Vizita: Zdravotnictví na dluh znamená kolaps

Jak jsem psal v jedné z minulých Vizit, o tom, kolik kdo ve zdravotnictví dostane příští rok peněz, rozhodlo opět Ministerstvo zdravotnictví. Dohodovací řízení, v němž se na cenách péče mají dohodnout zdravotní pojišťovny s poskytovateli péče, skončilo fiaskem, a tak rozhodl ministr Vlastimil Válek. A naordinoval českému zdravotnictví deficitní hospodaření – za péči se vydá podle ministerských úředníků zhruba o devět miliard korun více, než se vybere na zdravotním pojistném.

Ladislav Friedrich stojí už osm let v čele Svazu zdravotních pojišťoven, který sdružuje šest zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (to jsou všechny kromě VZP). Jeho pohled na zdravotnictví je silně „účetní“ a po 30 letech zkušeností také poněkud skeptický. „Upřímně řečeno, pokud Ministerstvo zdravotnictví opakovaně a podle vlastní úvahy nastavuje ceny pro rozhodující segmenty, pak je tedy skoro zbytečné o těch cenách s poskytovateli jednat,“ říká v rozhovoru pro Vizitu.

O tom, kolik budou lékaři a nemocnice příští rok dostávat peněz za poskytnutou péči, opět rozhodlo ministerstvo úhradovou vyhláškou. Podle ní skončí systém veřejného zdravotního pojištění v příštím roce v deficitu necelých devět miliard korun. Ptát se, zda jste s vyhláškou spokojen, je asi zbytečné…

My jsme od začátku tvrdili, že rok 2024 je posledním rokem, kdy můžeme nastavit rovnovážné financování systému, aniž by systém zkolaboval. V příštím roce poprvé nastupuje valorizační automat na platby za státní pojištěnce. Vycházeli jsme z toho, že by to měl být střednědobě stabilní zákonný nástroj, jímž lze získávat prostředky do zdravotnictví. Ale nutnou podmínkou, aby to tak bylo, je to, že s těmi penězi budeme schopni vystačit. Nemělo by se stát, že bude třeba jej revidovat po prvním roce fungování. To je úplně špatně.

Cenové jednání mezi pojišťovnami a poskytovateli péče bylo letos zvlášť neutěšené. Proč?

Účastníci berou dohodovací řízení s velkou rezervou, což je dáno rokem 2023. Loni jsme došli k nějakým dohodám na letošní rok, ale ministerstvo nakonec rozhodlo úplně jinak. Upřímně řečeno, pokud Ministerstvo zdravotnictví opakovaně a podle vlastní úvahy nastavuje ceny pro rozhodující segmenty, pak je tedy skoro zbytečné o těch cenách s poskytovateli jednat. Špatně se jedná v situaci, kdy naše protistrana dobře ví, že když se nedohodne s námi, může se dohodnout výhodněji s ministerstvem.

Varujete, že příští rok je poslední šance, kdy je možné financování zdravotnictví vyrovnat. Z čeho ty obavy plynou?

Všechna čísla, která se zveřejňují, jsou velmi obtížně interpretovatelná. Celá ekonomika ve zdravotnictví je postavená na hlavu. Obrovské částky se dávají do takzvaných dohadných položek, které se likvidují až během celého dalšího roku. Z povahy účetnictví vyplývá, že dohadné položky by měly být předvídatelné. Ale to ve zdravotnictví nejsou. Až poté, co napíšeme výroční zprávu pojišťovny, se na nás navalí další obří vyúčtování.

Tohle by asi chtělo vysvětlit. Laik by čekal, že financování zdravotnictví je trochu jako u důchodů jakési pay-as-you-go: Za měsíc se vybere nějaký objem peněz na pojistném a vydá se nějaký objem peněz za poskytnutou péči. Takhle to ale zjevně nefunguje. Takže: Co jsou dohadné položky?

