u koronaviru to nebude nějak zázračné jako u spalniček či klíšťové encefalitidy. Bude se to blížit chřipce. Riziková populace se podle mého názoru nakonec stejně jako u chřipky bude muset pravidelně očkovat. Nikoli listopad, prosinec, ale vždycky před sezonou, koncem léta. Tak, aby podzimní a zimní období přestáli v pořádku.
Především odborníci na Ministerstvu zdravotnictví nechtěli o uznávání protilátek slyšet. Zavrhly je také dva expertní kulaté stoly. Je to podle vás z odborného hlediska správný přístup?
Je to nefér. Vidím to i v kontaktu s mými známými, kteří se staví do protivakcinační pozice. Oni tu nemoc prodělali a myslí si, že mají všechno za sebou a vše vyřešili, což také není správně. Kdybychom měli nástroj protilátkové diagnostiky v uvozovkách legální, můžu kamarádce říct: Ano, byla jsi před půl rokem nemocná, ale hladinu protilátek máš mizernou. Běž se očkovat. Bez tohoto nástroje však lidé často tak neuvažují. Někde si třeba test protilátek udělají, ale schází jim odborný výklad, který je k tomu potřeba. Pojišťovny diagnostiku neplatí, a tak je tento nástroj mimo zorné pole lékařů v primární péči. Nemohou test předepsat ani se k němu vyjadřovat. Nemají, jak nabrat zkušenosti. Lidé tak volají k nám a ptají se. Jenže já zase pacienta neznám. Nemůžu jej soudit, neznám jeho klinické stavy a dispozice. Nemůžu říct: Podívejte, máte sice vysoké protilátky, ale běžte se očkovat. Nebo naopak.
Toto chybí. Když lékař od laboratoře dostane diagnostiku borelií, klíšťové encefalitidy, tak si to dokáže s klinickým obrazem pacienta nebo jeho rodinnou anamnézou dát dohromady a vydat nějaké doporučení.
Proč ale podle vás kromě Švýcarska jiné evropské země protilátky neuznávají?
Nechci říct, že je to politika. Nástroj k politice však jde většinou z úrovně vakcinologů a epidemiologů, který používají trochu jiná schémata na posuzování této záležitosti. Imunolog a virolog se k epidemii často staví jinak. Vidí virus i člověka jako jednotku. Vakcinologové více vnímají populaci a berou to víc globálně. Je pro ně výhodnější řešit to direktivním přístupem a nesledovat dílčí trendy. To je ale můj subjektivní názor. A proč to dělá jen Švýcarsko? Těžko odpovědět. Možná kdyby k tomu přistoupily další dva tři státy, tak to bude silnější precedens a ostatní se přidají. Nikdo nechce udělat první krok.
Nicméně ani imunologové se neshodují, jaká hladina protilátek skutečně jedince ochrání před nákazou či těžkým průběhem covidu. Lze tedy tuto mez podle vás stanovit?
Je to sice ošemetné, ale vidím v tom i důsledky politiky. Veškerá diagnostika protilátek jde mimo zdravotnické požadavky, vyjma nějakých studií. Máme výsledky desítek tisíc protilátkových testů, které se v populaci udělaly, ale skončily jen u jedinců. Společnost nemá žádnou zpětnou vazbu. Na začátku ledna WHO (Světová zdravotnická organizace) ustanovila jednotky BAU na mililitr. Jsou mezinárodní, i když striktně nejsou úplně všude srovnatelné. Nicméně je to spojovací můstek. Zároveň však řada laboratoří stále vydává výsledky na základě diagnostik, které dal výrobce na trh před rokem a půl. Tehdy ještě BAU jednotky nefungovaly. Kdyby bylo toto vyšetření hrazeno pojišťovnou, tak dostane klasický kód a bude třeba splnit jasná kritéria pro testování.
Jinými slovy je třeba podle vás jednotky standardizovat, protože je v nich zmatek?
Ano, to je první krok. A druhý? Co vlastně od zjištění protilátek chceme: Hranice pozitivity protilátek je kolem 35 BAU jednotek. Tam se opravdu rozhoduje, kdo protilátky má a kdo ne. Při takové hladině ale skutečně nepoznáme, zda je někdo chráněn, nebo ne. Pro mě osobně je minimálně dvojnásobná hladina, podle níž bych se rozhodoval, zda například zajít na třetí dávku.
Pokud bych chtěl vytvořit imunizační okno, musím samozřejmě hodnotu zvýšit. Kdybychom nastavili úroveň třeba 150 BAU jednotek, mohla by člověka teoreticky chránit třeba po dobu tří měsíců. Pak bychom museli testování opakovat, abychom se podívali, zda jednotky spadly, nebo ne.
Kdybychom nastavili úroveň třeba 150 BAU jednotek, mohla by člověka teoreticky chránit třeba po dobu tří měsíců. Pak bychom museli testování opakovat, abychom se podívali, zda jednotky spadly, nebo ne.
Mohou se tedy i zvýšit?
Ano, může se to stát, protože se člověk třeba s virem setkal a znovu se imunizoval. Při jasně stanovené hladině by lidé na dobu několika měsíců mohli mít certifikát.
Mluvíte o mezinárodních BAU jednotkách. Co tedy přesně zohledňují?
