Záhada. Proč tak dlouho trvalo pochopit, jak se šíří covid

Analýzu si také můžete poslechnout v audioverzi.

„Pojďme vyčistit vzduch od covidu-19.“ Tak se jmenuje kampaň Bílého domu, jejíž součástí je výzva ke zvláštní péči o ventilaci pro všechny, kdo spravují jakoukoliv budovu. Zarážející jsou na tom hned dvě věci. Zaprvé – kampaň nezačala před dvěma lety ani před rokem, ale teprve letos v březnu. Zadruhé – v mnoha zemích světa, včetně té naší, vlády podobné iniciativy dosud nepodnikly.

A to i přesto, že dnes už nikdo nerozporuje takzvaný „vzdušný“ přenos covidu-19 (z anglického slova „airborne“), což je synonymem přenosu aerosoly. Ty přitom mohou při vhodných podmínkách zamořit celé místnosti a nakazit každého, kdo tam vstoupí, nebo putovat klimatizací dál po budově.

Chránit se proti tomu samozřejmě dá i respirátorem. Ten nicméně nejen v Česku lidé odkládají a o větrání nebo filtrech do klimatizace, které by mohly, jak uvádí s odkazem na studie Bílý dům, významně snížit riziko nákazy, se mluví minimálně. Například v Česku si na skle autobusu MHD plného lidí bez respirátorů můžete stále přečíst nápis: „Otevřením okna snížíte efektivitu klimatizace“.

Že tím ale zároveň můžete snížit šanci nákazy covidem-19, si nejenže na okně nepřečtete, ale nejspíš vás to ani na první dobrou nenapadne.

A to je přesně ten problém. O přenosu aerosolem se v Česku ani ve světě příliš nemluvilo. V mnohých z nás zůstává zakořeněna představa, že když například sedíme celý den v nevětrané kanceláři napojené na jeden klimatizační systém, nakažený kolega z druhé strany místnosti nás s nejvyšší pravděpodobností nenakazil, nebo dokonce ani nakazit nemohl.

Je to přitom přesně naopak a odborníci věnující se aerosolům na to upozorňují už od prvních měsíců pandemie. Pokud se kdokoliv uklidňoval, že se od nakaženého kolegy přece nemohl nakazit, když od něj sedí třeba i deset metrů – aniž by věděl, jak vůbec v místnosti cirkuluje vzduch –, udělal chybu. Je to v naprostém rozporu s tím, co o šíření covidu-19 už dlouho víme.

Což mimochodem platí i pro případ, že nakažený kolega sedí dokonce v jiné kanceláři. Máte-li sdílenou klimatizaci, nakazit se můžete jejím prostřednictvím.

Jak si ale měl vzdušný přenos covidu uvědomit laik, když to dlouhé dva roky nebyla schopná udělat ani největší autorita v podobě Světové zdravotnické organizace? A jak je vůbec možné, že jí to tak dlouho trvalo?

Zde si můžete prohlédnout časový vývoj výroků WHO o přenosu covidu-19:

Tuto otázku si v nedávno publikovaném článku položil vědecký časopis Nature a došel k tomu, že roli sehrála pravděpodobně celá řada faktorů.

Odborníci na aerosoly, jako například přední vědkyně v oboru Lidia Morawská, uvedli, že důkazy byly očividné už v únoru 2020 a WHO i další zdravotní úřady je zkrátka přehlížely. Tomu se ale WHO brání a mnozí další odborníci se jí zastávají s tím, že toto přehlížení způsobily ve vědě časté problémy v komunikaci mezi různými obory – aerosoly zkoumají spíš chemici a fyzici než lidé z medicíny a epidemiologie.

WHO se také mohla zdráhat na vzdušný přenos covidu upozorňovat z obav, že bude nařčena z nadměrně alarmistických prohlášení, což se jí v minulosti opakovaně stávalo. Nature dále za jednu z příčin označuje i „konzervativní přístup“ opírající se o to, že většina respiračních nemocí se šíří kapénkami, a nikoliv vzdušně, tedy aerosoly.