Takhle to skutečně nefunguje. Je tam malá část nákladů, které skutečně běží tak, jak říkáte. To znamená, že v daném měsíci je poskytnuta a vykázána nějaká péče a v dalším měsíci je vyhodnocena a zaplacena. To se ale týká čistě výkonového způsobu úhrad v malých ambulancích nebo u receptů.

Zatímco ty největší náklady, především vůči nemocnicím, ale i větším ambulancím nebo poliklinikám, fungují jinak. Mají pevně stanovenou předběžnou úhradu v nějaké fixní částce. Ta se uvolňuje každý měsíc. A každý měsíc to zařízení předloží vyúčtování. Ale vyúčtování není podkladem pro tu částku, to je předběžná záloha. A všechno se nakonec zúčtovává až v prvním čtvrtletí následujícího roku pro ambulantní zařízení a až po uplynutí prvního pololetí pro zařízení lůžková.

Takže největší náklady, které pojišťovnám plynou například z úhradové vyhlášky na rok 2023, přicházejí někdy mezi dubnem a zářím roku 2024. Vždycky tam jsou poměrně vysoké částky v řádu desítek miliard, které je potřeba doplatit.

Takhle je ten systém nastaven. Jsou v tom velká rizika. Ministerstvo zdravotnictví v důvodové zprávě k úhradové vyhlášce na příští rok píše, že by v příštím roce mohly dvěma pojišťovnám dojít peníze. Ale je třeba říct, že pokud by tomu tak bylo, tak ony se nedostanou do potíží v důsledku úhradové vyhlášky na rok 2024, ale v důsledku úhradové vyhlášky na rok 2023.

Čekáte problémy některých zaměstnaneckých pojišťoven?

Vyčíslili jsme si historii zůstatků na základním fondu (z něj se hradí péče, dále mají pojišťovny fondy na provoz, prevenci či rezervní fond - pozn. red.) vždy k srpnu. Před covidem zůstatky mírně rostly. Pak přišel covid. To se do systému nalily peníze, ale současně se začalo deficitně hospodařit. A deficitní hospodaření pokračuje dál. V roce 2020 byl v srpnu zůstatek přes 38 miliard korun, letos klesl zhruba na 18 miliard. A pokud bych předpokládal, že v příštím roce bude deficit zhruba stejný, tak jsme příští rok v srpnu na devíti miliardách.

To už začíná být opravdu problém, protože ty peníze nejsou rovnoměrně rozloženy, takže u některých pojišťoven už to může být také nula. A v okamžiku, kdy začneme realizovat úhradovou vyhlášku pro rok 2024, tak jsme v minusu. To byl důvod, proč jsme tolik trvali na tom, že to musí být vyrovnané. Bohužel se to nestalo. Takže pojišťovny teď začnou připravovat zdravotně-pojistné plány a začnou dělat inventuru, jaké nástroje máme, abychom těm problémům zabránili. Ale není jich mnoho.

Já se ale politikům zase tak moc nedivím. Oni si otevřou tabulky zůstatků, podívají se na konec roku, zjistí, že na základních fondech zbývá třeba 25 miliard, na všech fondech dohromady vidí třeba 55 miliard. Pak je těžké jim vysvětlovat, že nemáte 50miliardové přebytky a nadupané rezervy.

Teoreticky by skutečně mělo docházet k tomu, že poté, co zaplatíme všechny závazky za předchozí rok, tak by jedna dvanáctina předběžných úhrad měla vytvářet nějaké malé přebytky. Ale prozatím se to nepotvrzuje. Máme už čísla za září a nevypadá to, že bychom za ty zbývající tři měsíce do konce roku mohli vytvořit nějaký významný přebytek.

Takže ano, bavme se o tom, že na konci roku bude na základních fondech okolo 20 miliard korun. A pokud, jak říkám, bude deficit roku 2023 stejný jako deficit roku 2022, tak spadneme na částku, která už nám neumožní vyúčtovat rok 2024 v polovině roku 2025. Chápu, že pro běžného pacienta je to komplikovaná informace.

