Proč covid často usmrtí obézní lidi? Brněnští lékaři mají unikátní zjištění

Jiří Lang onemocněl covidem loni v lednu. Chtěl nákazu doma zdolat sám, aby prý zbytečně nezatěžoval zdravotníky. Záchranku si přivolal až čtvrtý den po pozitivním testu. V té chvíli měl vysoké horečky a jen přerušovaně dýchal. „Až zpětně mi jeden lékař řekl, že kdybych ten večer nezavolal, už tady nejsem,“ vzpomněl po roce sedmačtyřicetiletý muž.

Bývalý reprezentant v judu patřil k vysoce rizikovým pacientům. Trpěl hypertenzí, cukrovkou, těžkou nadváhou, a aniž o tom před hospitalizací věděl, také zástavami dechu ve spánku. Ač měl zpočátku velmi špatné vyhlídky, přežil. Díky lékařům, kteří při léčbě využili nové poznatky.

Mezinárodní tým složený z odborníků z Mayo Clinic a brněnských lékařů z Nemocnice Milosrdných bratří našel novou příčinu, proč covid víc ohrožuje lidi s nadváhou. Velká část z nich trpí obstrukční spánkovou apnoí. Je to porucha spánku, při níž člověk mnohokrát za noc přestává dýchat a tělo postrádá kyslík.

„Mnoho obézních lidí má neléčenou spánkovou apnoi. V době, kdy by měli relaxovat, nemá tělo dostatek kyslíku. Noční hypoxie může vést k rychlému postupu onemocnění covid-19,“ vysvětlil kardiolog Tomáš Kára, který působí v brněnské Nemocnici Milosrdných bratří a přes dvacet let také na americké Mayo Clinic.

S kolegy přišli na významné souvislosti mezi obezitou, spánkovou apnoí a prudkým zhoršením covidového zápalu plic.

U některých pacientů s poruchou spánku se dech v noci opakovaně zastaví na minutu i více, čímž dochází opakovaně k těžké hypoxii. Právě takový stav pacienta – zvlášť při spánku na zádech – může způsobit rychlý rozvoj covidu. „Už před covidem jsem se v noci několikrát budil a jako by lapal po dechu. Ale nepřikládal jsem tomu tehdy váhu,“ řekl Lang, který se s apnoí předtím neléčil.

Lékařský tým zužitkoval své dřívější klíčové zjištění. Virus SARS-CoV-2 zřejmě potřebuje nedostatek kyslíku v těle jako základní podmínku pro urychlení svého množení. Čím méně je kyslíku v krvi, tím rychleji se virus v organismu množí.

„Úroveň saturace, kdy dochází k exponenciálnímu nárůstu replikace, se zřejmě pohybuje kolem hodnoty 93 procent. Při prolomení této hranice dochází k přechodu od lineárního k exponenciálnímu množení viru. Je to bod zlomu, po němž může nemoc rychle postupovat,“ doplnil Kára.

V případě covidu tak hypoxie není jen důsledek zápalu plic, ale urychlením množení viru se může přímo podílet na dalším zhoršení zápalu plic. „Vzniká bludný kruh, kdy množení viru rozvíjí zápal plic. Tím klesá schopnost plic přenášet kyslík do krve. Pokles hladiny kyslíku v organismu následně dále urychluje množení viru, což vede k dalšímu zhoršení pneumonie,“ vysvětlil Kára. Tuto hypotézu, která přináší nový pohled na léčbu covidu, publikoval již dříve tento mezinárodní lékařský tým v respektovaném časopise Mayo Clinic Proceedings.

Kyslík a jeho nedostatek tak hrají zásadní roli pro závažnost onemocnění. Už ve Wu-chanu lékaři zjistili, že pokud dojde k poklesu hladiny kyslíku v krvi na hladinu 93 procent, může následně dojít k velmi rychlé progresi covidu. Současně si ověřili, že klíčovým faktorem k záchraně pacienta je co nejdříve dostat hladinu kyslíku v krvi na 95 procent a vyšší. Jako vysoce účinná se ukázala zejména léčba vysokoprůtokovým kyslíkem (HFNO), v těžších případech umělá plicní ventilace či mimotělní oběh (ECMO). Tento postup rychlého dosažení hladiny saturace se jmenuje časná a intenzifikovaná oxygenoterapie.