Podobná směsice příčin zazněla i z úst českých odborníků, které Seznam Zprávy s příslušnou otázkou oslovily. Z rozhovorů nicméně bylo patrné, že otázka, proč trvalo tak dlouho uznat a reagovat na jasnou věc, zůstává ještě dnes ožehavá a ne zcela vyřešená. Odpovědi se totiž často rozcházely a spíš než srozumitelnou odpověď na otázku postupně vykreslovaly obrázek toho, jak těžké je najít shodu.

Podobný pohled na věc jako zmiňovaná polsko-australská odbornice Morawská má její kolega Vladimír Ždímal, který pracuje v Ústavu chemických procesů AV ČR a výzkumu aerosolů se věnuje už přes 30 let. Sám na aerosolový přenos už od prvních měsíců pandemie upozorňoval prostřednictvím rozhovorů v médiích, účastí na mezinárodních odborných článcích či konferencích a ostatně i přímé konzultace s lidmi, kteří v Česku korigovali pandemická opatření nebo s tím alespoň radili vládě.

„Všichni lidé z komunity, co znám (z komunity studia aerosolů pozn. red), a je jedno, jestli byli v Čechách, nebo v Americe, od března 2020 říkali, že důležitý kanál šíření je aerosol,“ řekl Ždímal s dodatkem, že tato komunita se nicméně „vůbec nekryje s komunitou epidemiologů a hygieniků“. „To jsou komunity, které spolu komunikují velmi výjimečně a používají jinou terminologii. Myslím si, že to hrálo velkou roli,“ dodal.

Ždímal následně vyjmenoval několik raných studií popisujících skutečné a dobře zmapované události, které šíření aerosolem prokázaly. Když s rizikem aerosolového přenosu ale například seznamoval ostatní odborníky z ministerstva zdravotnictví, nedostalo se mu kladné odezvy a měl pocit, že epidemiologové o aerosolovém přenosu mají i přes jasné důkazy pochyby, či dokonce o ničem takovém, jako je přenos respirační nemoci aerosolem, dříve neslyšeli.

Zklamaný byl Ždímal i z reakce WHO. „Byl jsem koncem března 2020 v pořadu pro americkou CNN, kde se řešily roušky. Nejdřív tam mluvil prezident Donald Trump, který řekl něco ve smyslu, že si není jistý, jestli jsou roušky k něčemu dobré, pak se ptali mě a já jsem řekl, že je to velmi důležité, a hned po mně mluvil doktor Mike Ryan (krizový koordinátor WHO – pozn. red.), který by o tom měl vědět všechno, ale řekl, že WHO nedoporučuje nošení roušek u zdravé populace.“

Posun ve světové komunitě epidemiologů Ždímal zaznamenal až v létě 2020, kdy se na dálku zúčastnil konference svolané americkým vládním epidemiologem Anthonym Faucim a jeho kolegy pod záštitou amerického Národního institutu zdraví (NIH), kde se setkali lidé z různých oborů, a i američtí epidemiologové, jako třeba Don Milton, uznávali, že aerosol hraje v přenosu důležitou roli.

Jedna z prací například porovnávala význam přenosu kapénkami a aerosolem a došla k závěru, že přenos pomocí kapének je dominantní do vzdálenosti mezi osobami asi 25 centimetrů, při vyšší vzdálenosti už dominuje přenos aerosolem, protože je všechna voda z kapének už vypařená.

WHO a další instituce tento faktor nicméně i nadále přehlížely. Na otázku proč Ždímal řekl, že dle jeho názoru za tím zřejmě byla hlavně určitá konzervativnost epidemiologické a medicínské teorie, která aerosolový přenos respiračních nemocí historicky spíše podceňovala, zatímco zdůrazňovala přenos kapénkami, a zároveň neochota mnoha expertů přijmout tuto změnu.