S ministerstvem se každopádně shodujete v tom, že některým pojišťovnám mohou skutečně dojít peníze. Co taková situace znamená z pohledu pacienta?

Z pohledu pacienta to v krátkodobém horizontu nemusí znamenat nic. Lékaři prostě musí péči poskytnout a musí pracovat s důvěrou, že ten, kdo pojišťovnu v potížích převezme, bude muset ty jejich nezaplacené faktury a nekryté pohledávky doplatit. Na pacienty by to kromě určité nervozity nemělo dopadnout.

Pokud jde o lékaře a zdravotnická zařízení, tak tam může nastat výpadek pravidelných finančních toků. Určitě ale nepůjde o pohledávky k odpisu, ty peníze zaplaceny budou, ale s nějakým zpožděním.

Může se stát, že ve zdravotnických zařízeních dojde ke snížení ochoty poskytovat péči klientům pojišťoven v potížích? Ve smyslu „já bych vám tu kyčel vyměnil, ale jste klientem XY, ti mi neplatí, takže běžte jinam nebo změňte pojišťovnu“?

Teoreticky by se to stát nemělo. Ale v nějaké zjitřené atmosféře to některý lékař svým pacientům říct může.

A postup je takový, že když pojišťovně dojdou peníze, tak její závazky a klienty převezme jiná zdravotní pojišťovna?

Ano.

Oddlužování ze státních peněz, jak jsme jej zažili kolem roku 2005, to nepadá v úvahu?

To v podstatě není možné. Tehdy šlo o problémy VZP, ta má exkluzivní postavení. VZP si může půjčit nějaké prostředky s tím, že je časem nějak – i za pomoci státu – splatí. Někdy okolo roku 2012 tu byly firmy, které skupovaly pohledávky zdravotnických zařízení vůči VZP. A to s jistotou, že dříve nebo později ty pohledávky na 100 procent inkasují. Odkupovaly je třeba za 80 procent hodnoty. Důvěra finančních institucí, že závazky VZP budou vždycky zaplaceny, se opírá o zákon.

Krach zaměstnanecké pojišťovny by naproti tomu mohl vytvořit nekryté pohledávky, ale zákon je nastaven tak, že by mělo konat ministerstvo a vláda. A pojišťovna, která bankrotáře převezme, by závazky vyrovnat měla.

Kdy se naposledy stalo, že by pojišťovny zpožďovaly proplácení faktur kvůli finančním potížím?

Myslím, že to bylo zhruba kolem let 2010 až 2013. Reforma ministra Tomáše Julínka se postupně bez náhrady zrušila a stát pak sanoval finanční situaci vyšším příspěvkem za státního pojištěnce. To je ostatně za těch 30 let jediný mechanismus, který funguje.

Po zavedení zákonné valorizace jsme se domnívali, že by to mohlo odstranit snahu zdravotnických zařízení, aby co nejrychleji došly peníze. Protože pokud pojišťovnám dojdou peníze, je to jednoznačný a jasný impuls, aby se do zdravotnictví nalily peníze další.

Mysleli jsme, že když tenhle ad hoc používaný nástroj odstraníme a nahradíme automatickou valorizací, tak zvítězí rozpočtová zodpovědnost. Budeme vědět, jak se budou finanční zdroje vyvíjet, a podle toho se budeme chovat. Bohužel se zdá, že pro rok 2024 jsme zvolili variantu „zkusíme, co se stane, až ty peníze opravdu dojdou“.

Po 30 letech zkušeností se domnívám, že ten výsledek je bohužel jasný. V roce 2025 nějak přidáme do systému zhruba 10 miliard a řekneme, že potřebujeme čas, abychom připravili reformu.

