Článek
Vzhledem k tomu, že před pouhým půlrokem jsme prožívali zatím poslední z českých vrcholů pandemie, je to trochu s podivem, ale je to tak. Zdravotnictví a jeho budoucnost jsou ve veřejné debatě skoro stejnou Popelkou jak před covidem. Vedly se mnohé debaty o vyplácení odměn zdravotníkům. A zvyšovaly se platby za státní pojištěnce, takže balík peněz, z nějž pojišťovny hradí zdravotní péči, nabobtnal z necelých 310 miliard v roce 2018 na předpokládaných 390 miliard letos a v příštím roce téměř jistě přesáhne 400 miliard.
To je sice hezké a těžko proti tomu v debatě, ovlivněné fascinujícími výkony mnoha zdravotníků během pandemie, něco namítat. Ale české zdravotnictví podobně jako další systémy od důchodového po daňový má především strukturální problém. Podobně jako v případě penzí ohrožuje i zdravotnictví neodvratný demografický vývoj – stárnoucí populace znamená rychlé a nezastavitelné zvyšování nákladů na zdravotní péči. A ty jednoho dne překročí úroveň únosnou pro veřejné finance.
Podle nedávné studie think tanku IDEA čekají zdravotnictví finanční problémy už v nejbližších letech. Zatímco loni ještě vydaly pojišťovny na zdravotní péči zhruba stejně jako vybraly na pojistném, od letošního roku se podle studie začne systém propadat do deficitů, přičemž v roce 2024 může rozdíl mezi výdaji na péči a vybraným pojistným dosáhnout až 76 miliard korun.
Nedostatečnou politickou debatu nad budoucností zmiňují autorky studie s akademickou decentností, ale závěr je přesto jasný: „Předložená analýza ukazuje nutnost hledání dalších zdrojů příjmů systému včetně otevření diskuze o vyšších odvodech a dalším navýšení plateb státu. Alternativou jsou opatření na výdajové straně včetně cíleného zvyšování produktivity poskytování zdravotní péče, které by však bylo třeba realizovat již v nejbližším období.“
Jinými slovy stát bude muset v příštích letech dál navyšovat platby za takzvané státní pojištěnce, protože zvyšování povinného pojistného, a tedy další zdražování už tak velmi drahé práce, nejspíš politicky ani ekonomicky nepadá v úvahu. A v nějaký razantní náhlý skok v produktivitě systému lze stěží doufat, zvlášť když na politické úrovni debata na toto téma prakticky neprobíhá.
Zvýšením plateb za státní pojištěnce si ovšem stát pouze opět koupí trochu času za cenu zatížení veřejných financí dalším strukturálním závažím v hodnotě desítek miliard korun.
Pokud tento čas nebude efektivně využit pro systémová opatření, je to jenom neudržitelná spirála neomylně mířící k bankrotu. Kombinace stárnutí populace a nutnosti poskytovat co možná nejlepší zdravotní péči s využitím rychle se vyvíjejících technologií prakticky vylučuje možnost, aby výdaje zdravotnického systému střednědobě alespoň stagnovaly, natož aby klesaly.
Zdravotní péče bude zkrátka nevyhnutelně čím dál dražší a stávající systém financování tomuto tempu dřív nebo později přestane stačit.
V poslední době lze zaznamenat snahy o prosazení tohoto problému do politické debaty především z odborných kruhů. Ředitel VZP nedávno na konferenci pořádané Zdravotnickým deníkem mluvil otevřeněji, než si obvykle troufají politici. „Pokud budeme schopni ovlivnit chování účastníků veřejného zdravotního pojištění a přesvědčit je o tom, aby ke svému zdravotnímu stavu přistupovali odpovědně a byli zainteresováni na nákladech, které generují v případě nutnosti léčby (…), zajistíme udržitelnost českého zdravotnictví,“ prohlásil Zdeněk Kabátek.