Mezinárodní tým, jehož členem je Kára, již v dubnu 2020 mimo jiné zjistil, že každý vzestup hladiny kyslíku v krvi o jedno procento je u pacientů s covidovou pneumonií spojený s relativním poklesem mortality o osm procent. A podle nových poznatků se zdá, že jedním z důvodů, proč je léčba kyslíkem u pacientů s covidovou pneumonií tak důležitá, je schopnost kyslíku významně zpomalovat množení viru v organismu.

Třeba Jiřího Langa přijímali se saturací kyslíku v krvi pod devadesát procent. První tři dny byly kritické. „Hodně mi splývají. Asi to bylo dost špatné. Trpěl jsem halucinacemi. Moc si toho nepamatuji. Ale měla se mi za tři týdny narodit vnučka. V doktora Káru a jeho tým jsem měl od začátku obrovskou důvěru. Díky nim jsem to nezabalil,“ sdělil Lang.

Kára s mezinárodním týmem přišel jako první již v roce 2020 s hypotézou, že neléčená spánková apnoe může být důležitou příčinou pro zhoršenou prognózu obézního pacienta. Proto na covidové jednotce u obézních pacientů s vážným průběhem začali měřit výskyt této spánkové poruchy. „Tato neléčená nemoc může i za běžných podmínek u člověka bez onemocnění covid-19 vést k těžkým poklesům hladiny kyslíku v krvi během spánku. Může klesat až k šedesáti procentům,“ popsal Kára. A tyto poklesy výrazně zhoršují průběh covidu.

Normální monitory poklesy hladiny kyslíku v krvi způsobené spánkovou apnoí nezachytí. „Proto bylo potřeba pro správnou diagnostiku použít speciální technologie. Navíc jsme měření prováděli v podmínkách, kdy jsme současně pacienty léčili vysoce intenzivní kyslíkovou léčbou, což diagnostiku spánkové apnoe dále ztěžovalo,“ doplnil lékař. Klasický postup léčby spánkové apnoe, použití takzvaných CPAP přístrojů, nelze použít, protože neposkytují pacientům dostatečný přísun kyslíku.

Lékaři však vyvinuli specifický algoritmus nastavení přístrojů pro léčbu vysokoprůtokovým kyslíkem (HFNO), který bylo možné použít i pro léčbu spánkové apnoe.

„Při nastavení jak vysokého průtoku vzduchu až 60 litrů za minutu, tak vysoké koncentrace kyslíku umožňuje HFNO přístroji vytvořit slabý přetlak, který pacienti tolerují a který umožňuje udržet dýchací cesty alespoň částečně průchodné a zabránit tak vzniku spánkové apnoe či její výskyt významně snížit,“ popsal Kára.

Vysoký průtok kyslíku navíc dokáže vytvořit potřebnou kyslíkovou rezervu, aby se ani při epizodách apnoe nedostal pod úroveň saturace 95 až 97 procent. „Tato hladina velmi pravděpodobně vede ke zpomalení až úplnému zastavení množení viru SARS-CoV-2,“ řekl Kára.

Tým také zjistil, že je potřeba kyslík dávkovat jinak ve dne než v noci. „Právě riziko noční hypoxie u obézních pacientů s covid-19 pneumonií a spánkovou apnoí bylo dosud v klinické praxi často podceňováno,“ zdůraznil lékař.

Tito pacienti mohou přes den vyžadovat jen mírnou podporu kyslíkem, ale v noci může být kvůli spánkové poruše situace dramaticky jiná. Klinické zkušenosti navíc ukazují, že řada obézních pacientů umírala právě v noci.