Takže úhradová vyhláška pro rok 2024 laicky řečeno znamená, že vám Ministerstvo zdravotnictví uložilo utratit v příštím roce peníze, které nebudete mít.

Ano. Jenom ten nedostatek se nemusí nutně projevit do konce roku 2024, ale třeba až v průběhu roku 2025.

Kvůli deficitu kolem devíti miliard korun.

Máme k úhradové vyhlášce ještě jednu výraznou výhradu. Ministerstvo ve své důvodové zprávě skutečně uvádí, že deficit pro příští rok bude zhruba devět miliard korun. Ale výpočet toho deficitu se mi velmi nezdá.

Pokud se podívám na léky na recept, což je celkem předvídatelná položka, tak se ve vyhlášce počítá s růstem nákladů o 3,7 procenta. Tak pomalu nám léky nerostly, co pamatuji. A mluvíme o době, kdy zřejmě nový zákon donutí distributory držet rezervní zásoby, o době, kdy tady máme nedostatek léčiv, takže bude tlak na ceny. To znamená, že tahle položka bude zcela určitě překročena.

Druhá položka jsou centra a mimořádně nákladné léky, kde ministerstvo očekává růst nákladů o 14 procent. Ani to nepovažuji za reálné. Některé odbornosti požadovaly pro letošní rok 35 procent, některé 25, ministerstvo v prvních úvahách počítalo se 17 procenty. Aniž bychom změnili podmínky, tak jsme jenom změnili názor, že to asi bude méně.

Některé pojišťovny, které už jsou v kalkulacích dál, se domnívají, že ten minimální deficit systému v důsledku této úhradové vyhlášky bude někde kolem 12 miliard korun.

Ještě na začátku října jste ale varoval před deficitem dokonce 20 miliard.

Ano, tam jsme vycházeli z předchozí verze návrhu vyhlášky. Ministerstvo pak udělalo nějaké dílčí korekce. Teď to pojišťovny počítají. Téměř určitě to bude ve všech pojišťovnách horší, než odhaduje ministerstvo. O kolik horší, to uvidíme.

Často bývá slyšet kritika samotného institutu úhradové vyhlášky. Říká, že by zdravotnictví bylo lépe bez ní. Že kdyby ministerstvo nemohlo tak tvrdě vstoupit do cenových jednání, byla by větší motivace k dohodám, protože alternativou by bylo jakési provizorium. Souhlasíte s tím?

Já s tím souhlasím absolutně. Měli jsme tu připraveno i paragrafované znění úpravy a doufáme, že ho budeme moci uplatnit v připomínkách ke změnám, které ministerstvo chystá v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Naše vize byla v tom, že pokud nedojde k dohodě pojišťovny a poskytovatele péče v daném segmentu, tak by zmocnění ministerstva mělo být buď na úrovni předchozího roku, nebo na úrovni nějakého zcela minimálního nárůstu.

Zkušenost je taková, že pokud by bylo skutečně jasně dáno, že není jiné cesty než se dohodnout, tak bychom se nepochybně dohodli. Vždycky tomu tak bylo. I u těch největších konfliktů na mikroúrovni mezi jednotlivou pojišťovnou a větším zdravotnickým zařízením nakonec k té dohodě došlo. Třeba až na poslední chvíli, třeba už byly vypovězené smlouvy, třeba už tam visely cedulky „od příštího roku pro tuto pojišťovnu ne“. Ale do konce roku se nakonec vždycky k té dohodě dospělo. Protože jak na straně poskytovatele, tak na straně pojišťovny je přerušení smluvního vztahu obrovský průšvih.

Dovedu si představit, že kdybychom to zdravotnictví „škrtili“ deset let, tak se začne snižovat jeho úroveň. Ale pokud se na to díváme z horizontu jednoho roku nebo dvou let – a to je to naše doporučení nyní stabilizovat náklady – tak v každém zdravotnickém zařízení, v každé dobře fungující organizaci je pro případ tvrdého tlaku vata. A ta vata, odhaduji, může být okolo 10 procent nákladů. Není to ideální, neumožňuje to nějaký velkorysý rozvoj, ale jednorázově to ty organizace mohou absorbovat.