Vychází z pojmu Binding Antibody Units, tedy výpočtu vazebných jednotek protilátek proti viru. Spousta diagnostických souprav se zaměřuje na různé protilátky. Existuje měření virového spike proteinu S1, někdo to kombinuje s S2, další přidává nukleokapsid. Nicméně BAU jednotky zohledňují i typ cílového antigenu, proti kterému jsou protilátky namířené. Je snaha sjednotit diagnostické postupy, abychom řekli, jak moc nás protilátky potenciálně mohou chránit.
Lidský organismus má ale velké množství protilátek. Můžeme tedy říct, které by se měly měřit pro zjištění obranyschopnosti před novým koronavirem a propuknutím nemoci?
Většina registrovaných vakcín jsou namířené proti spike proteinu S1, hrotu viru. Ať už je to vektorová vakcína nebo mRNA vakcína. Takže i výrobci diagnostik dělají soupravy namířené proti tomuto proteinu, který je součástí jak vakcíny, tak i živého viru. Takže nějaká standardizace už existuje.
Každá laboratorní metoda je ale zatížená určitou odchylkou. Laboratoř v Brně nebo Ostravě používá třeba jiný analyzátor od jiného výrobce. U jednoho stejného člověka tak může vyjít rozdíl v měření až 15 procent. Právě proto je třeba posunout protektivní hladinu protilátek o něco výš.
Také možná proto se epidemiologové tohoto postupu bojí. Když si necháte změřit protilátky v Ostravě, máte hodnoty nad hraniční hladinou, takže dostanete certifikát. Pak ale pojedete do Prahy, kde vám citlivější metoda ukáže, že jste pod hranicí a na certifikát nárok nemáte. Proto se musí natolik zvýšit tato ochranná hranice, abychom se podobným sporům vyhnuli.
Slýchám případy, že lidé přijdou ke svému praktikovi s tím, že mu v laboratoři naměřili vysoké hodnoty protilátek. Ptají se, zda se mají přeočkovat, a on jim vakcínu nedoporučí. Od takového postupu velká část expertů odrazuje. Jak se na to díváte?
Přesně to se mi děje každý den. Volají lidé a chtějí vědět, jestli se s takovou hladinou mají očkovat, nebo ne. Vždy odvětím, že jim to říct nemůžu. Ale stává se, že mají protilátky, jako byste se očkovali před třemi měsíci. Z laboratoře jim nesmím dávat jasné stanovisko. Tady by pomohl lékař. Mohl by třeba vědět, že pacient žije ve společné domácnosti s babičkou a vyzval by jedince k očkování.
Je však trochu nešťastné, že máme očkování postavené na dvou dávkách. Člověka, který nemoc prodělal a má protilátky, je nelogické posílat na dvě dávky. Jedinec, který třeba s covidem bojoval na JIPce, má daleko větší koktejl protilátek. Proč by měl dostat dvě dávky? V tomto by si vakcinologé s imunology a virology měli sednout a popřemýšlet, kdy to má smysl.
Je tedy testování protilátek vhodný nástroj pro lidi, kteří jsou nepřesvědčitelní nebo nevěří vakcínám?
Přesně. Virus je stále nový. Logicky nevíme, jestli budou protilátky účinkovat půl roku, rok, nebo tři roky. Ale pokud budeme mít pomocný nástroj, že každé očkování nebo nemoc přináší nějakou protilátkovou či buněčnou odpověď, tak máme možnost lidem říct: Ano, máte dost protilátek. Nebo naopak: Dávejte si pozor. Třeba v domovech důchodců je logické tyto seniory přeočkovat, protože jsou izolovaní od běžného života. Ale produktivní populace se s tím virem setkává a imunitní systém se tak posiluje.
Před pár dny si moje kolegyně testovala protilátky. V březnu byla očkována a v červenci už měla jen poloviční dávku protilátek. Nyní ji měla dvojnásobnou. Má čtyřletého syna ve školce, který prodělal bezpříznakový covid. Měla sice lehkou virózu, rýmu, ale protilátky se jí opět zvýšily na vysokou hranici. To se děje. Proto máme i tak velký záchyt. Virus mezi námi bloudí, a bude to tak dělat běžně.
Třeba ministerský kandidát Vlastimil Válek chce protilátky řešit a zanášet je do Informačního systému infekčních nemocí. Je z vědeckého pohledu reálné, aby byla hladina kritériem pro určení potřeby další vakcinace?
Může se stát, že v dalších letech virová nálož poklesne a budou tu jen nějaká lokální ložiska. Ale v běžné praxi a diagnostice se řada opakovaných očkování děje na základě testování protilátek. Když si vezmeme tetanus, který se má očkovat každých deset let, tak si řada lékařů otestuje, jestli je tam vhodné okno pro očkování. Nástroj tu může být, ale nechci jej přeceňovat. Koronavirus patří do jiné skupiny zlobivějších virů a pravděpodobně nenavozuje dlouhodobější imunitu. Může to být složitější.
Nicméně když jsme ve fázi promořování populace a dělíme se na očkované nebo antivaxery, diagnostika protilátek má být pomocná k tomu, abychom přesvědčili populaci, že nás imunitní odpověď proti viru dokáže chránit. Pro mě je samozřejmě výhodnější vakcinace a pak následný kontakt s virem.