V překladu jde v zásadě o myšlenku takzvaných individuálních pojistných plánů, které by pojišťovny sestavovaly pro své klienty. Klienti, kteří se budou pravidelně účastnit preventivních či screeningových programů a budou soustředěni na zdravý životní styl, budou mít v takovém případě nižší pojistné než například obézní kuřáci, kteří nesportují a na prevenci nechodí. Nic takového dnes není možné. Pojistné je pevně dané podílem z výdělku či zisku a nic dalšího se do něj nepromítá.
O téma se nedávno otřel i biochemik Jan Konvalinka, který v jednom rozhovoru zmínil možnost, že neočkovaní proti covidu by mohli platit vyšší zdravotní pojistné. Nedávno založená platforma Iniciativa pro efektivní zdravotnictví vydala Desatero výzev českého zdravotnictví. I tady je důležitým bodem udržitelnost financování. „Nesmíme se obávat zavádění dalších možných změn, například odměn za dodržování preventivních doporučení (například účasti na doporučeném screeningu různých rakovin) či za dodržování zdravého životního stylu,“ píší zakladatelé projektu v jednom ze souvisejících textů.
I z mnoha dalších vyjádření je patrné, že téma změny financování zdravotnictví visí ve vzduchu – a nejde jen o individuální pojistné plány. Věčným strašákem je definice standardní a nadstandardní péče, která by umožnila pustit do zdravotnictví peníze vyšších příjmových skupin. Peníze, které dnes, když už jdou do zdravotnictví, zůstávají v nesmluvních zařízeních, kde se platí „na dřevo“, anebo v horším případě jako „všimné“ v různých kapsách. Zvláště neoblíbeným tématem jsou regulační poplatky, například za hotelové služby v nemocnici.
O tom všem se dá (a má) zcela rozumně mluvit. Zejména tedy v případě, že vám nevadí prohrát volby.
Politická třaskavost změn ve zdravotnictví je obrovská a nelepší se to. O širší reformu (včetně záměru individuálních pojistných plánů) se pokusil naposledy ministr zdravotnictví Tomáš Julínek. A tvrdě politicky narazil nejen u tehdejší opozice, ale i ve vládní koalici, ba i uvnitř mateřské ODS. Právě Julínkova hořká politická zkušenost byla zřejmě důvodem, proč už se po něm nikdy nikdo o odvážnější řez do zdravotnického systému ani nepokusil.
Nekonečné a neudržitelné zvyšování plateb za státní pojištěnce je ovšem přímým důsledkem této nečinnosti.
Zdravotnictví je na tom nakonec vlastně ještě hůř než penzijní systém. O potřebě důchodové reformy už alespoň na politické scéně nikdo příčetný nepochybuje. Jistě, velmi se liší pohledy na její podobu, ale po práci Komise pro spravedlivé důchody se zdá, že alespoň základní struktura změn je jasná.
Naproti tomu debata o reformě zdravotnictví na politické úrovni fakticky dosud nezačala. Naopak panuje podivuhodné přesvědčení, že třeba náš unikátní polovičatý systém sedmi zdravotních pojišťoven, které si nesmějí konkurovat ničím než marginalitami (proplácení antikoncepce, vstupenky do bazénu) je zcela dostačující. Cokoli, co by počet pojišťoven buď snížilo, nebo – jako individuální pojistné plány – dalo smysl jejich konkurenci, je politický dynamit, od nějž se každý drží dál (s výjimkou komunistů, kteří mají jednu zdravotní pojišťovnu v programu stabilně).
Převládající přístup ke zdravotnictví by se dal shrnout do věty: „Hlavně na to nesahejte, snad to ještě čtyři roky vydrží, když to začne skřípat, přihoďte do kotle pár miliard.“
Čest drobným výjimkám, jako je zákon o elektronizaci zdravotnictví, který snad brzy projde Senátem. To ale nic nezmění na tom, že současný systém nelze dlouhodobě udržet nad vodou. A čím později si to připustíme, tím bude jeho záchrana dražší, bolestivější a také politicky nákladnější.