Ale to jistě platí i pro pojišťovny. Není to právě to, co teď po vás chce ministerstvo – abyste našli svou „vatu“ a poslali ji do zdravotní péče?

Platí to i pro pojišťovny. Jestliže si řekneme, že z těch zhruba 10 miliard provozních nákladů je tam k úspoře deset procent, tak to je jedna miliarda. A ta určitě už v roce 2024 bude ušetřena. Protože řada pojišťoven bude muset zapojit zůstatky svého provozního fondu. My se téhle zodpovědnosti nezříkáme, ale upozorňuji, že to je jedna miliarda z rozpočtu 500 miliard. Hlavní stabilizace musí přijít na straně nákladů, nikoli na straně provozních úspor.

V základním fondu žádná vata není? Nemáte jako pojišťovny nástroje, jak zefektivnit výdaje, zpřísnit úhradovou politiku, hlídat zdvojování péče…

Tyhle nástroje jsou strašně omezené, v podstatě minimální. Úhradová vyhláška zajišťuje našemu partnerovi nějaké peníze. Pokud by to byla akciovka nebo nějaké soukromé zařízení, tak ten manažer se ani nemůže dohodnout s pojišťovnou na nižších úhradách, než říká vyhláška. Vždyť by tím poškodil svého akcionáře.

Takže představa, že se pojišťovna dohodne s nemocnicí na nižších úhradách, než řekne ministerstvo, je velmi nereálná. Ten prostor je úplně minimální, ale předpokládám, že v příštím roce ho některé pojišťovny budou chtít využít. To je jedna věc.

Druhá věc je trvat na nějakých formálních bariérách, které existují třeba při schvalování lázeňské péče a podobně. Ale samozřejmě to veřejnost zase vnímá úkorně.

Pokud jde o velká lůžková zařízení, tak náklady z 99 procent určuje úhradová vyhláška, s tím se těžko dá něco udělat. U menších ambulantních zdravotnických zařízení by se asi určitý tlak vyvinout mohl.

Ve vydávání úhradových vyhlášek ale došlo k určité kultivaci. Pamatuji dobu, kdy se úhradová vyhláška na daný rok vydávala třeba v září toho daného roku. To už se mnoho let neděje…

Ano. Ono se to neděje, protože se to dostalo do zákona. Ministerstvo zdravotnictví skutečně musí do posledního října tu úhradovou vyhlášku na další rok vydat, protože do měsíce nato pojišťovny musejí předložit zdravotně-pojistné plány. A pokud ta vyhláška zásadně ovlivňuje nákladovou část, tak co by pojišťovny počítaly, kdyby ji neznaly? Takže jistá kultivace ano.

Ale zkusme se na to podívat z perspektivy posledních 30 let. Na počátku systému úhradová vyhláška měla jednu větu: Hodnota bodu pro následující rok se stanovuje ve výši XY. Tečka.

Pak jsme začali úhradovou vyhlášku kultivovat, dneska jsme na nějakých 200 stranách textu. Máme tam tak sofistikované vzorce, že v každé pojišťovně existuje jen několik málo lidí, kteří jsou schopni ty výpočty skutečně nasimulovat. Takže my jsme úhradovou vyhlášku dovedli do totální komplikovanosti.

Má tenhle systém nějakou budoucnost?

Podle mého názoru jsme udělali jednu základní chybu. Jestliže jsme v Česku zavedli stoprocentní přerozdělení vybraného pojistného, tak to znamená, že pojišťovna fakticky nemá žádný vliv na to, kolik z těch celkových vybraných peněz bude mít k dispozici. A na druhé straně jsme zavedli všeobecně závaznou úhradovou vyhlášku. Otázka pak zní, co tedy má pojišťovna dělat, pokud jí příjmy a výdaje neodpovídají.

