Genový lék pro Maxíka znamená přelom v medicíně. Dostanou ho další děti

Spinální svalová atrofie (SMA) je vrozená nemoc, při níž dětem ochabují a ubývají svaly. Pacienti s nejtěžší formou donedávna umírali v útlém věku, protože ztráceli schopnost polykat a dýchat. V posledních třech letech jsou k dispozici nové, extrémně drahé léky, které dokáží nemoc zastavit.

„Výhledově bude technologie natolik postupovat, že se to zlevní. Ale první genové léčby určené pro vzácná onemocnění, kde výzkum trvá roky a pacientů je relativně málo, tak budou vysoce finančně náročné,“ říká Jana Haberlová, vedoucí lékařka Centra pro vzácná neuromuskulární onemocnění Fakultní nemocnice Motol.

Ministerstvo zdravotnictví povolilo lék Zolgensma aplikovat ve vaší nemocnici. Co přesně verdikt znamená pro pacienty se SMA, kvůli jejichž léčbě rodiče organizují veřejné sbírky?

Pro Zolgensmu byl schválen specifický léčebný program, takže můžeme tento v Evropě neregistrovaný lék, genovou léčbu, podat českým pacientům.

Zolgensmu je třeba aplikovat do dvou let věku dítěte. Kolik pacientů ji u nás může dostat?

Program je psán na tři pacienty. Na děti, o jejichž rodinách jsme v době podání žádosti věděli, že o to mají zájem nebo že už spustili veřejnou sbírku. Máme čas do registrace Zolgensmy v Evropě, která se očekává v červnu tohoto roku.

Veřejné sbírky kromě Maxíka, který už má peníze pohromadě, běží ještě na malého Olivera, Artura a Adama. Další sbírka pro Margaretu právě začíná. Kolik adeptů na Zolgensmu u nás je?

Pokud tu jsou ještě další pacienti, tak prvním krokem, který by měli udělat, je, aby nás kontaktovali. My nevíme, jestli na tyto děti někdo sbírá nebo nesbírá. Každopádně program, který teď povolilo Ministerstvo zdravotnictví, je opravdu určen pouze pro tři pacienty.

Já se samozřejmě budu snažit také ostatním nějak pomoci. Ale z mého pohledu je překvapivé, že rodina jednoho z chlapců začala se sbírkou, aniž by byli domluveni s některým z lékařů. Když pacienti začnou vyhlašovat sbírku, musí jim být přece jasné, že tu léčbu nedají doma v kuchyni?

Podle Maxova otce nemocnice Motol rodině řekla, že se s nimi bude o léčbě Zolgensmou bavit až v momentě, kdy budou mít jistotu, že dají dohromady peníze. Chápu logiku rodičů, kteří vidí cenu Zolgensmy (2,125 milionu dolarů) jako hlavní problém.

Ne, tak to není. Já jsem byla s Maxíkovou rodinou v kontaktu hned na začátku. Dohodla jsem se s jeho ošetřujícím neurologem, že pokud rodina má zájem o léčbu a jejich neuromuskulární centrum nechce žádost vyřizovat nebo na to nemá kapacitu, tak rodině pomůžeme a pokusíme se získat schválení tady. Pak jsme věděli, že sbírka běží a už v tu dobu jsme podávali žádost. Nemyslím si, že je správně, aby pacient rozbíhal sbírku bez vědomí lékaře, který má tak inovativní léčbu poskytnout.

Dá se čekat, že až bude Zolgensma v Evropě registrována, zaplatí ji malým pacientům české pojišťovny?

To není dotaz na mě, ale na pojišťovny. Ale pokud by se jednalo o léčbu, která nebude kombinací dostupného léku Spinraza a nového genového léku Zolgensma, pak si myslím, že by to mohlo být pro plátce přijatelné.

Spinraza je levnější, ale musí se aplikovat opakovaně po celý život pacienta. Zolgensma se podává jednorázově, zato je to údajně nejdražší lék na světě. Přesto díky ní pojišťovny mohou ušetřit?

