Článek
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
V budově Národohospodářského ústavu AV ČR se minulý týden konal první ze série seminářů ke vznikající koncepci budoucí podoby českého zdravotnictví. Tváří – a do velké míry autorem – této iniciativy je Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění, což je samosprávná instituce českých zdravotních pojišťoven. Ty jsou také hlavními iniciátory diskuze o dlouhodobých změnách. „Je to představa všech zdravotních pojišťoven, kompromis, na kterém jsme se dohodli,“ uvedl na semináři ředitel Oborové zdravotní pojišťovny Radovan Kouřil.
V publiku nicméně seděli i zástupci dalších zdravotnických aktérů včetně několika představitelů velkých nemocnic, odborů i ambulantních a praktických lékařů. A náznak politického krytí poskytl svou přítomností i politický náměstek ministra zdravotnictví Josef Pavlovic.
Popisný úvod je, myslím, důležitý, aby bylo patrné, že iniciativa zdravotních pojišťoven vyvolala opatrný zájem u mnoha, jak se teď rádo říkává, stakeholderů. To ani zdaleka neznamená záruku úspěchu. Je to ale klasická ukázka podmínky nutné, nikoli dostačující – v tomto případě pro vznik jisté naděje, že postupná dlouhá diskuze, která má čistě na odborné úrovni trvat minimálně po celý letošní a částečně i příští rok, by mohla vést ke změnám zdravotnictví, které nebudou pro klíčové hráče bleskem z čistého nebe.
Na úvodním semináři prezentoval Švec základní východiska, stávající problémy a obecné návrhy řešení podobně, jak o nich před časem mluvil i v obsáhlém rozhovoru pro Vizitu.
Zmínil demografickou zeď, do níž zdravotnictví nejpozději zkraje 30. let narazí, až skokově vzrostou náklady na péči o početnou generaci narozenou v 70. letech minulého století, a souběžně dosáhnou důchodového věku zdravotníci z téže generace.
Mluvil o nutnosti hledání efektivity v poskytování péče s argumentem, že 47% nárůst výdajů na zdravotní péči za posledních pět let nevedl ke znatelnému zlepšení efektivity nebo kvality péče. Upozornil na plíživé rozšiřování nijak neregulovaných a nepředvídatelných přímých plateb pacientů za nejrůznější služby.
Podle Švece trpí systém svým zaseknutím „mezi dvěma světy“ – na jedné straně je legislativně nastaven jako pluralitní systém několika veřejnoprávních pojišťoven, na straně druhé ovšem postupně roste vliv státu především ve formě plateb za státní pojištěnce, které už činí třetinu příjmů celého systému veřejného zdravotního pojištění, a úhradových vyhlášek, jimiž stát nevybíravě vstupuje do dohod mezi plátci a poskytovateli péče.
Toto usazení zdravotnictví na půl cesty mezi státním zdravotnictvím a pojišťovenským systémem, z nějž plynou nejasné kompetence a nedořešené role jednotlivých hráčů, označuje Švec za „systém kolektivně sdílené neodpovědnosti“.
Řešením, s nímž přicházejí zdravotní pojišťovny, má být vyvedení českého zdravotnictví z tohoto klinče dvou systémů směrem k pojišťovenské variantě, tedy naplnění původního záměru, s nímž tvůrci českého systému přišli v první polovině devadesátých let (a který je z velké části „opsaný“ z Rakouska a Německa). Tedy využití stávajících institutů a institucí a vyjasnění jejich kompetencí a odpovědností.
V takto obecném vyjádření to má neúprosnou logiku a málokteré Švecovy argumenty lze věcně napadnout. Dodělat po tři dekády nedodělaný zdravotnický systém ani nezní jako nějaká revoluční změna.
Jenže je. Právě kvůli těm třem dekádám, během nichž se v systémovém „meziprostoru“ utvářely vztahy, zájmy, pozice i peněžní toky. Bude těžké přesvědčit na odborné úrovni dostatek zdravotníků od nemocnic přes ambulance po primární péči o tom, že „plnotučný“ pojišťovenský systém bez exekutivních zásahů státu například ve formě úhradových vyhlášek pro ně bude pohodlnější či výhodnější než stávající hybrid. Protože nejspíš nebude, alespoň ne v krátkém horizontu.
Jednalo by se o velkou změnu a po 30 letech nějakého fungování o krok do neznáma. A vyšší dlouhodobá udržitelnost takového systému nemusí být pro klíčové hráče nutně dostatečný argument. Modelově – nutnost úhradové dohody s pojišťovnou bez možnosti utéct pod křídla ministerské vyhlášky. To je robustní změna, jež například v nemocnicích, které se v rámci stávajících dohodovacích řízení domluvily s pojišťovnami jen výjimečně, velké nadšení nevyvolá.
A bude těžké vysvětlovat odborářům, že domáhat se vyšších platů už nepůjde jen v ministerských kancelářích, kde lze dnes prakticky na jednom místě protlačit přepsání tabulek, odpovídající úhradovou vyhlášku i dotaci ze státního rozpočtu ve formě úhrady za státní pojištěnce. Tady všude bude navrhovaný koncept změn potřebovat nějaké „sladidlo“ pro případ, že odvrácení katastrofy (nebo mírněji postupného rozkladu českého zdravotnictví) by se ukázalo jako nedostatečný argument.
A pak tu máme samozřejmě stát, respektive politickou reprezentaci – tuhle, příští, všechny další. Švec nejspíš dělá dobře, že se politiky z této fáze odborných debat snaží prozatím spíše vynechat. Jeho plán na diskuzi a analýzu změn je tak dlouhý, že by se skutečné prosazování konkrétních záměrů nemělo dotknout ani tohoto, ani příštího volebního období. To je pro kvalitu samotné debaty jistě plus. Do navrhovaného konceptu můžete téměř náhodně zapíchnout prst a najdete pod ním politický dynamit, zvláště když vynecháte širší kontext.
Jenže zaplať pánbůh žijeme v parlamentní demokracii a na konci dne se žádné změny bez politické podpory – a nutno dodat, že bez široké politické podpory – prostě neobejdou, přesněji řečeno neuskuteční. Takže pokud nemá velké úsilí zdravotních pojišťoven o reformní debatu přijít vniveč, dříve nebo později se do ní politici budou muset zapojit.
Čím řízenější a postupnější tento proces bude a čím prodiskutovanější bude tou dobou široký komplex změn, tím lépe. Tím větší je naděje, že se bude možné vyhnout alespoň masovému výskytu krátkých myšlenkových spojení typu „zrušení úhradové vyhlášky – ó hrůzo! – zablokujeme Sněmovnu – po volbách to zrušíme“.
Deklarovaná „apolitičnost“ změn a vylepšeného zdravotnického systému je dobrý slogan do úvodu debaty, ale právě v „političnosti“ zdravotnictví leží klíč k přechodu od vítané, důležité a zajímavé akademické reformní debaty ke skutečné reformě.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