Pohyb aerosolů v prostoru odpovídá proudění vzduchu z úst zachyceného infračervenou kamerou:

„Nebylo skoro vůbec možné informaci o šíření aerosolem dostat do veřejného prostoru. Ať jsem se já, nebo kdokoliv jiný z oboru aerosolů bavili s lidmi spojenými s ministerstvem zdravotnictví, epidemiology, lidmi z pracovního lékařství, tak se nám nedařilo vysvětlit ten obrovský rozdíl mezi kapénkovým a aerosolovým přenosem. Přitom je to asi takový rozdíl jako mezi melounem a mravencem,“ řekl Ždímal.

„Epidemiologie aerosolový přenos nemocí zná, typickými případy jsou tuberkulóza nebo spalničky,“ reagoval na hypotézu, že aerosoly v teorii nejsou podchycené, epidemiolog Petr Smejkal. Přiznal nicméně, že „se stala chyba“.

„Hodně lidí podle mě zmátlo to, že my jsme si vždycky nemoci řadili do škatulek a říkali si, že ta nebo ona nemoc se přenáší kapénkově nebo vzdušně,“ pojmenoval Smejkal příčinu přehlížení aerosolového přenosu.

„Neregistrovali jsme, že může existovat i šedá zóna, kde se oba způsoby přenosu překrývají,“ řekl odborník. Tento překryv ukázal právě covid-19, který se „například v místnosti s hodně nakažlivým člověkem, kde je jen jedno proudění vzduchu, může opravdu šířit na větší vzdálenost, než jsou dva metry“.

Covid-19 podle Smejkala přinesl ponaučení, že „svět není černobílý“ a nemoc může být zároveň přenášena kapénkami i aerosolem.

Aerosol se snadno dostane i přes plexiskla a další bariéry, ty paradoxně naopak nahustí jeho koncentraci v daném místě:

„Připusťme, že ke vzdušnému přenosu může dojít i u chřipky. U covidu nicméně už víme, že je to opravdu spíš vzdušná nemoc. Obecně bych tedy řekl, že chyba byla v tom, že jsme se drželi pevného řazení respiračních onemocnění do jedné nebo do druhé škatulky,“ uzavřel Smejkal. Dodal, že nezáleží jen na viru, ale i na chování člověka a prostředí, ve kterém se pohybuje.

„Z epidemiologického hlediska jsme alespoň u nás nikdy příliš nerozlišovali mezi aerosolem, který obsahuje velice drobné kapénky, které se mohou ve vzduchu vznášet velmi dlouho, a většími kapénkami, které vznikají hlavně při kašlání a které rychleji padají k zemi,“ uvedl ovšem zcela opačný názor na věc Milan Tuček z Ústavu hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.

„Naše epidemiologická škola nikdy tyto věci příliš nerozlišovala. Když se mluví o respiračním onemocnění, tak se přenáší vzduchem a to znamená, že buď většími, nebo menšími kapénkami,“ dodal Tuček. Debatu o kapénkovém a aerosolovém přenosu vidí spíš jako akademickou než praktickou záležitost.

Že se člověk může nakazit i na mnohem delší vzdálenost, než je jeden nebo dva metry, je podle Tučka zcela logické a závisí to na tom, jestli se člověk chrání maskou či respirátorem.

„Abychom rozlišovali kapénkový a aerosolový přenos, to nás nikdo na škole dřív neučil a my to také neučíme. Všechno jsou v podstatě kapénky, které čím jsou větší a těžší, tím jdou dřív k zemi a naopak,“ řekl Tuček. Dodal, že z praktického hlediska v tom nicméně nevidí žádný problém, protože ochrana dýchacích cest maskami je efektivní proti aerosolu i kapénkám. A funkčnost tohoto opatření v Česku nikdo z renomovaných odborníků nezpochybňoval.

