Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Tragická záměna pacientek, jejímž důsledkem je ukončení těhotenství, se kterým žena nesouhlasila. O případu veřejně promluvili zástupci zdravotnického zařízení, kde k události došlo – pražské Fakultní nemocnice Bulovka.
Níže si můžete projít, co o případu zatím víme, kde se stala chyba a zda se může situace opakovat. Je ale nutné zdůraznit, že informace zatím máme jen od nemocnice a Ministerstva zdravotnictví. Dotčená žena ani její právní zástupce celou tragédii nijak nekomentovali.
Co se stalo?
Došlo k tragické záměně pacientek. Těhotnou ženu vzali lékaři na operační sál, ačkoliv šla jen na pravidelnou kontrolu. Dle nemocnice jí měla být odebrána krev. Omylem se však dostala na místo pacientky, která byla připravená na zákrok. Těhotná kvůli operaci potratila.
Může se to opakovat?
Každého člověka nyní logicky zajímá, jestli k takové události může dojít znovu. Ředitel Fakultní nemocnice Bulovka Jan Kvaček uklidňuje pacienty, že systémové kroky jsou nastaveny správně. Hlídá je nejen nemocnice, ale také v případě Bulovky pravidelně externí audit.
„Nebyly špatně nastavené procesy v nemocnici, ale došlo k lidské chybě,“ řekl ředitel Kvaček.
Každopádně je nutné říct, že k chybám samozřejmě výjimečně dochází v kterémkoliv zdravotnickém zařízení. Nejčastěji jde právě o záměnu pacientů nebo o chybně operovaný párový orgán. Děje se to ale jen v jednotkách případů na tisíce pacientů.
Kdo udělal chybu?
Z interní analýzy nemocnice vyplývá, že za chybu jsou odpovědní dva konkrétní pracovníci. Už dříve postavila nemocnice mimo službu čtyři lidi, k tomu jeden šel dobrovolně. Tři už se vrátili do běžného provozu. Jeden pracuje pod dohledem. Poslední zůstává nadále mimo službu.
„Budou proti němu učiněny právní kroky, není vyloučeno, že jedním z nich bude i výpověď,“ dodal ředitel nemocnice.
Čím se nemocnice hájí?
Za chybou byla podle nemocnice z velké části jazyková bariéra mezi pacientkou a zaměstnanci nemocnice. Bulovka sice neprozradila oficiálně žádné detaily, ale z prozatímních informací vyplývá, že šlo o cizinky původem z Asie, které sice mají v Česku trvalý pobyt, ale komunikace v češtině byla podle nemocnice složitá. Personál si je tak spletl.
Fakultní nemocnice Bulovka se chce proto minimálně do ukončení všech kontrolních kroků soustředit na ohrožené pacienty, mimo jiné ty, se kterými je obtížnější dorozumění. Nemocnice uvažuje ať už o technických řešeních pomocí překladače, aniž by do procesu musel být vždy vtažen tlumočník, nebo o výraznějším označování pacientů. Probíhá také další školení zaměstnanců.
Pacienti vs. chybující lékaři a výše odškodného
- Porod ve FN Královské Vinohrady v roce 2009 skončil ochrnutím, slepotou a hluchotou narozeného chlapce. Při mimosoudní dohodě se obě strany dohodly na odškodnění 20 milionů korun. Chlapec zemřel v říjnu 2014.
- V roce 2003 lékaři v sokolovské nemocnici vstříkli pacientce látku, na kterou byla zřejmě alergická. Upadla do kómatu a ochrnula. Krajský soud v Plzni přiznal ženě odškodnění 18 milionů korun.
- V květnu 2017 osmiletý chlapec pár dní po operaci mandlí v Pardubické nemocnici začal masivně krvácet z rány. Zdravotníci včas nezasáhli a dítě je od té doby v bdělém kómatu. Rodina požadovala 22 milionů korun, nemocnice nabízela 15,5 milionu. Nakonec se dohodly. Částku nezveřejnily.
- V roce 2010 po operaci mandlí ve FN Brno skončil tříletý chlapec s poškozeným mozkem. Podle městského soudu měla nemocnice rodičům zaplatit 10,5 milionu korun. Obě strany se nakonec dohodly mimosoudně. Podrobnosti nebyly oznámeny.