Cena Zolgensmy plus minus odpovídá pětileté léčbě Spinrazou. Pokud by účinek Zolgensmy byl delší než pět let, na což ale zatím nemáme data, pak by teoreticky byla levnější než Spinraza.

Má Zolgensma podávaná v infuzi lepší účinky než Spinraza, kterou hradí české pojišťovny?

Zolgensma co do efektu je ve srovnání se Spinrazou relativně srovnatelná. Je samozřejmě výrazně pohodlnější cesta k jejímu podání. Zase je to léčba novější, takže nemáme takový přehled o nežádoucích účincích a ani o dlouhodobém efektu. Je zde víc neznámých.

Co byste v této chvíli poradila rodinám, jejichž děti jsou na tuto chorobu diagnostikovány? Mají vybírat peníze?

Zásadní je včasnost nasazení léčby, ať už Spinrazou, nebo do budoucna Zolgensmou. Je strašně důležité diagnostikovat pacienty včas. To znamená, že pokud máme jakékoliv podezření na toto onemocnění, už v tuto chvíli by pacient měl být odeslán do některého z neuromuskulárních center. Ta jsou dvě v Praze, jedno v Brně a jedno v Ostravě. Tedy nečekat na genetické potvrzení nemoci, prostě odeslat pacienta ihned do centra.

Jakou máte zkušenost z regionálních nemocnic? Jedna z postižených rodin mi vyprávěla, že trvalo měsíce, než se jejich dítě dostalo k terapii Spinrazou.

Problém je v tom, že i Spinraza je nová léčba. Na trhu v Evropské unii je od roku 2017. My s ní máme zkušenosti teprve dvouleté. Vždycky, když je něco nového, chvíli trvá, než se to zaběhne na standardní režim. Cílem je, aby opravdu pacient, jakmile je diagnostikován, byl do týdne, dvou týdnů na léčbě.

Vy neurologové prosazujete novorozenecký screening na SMA. Dělá se někde?

Ano, poté, co byl registrován první lék na SMA, je zejména v západní Evropě velká snaha právě o novorozenecký screening. V některých zemích běží pilotní projekty, v některých státech USA už je dokonce uzákoněn jako součást standardního novorozeneckého screeningu. To je určitě cesta. Pokud nasadíme léčbu ještě v době, kdy nejsou rozvinuté příznaky nemoci, je pak hendikep pacientů extrémně malý.

Může včasná léčba handicap úplně odstranit?

Pacienti, kteří byli léčeni symptomaticky, třeba u toho nejtěžšího typu SMA I, i přes moderní léčbu nebudou s vysokou pravděpodobností schopní samostatné chůze. Děti se naučí třeba sedět, ne chodit nebo standardně běhat. Ale u pacientů, pokud je léčíme presymptomaticky (než se projeví příznaky nemoci – pozn. red.), laik ani nepozná, že si nesou tuto genetickou odchylku.

Proč se novorozenecký screening u nás nedělá? Je pro pojišťovny drahý?

V České republice v tom nehrají roli až tak finance, ale legislativní omezení. Je ze zákona dáno, že pokud by pacient měl mít test na podkladě genetického testu, tak předtím musí předcházet vyšetření klinickým genetikem. Což u všech rodiček není možné zajistit.

My, jako Odborná společnost dětské neurologie, máme velkou snahu tuto legislativu změnit. Navrhujeme, aby některá onemocnění, která právě mají tuto inovativní možnost léčby, ale u nichž je bohužel jediným biomarkerem genetický test, aby dostala výjimku. Snažíme se o to už rok a půl.

Je šance, že výjimku prosadíte?

Vůle tu je. Ministerstvo zdravotnictví program podporuje, alespoň pokud jsme s nimi byli v kontaktu. Legislativci si ho umí představit. Pro plátce pojištění není částka, která stojí ten novorozenecký screening, nijak extrémní. Řekli, že jsou schopní ho hradit. Ale je zde ještě nutná dohoda mezi odbornými společnostmi a pak je třeba provést legislativní změnu.

Zolgensma je první lék na bázi geneticky modifikovaného viru? Je to přelomová terapie?