„Upřímně řečeno, já sám budu respirátor v určitých situacích nadále nosit. Třeba v metru ho budu nosit, ať si o mně lidé myslí, co chtějí,“ uzavřel Tuček.

Dojem neznalosti aerosolového přenosu podle epidemiologa Romana Prymuly mohou možná navodit teoretické publikace, ale „historicky se s aerosoly pracovalo dávno“.

„Když se podíváme například na snahy o vývoj biologických zbraní, bylo to zejména o aerosolech,“ řekl Seznam Zprávám.

O roli aerosolu a nákaze skrze ventilaci se podle Prymuly ví také už od prvního SARSu před 20 lety, a že se tak může šířit i SARS-CoV-2, je podle něj „pochopitelné“.

Že se o něm tolik nemluvilo a nevěnovala se mu pozornost, mohlo být podle Prymuly i důsledkem snahy o zjednodušení opatření. „Na rovinu řečeno, opatření samozřejmě nejsou stoprocentní a každé má nějakou míru účinnosti. Ta je poplatná tomu, jak je opatření přísné. Dokázat se ubránit aerosolům je ekonomicky nesmírně náročné, protože by to znamenalo skutečně dávat filtry v podstatě všude.“

Obecně také Prymula míní, že „řada lidí s aerosolovým přenosem počítala“. Na otázku, zda si tedy myslí, že WHO a další instituce aerosolový přenos reflektovaly dostatečně, odpověděl, že to „úplně nemůže říct“. „Proč tomu tak bylo, nejsem schopný okomentovat. Myslím si, že to byla spíš otázka toho, aby se nešířila panika, že se člověk může kdekoliv snadno nakazit, a snahy chránit se jsou marné.“

Podle vedoucího Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotního ústavu Jana Kynčla epidemiologie aerosoly obecně nikdy nezpochybňovala. Bez ohledu na to, co říkala a říká WHO, je podle něj jasné, že proti šíření covidu-19 funguje pravidlo tří R, tedy nošení správně nasazených respirátorů (chráním sebe + tebe), dodržování hygieny rukou (mytí, dezinfekce) a rozestupy.

„Přestože jsou nyní všechna preventivní opatření proti šíření covidu-19 uvolňována, je nezbytné mít na paměti, že covid-19 tady stále je, musíme s ním počítat a neměli bychom jej podceňovat,“ řekl Kynčl. Povědomí o aerosolovém přenosu je podle něj nicméně velmi důležité a „zkušenosti, které jsme z pandemie dosud získali, by zcela jistě měly být využity například pro vytváření bezpečného vnitřního prostředí“.

„Otázka ventilace – ve smyslu větrání nebo řízené výměny vzduchu v uzavřeném prostoru – je důležitá nejen v kanceláři, ale ve všech uzavřených prostorách, kde je v kontaktu mnoho lidí. Podle literárních údajů může kombinace vzduchové filtrace a recirkulace snížit riziko přenosu SARS-CoV-2, ale samotná recirkulace vzduchu nebo použití klimatizačního zařízení mohou mít naopak za následek riziko přenosu patogenů vzduchem,“ dodal k tomu epidemiolog.

Technické zabezpečení vnitřních prostor s ohledem na šíření patogenů je podle Kynčla „úkolem spolupráce odborníků různých oborů, epidemiolog je jen jedním z nich“.

Podle části oslovených odborníků se aerosolový přenos covidu-19 přehlížel kvůli přílišné konzervativnosti teorie, podle jiných kvůli praktickým důvodům v podobě náročnosti opatření a podle ostatních se dokonce ani až tak moc nepřehlížel a vše bylo v pořádku. Snad jediné, na čem se všichni shodli, je to, že k aerosolovému přenosu skutečně dochází a je to dlouho potvrzená věc.

Jestli je celá debata o aerosolovém a kapénkovém přenosu jen slovíčkařením, nebo skutečným problémem, si tedy může odpovědět každý sám. Ať už v přeplněné tramvaji, nebo nevětrané kanceláři.