- V roce 2016 personál Chrudimské nemocnice řádně nevyšetřil 70letého muže po pádu ze žebříku. Ten později zemřel. Příbuzní požadovali devět milionů korun odškodnění, s nemocnicí se dohodli na čtyřech milionech.
- V třebíčské nemocnici v roce 2007 došlo k záměně dvou novorozenců. U nepravých rodičů byli několik měsíců, záměnu odhalil až test DNA. Jedna rodina získala 2,1 milionu korun a druhá 1,2 milionu korun. Jiné částky byly zdůvodněny rozdílnými dopady události na obě rodiny.
- V listopadu 2009 v pražské nemocnici Na Bulovce 17leté dívce sestra podala smrtelnou dávku chloridu draselného. Dívka poté zemřela. Zdravotnici poslal soud na tři roky do vězení s dohledem. Nemocnice pozůstalým zaplatila 1,9 milionu korun.
- V dubnu 2006 zemřela ve FN Brno holčička na popáleniny od elektrické podložky, na níž ležela při onkologické operaci. Nemocnice musela rodičům zaplatit 1,5 milionu korun.
- V září 2008 v trutnovské nemocnici zemřel 93letý muž, který se udusil rohlíkem. Jeho rodina požadovala 1,44 milionu korun, nakonec od nemocnice dostala 650 tisíc.
- V dubnu 2000 lékaři z FN Hradec Králové omylem vyoperovali pacientovi zdravou ledvinu. Poškozený dostal odškodné celkem 864 tisíc korun.
Co stále nevíme?
Nemocnice nechtěla být konkrétní v přesném popisu celé události. Víme, že se pacientka tři dny předem seznámila i za účasti tlumočníka se vším, co ji čeká. Věděla, že jde na ambulantní vyšetření, konkrétně odběr krve.
Podle nemocnice ale v den ošetření reagovala na cizí jméno a nijak se nebránila zákroku, který předem neodsouhlasila. Ten den k tomu dostala dokument v češtině. Není ale jasné, jak se na operačním sále ocitla ani proč podstoupila anestezii, když se s ní nepočítalo.
Stejně tak nevíme, jestli a jak personál ověřoval, že jde skutečně o správnou pacientku. Údajně selhala opětovná kontrola identifikace pacienta, kterou neprovedl jeden z pracovníků. Nemocnice ale nebyla konkrétnější. Přednosta gynekologicko-porodnické kliniky Michal Zikán pouze obecně sdělil, že nejvyšší stupeň identifikace pacienta probíhá ve třech krocích – ověření dokumentace, dotaz na pacientku a bezpečnostní náramek.
Neznámé jsou také podrobnosti ke konkrétním pacientkám. Ani jejich právní zástupce se zatím k případu veřejně nevyjádřil.
Skončí ředitel?
Tragická chyba na Bulovce zajímá samozřejmě také Ministerstvo zdravotnictví. Když se Seznam Zprávy ptaly, jaké kroky připadají v úvahu, ředitel odboru přímo řízených organizací Ministerstva zdravotnictví Jan Michálek zmínil, že se hledají možné systémové nedostatky. I kvůli případným dopadům na další zdravotnická zařízení.
Naopak přímé personální důsledky se zatím nezvažují. Ředitele nemocnice Kvačka tak za toto selhání ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) odvolávat nehodlá. Alespoň prozatím. Sám ředitel o rezignaci podle svých slov neuvažuje.
Co bude s pacientkou?
Nemocnice je podle ředitele Kvačka v kontaktu s dotčenou pacientkou. Nabídla jí jak právní, tak psychologickou pomoc. Nemocnice se oficiálně omluvila a také je připravena vyplatit odškodnění. Podle lékaře a advokáta Mario Švehelky, se kterým Seznam Zprávy v rozhovoru obecně téma náhrady škody probíraly, by se mohlo jednat o částce dvou milionů korun.
Co zajímá policii?
Kromě medicínské a právní otázky se ale řeší také trestněprávní rovina. Policie už oznámila, že případ řeší jako podezření z trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti.