Pilotní měření výskytu spánkové apnoe a její léčby provedl lékařský tým v listopadu 2020 u dvanácti obézních pacientů přijatých pro vážný zápal plic způsobený covidem. Apnoe se projevila u osmi z nich. Lékaři tak zjistili, že neléčená forma spánkové apnoe se může vyskytovat až u sedmdesáti procent obézních pacientů hospitalizovaných pro vážnou formu covidového zápalu plic.

Nový léčebný postup zabral. Ani jeden z těchto osmi těžkých obézních covidových pacientů, u nichž lékaři odhalili a léčili spánkovou apnoi, nezemřel ani nemusel být intubován. „U všech osmi pacientů došlo k významnému zlepšení jak klinického stavu, tak nálezu na CT plic. Všichni tito pacienti byli propuštěni domů a po roce žijí. A mají jen minimální výskyt postcovidového syndromu,“ doplnil lékař.

Také se ukázalo, že obézní pacienti bez poruchy spánku měli relativně lehký průběh a mohli být propuštěni z nemocnice dříve. Pacienti s nadváhou a apnoí naopak vyžadovali delší intenzivní kyslíkovou terapii v nemocnici – průměrně čtrnáct dní. Potřebovali také významně vyšší kyslíkovou podporu v noci než ve dne.

Vysokou účinnost intenzifikované oxygenoterapie a důležitost léčby spánkové apnoe v léčbě covidových pacientů potvrdily i výsledky léčby více než 300 pacientů, kteří byli hospitalizováni na covidové jednotce Nemocnice Milosrdných bratří v listopadu až prosinci 2020. „Podařilo se dosáhnout jak vysokého procenta přežití hospitalizovaných pacientů, tak následně nízkého výskytu postcovidového syndromu, a to zejména u obézních pacientů,“ doplnil lékař.

Kardiolog Kára od roku 2001 působí na prestižní Mayo Clinic ve špičkovém týmu předního amerického kardiologa, profesora Virenda Somerse. Patří ke klíčovým lidem, kteří začátkem března 2020 varovali českou vládu před nebezpečím covidu.

Kárův čínský kolega, profesor Frank Xie, s nímž se znal z Mayo Clinic, pracoval na začátku pandemie jako vedoucí lékař RedZone v Union Hospital ve Wu-chanu. „Přihlásil se jako dobrovolník a odletěl tam s celým svým týmem. Podílel se na budování celé koncepce péče o covidové pacienty. Je to průkopník léčby a prošel nejtěžším bojem od samého počátku,“ popsal Kára.

Xie v polovině března 2020 telemostem poskytl české vládě i zástupcům velkých fakultních nemocnic klíčové informace týkající se nebezpečnosti covidu, jeho extrémně vysoké infekčnosti či mechanismů šíření v populaci. „V té době nebyla většina těchto informací dostupná. Díky profesorovi Xie jsme v té době byli pravděpodobně jedinou zemí Evropské unie, která měla tyto strategické informace k dispozici,“ zavzpomínal Kára. Podle řady odborníků tyto poznatky přispěly k tomu, že Česko velmi dobře zvládlo první vlnu epidemie.

Souvislost mezi obezitou, poruchami spánku a úmrtími na covid bude mezinárodní tým odborníků prezentovat příští týden na Světovém kongresu spánkové medicíny v Římě. „Jedná se zatím o pilotní výsledky, které bude nutné potvrdit dalším výzkumem,“ doplnil Kára.

Další tři významná světová pracoviště, včetně týmu odborníků Harvardovy univerzity, však nedávno potvrdila, že neléčená spánková apnoe je významným rizikovým faktorem pro pacienty s covidem.

Jiří Lang v nemocnici strávil téměř měsíc. Po roce má plíce ve stejném stavu jako před covidem. „Doktoru Károvi a celému týmu nemocnice vděčím za to, že tady jsem. Znovu ve mně probudili bojovníka,“ říká bývalý judista.