Pokud bych měl pevně dané příjmy a mohl pracovat s výdaji, tak se budu snažit, aby se ty výdaje vešly do příjmů. Pokud budu mít pevně dané výdaje, tak budu muset hledat nějaké cesty, jak optimalizovat strukturu pojištěnců nebo výši pojistného. Ale pokud mám nadiktované obě strany té účetní bilance, pak je velká otázka, v čem si jako pojišťovny vlastně konkurujeme. V tom, jestli se lépe usmívají pracovníci na přepážkách?

Nedávno jsem viděl evropský výzkum, který sestavoval takovou pyramidu spokojenosti pacientů se zdravotními pojišťovnami. Nejlépe z toho vyšly kontakty s pojišťovnou. Tam zejména mladí lidé byli skutečně spokojeni s komunikací, výměnou informací a podobně. A úplně nejhůř pacienti hodnotili služby pojišťoven ve vztahu k zajištění zdravotní péče u jednotlivých lékařů a zásahy v případě potíží.

Ta první část je skutečně předmětem konkurence. Tam nám žádný předpis neříká, jestli máme webové stránky, elektronické karty nebo aplikace dělat tak nebo onak. To znamená, že se snažíme dělat to nejlépe. Zatímco v té poslední části, tam všichni dostanou cenový dodatek, který je opsán z vyhlášky, a dál si nemáme s lékařem o čem povídat.

Čili tam, kde si pojišťovny reálně konkurují, vychází největší spokojenost. A tam, kde konkurence v poslední době vlastně už vůbec neexistuje, tam byly největší výhrady. Myslím, že to je docela věrohodný signál. Přitom ve vztahu k poskytování zdravotní péče je největší potenciální benefit pro klienta, pokud by si ty pojišťovny konkurovaly. Tam jsme to ale úplně omezili. A může za to úhradová vyhláška.

Už jste zmínil, že ministerstvo chystá novelu klíčového zákona o veřejném zdravotním pojištění. Víme zatím málo, ale mluví se obecně o posílení role zdravotních pojišťoven. Máte o plánech ministerstva nějaké přesnější informace?

Spíš ne. V těch obecných vyjádřeních bych dokázal vidět jistou naději. Nicméně je tady několik prvků, které mě vedou k určitému pesimismu. Ten první je, že jsme prozatím žádný věcný návrh těch změn neviděli, nevíme, co konkrétně vlastně v tom systému chceme změnit. Samozřejmě bychom měli velký zájem na změnách spolupracovat, ale prozatím není na čem.

Druhá věc je, že se ta iniciativa zpožďuje a je pravděpodobné, že změny mohou být aktuální až k prvnímu lednu 2026, tedy po parlamentních volbách. Dá se očekávat, že v nějaké vypjaté volební diskuzi zazní něco jako „vy jste si tady prosadili nějaké změny, ale my se zavazujeme k tomu, že to zrušíme“. To je bohužel místní kolorit a zatím nevidím náznak, že by se opozice a koalice dokázaly shodnout na nějakém minimálním průniku názorů na zdravotnictví.

Třetí riziko vidím v tom, jak se zatím Ministerstvo zdravotnictví k systému chová. Trendy vypadají spíš opačným směrem, než jsou představy, o nichž jsme si tu povídali. Je tady snaha určovat, co by vlastně pojišťovny měly platit z fondu prevence, kde je v tuto chvíli ještě kousek prostoru pro konkurenci. Je tady snaha rozšiřovat vliv ministerstva a státu. To je na jednu stranu jistě legitimní, pokud tady budeme mít nějaké centrum moudrosti, které bude nejlépe vědět, jak to pro pacienty zařídit. Na druhou stranu moje životní zkušenost je taková, že čím více se věci centralizují, tím více se komplikují. A nakonec nefungují.

V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.