Je to první systémová genová léčba v medicíně. Virový vektor v tomto případě podáte pacientům formou infuze a dostane se do všech částí těla. Dosud spočívala genová léčba u registrovaných léků v tom, že se vyjmou buňky z těla pacienta, upraví se geneticky mimo tělo a pak se vpraví zpět.

V tom je Zolgensma určitě přelom. Je to první lék, který je schopen jednorázově vyřešit genetický deficit pacienta. Jednou infuzí spravíte genetickou poruchu. A teoreticky třeba jednou pro vždy, což je naprosto přelomové.

Bude podobná systémová genová terapie vhodná i pro léčbu dalších nemocí – třeba ve vašem oboru, v dětské neurologii?

SMA má tu výhodu, že defekt je u ní jasný. Prostě chybí kousek genu a vy ho můžete nahradit jiným genem. Zolgensma je první příklad. Probíhají ale další čtyři či pět klinických studií u neurospinální léčby u jiných typů diagnóz.

Neurosvalová onemocnění mají tu výhodu, že příčina někdy bývá velmi jednoduchá - chybí třeba strukturální bílkovina - a proto sval nefunguje tak, jak má. Takže tu strukturální bílkovinu do svalu dodáte a problém je „vyřešen“. Myslím, že je to opravdu první vlaštovka a že bude genové léčby přibývat.

Zolgensma je údajně nejdražší lék na světě. Dá se čekat, že s rozšiřováním genové léčby budou ceny obdobných přípravků klesat?

Já si myslím, že výhledově bude technologie natolik postupovat, že se to zlevní. Ale první genové léčby, určené pro vzácná onemocnění, kde výzkum trvá roky a pacientů je relativně málo, tak bohužel, ty budou vysoce finančně náročné.

Kolika dětí by se mohla tato nová léčba v České republice ročně týkat?

Podle literatury a dat, které máme za poslední dva roky, se zdá, že každý rok se u nás narodí okolo těch sedmi, osmi pacientů, kteří by mohli teoreticky z této léčby profitovat.

Na cestě jsou další léky na SMA. Česká holčička Sofie je zařazena do klinické studie na přípravek Risdiplam. Jaké by měly být jeho výhody?

To je perorální (ústy podávaný) lék, v principu léčby srovnatelný se Spinrazou. V Evropě teď na něj běží specifický léčebný program, v České republice je také podána žádost na SÚKL a byli bychom rádi, kdyby byl pro nás také schválen. Pak by byl dostupný třeba od léta, od podzimu.

Mimochodem, Sofie je vůbec prvním českým dítětem, které dostalo Zolgensmu. Byla už předloni zařazena do americké klinické studie, genovou léčbu dostala v pěti měsících. Bylo to včas?

To byl tehdy neuvěřitelný příběh o tom, jak může být všechno strašně rychlé. Rodiče Sofie k nám přišli ve čtyřech měsících věku holčičky, v pěti měsících už dostali infuzi Zolgensmy. Dneska je Sofii něco přes dva roky.

(Zdravotní stav Sofie je popsán na webu www.nadejeprosofinku.cz. Zvládne sama dýchat a mluvit, polykat měkké jídlo, s oporou sedět. Hendikepu se ale nikdy nezbaví a také pro ni je otevřena veřejná sbírka, rodiče vybírají na pokračující terapii, rehabilitační a kompenzační pomůcky - pozn. red.)

Proč po Zolgensmě testuje ještě Risdiplam?

V úvahu by přicházela kombinovaná léčba, ale to je velká otázka zejména kvůli ceně. Protože ta je extrémní u obou léčiv a přínos pro pacienty by podle mne byl nejvýš v malých procentech. Zatím nemáme žádná data, že by mělo smysl dva léky kombinovat. Musíme počkat, až se zkušenosti nasbírají.

Žádný lék také nikdy není stoprocentní. Ani u Zolgensmy nemáme jistotu, že se virus, přesněji virový vektor, dostane do všech buněk těla. Nebo třeba jen do 80 procent, ale bude to stačit. Teoreticky by to tak fungovat mělo, ale prakticky zatím chybí data a musíme si na ně počkat. Takže je to taková pojistka.