Rapidní nárůst selhání srdce. Zdravotnictví není připravené, říká lékař

Srdeční selhání se stává čím dál větším problémem. S diagnózou nyní v Česku žije přibližně 400 tisíc lidí. V roce 2030 jich ale může být více než 600 tisíc a o deset let později téměř 900 tisíc. Počty zemřelých se pak za poslední dekádu více než zdvojnásobily.

Enormní vzestup vytváří tlak na zdravotnický systém. „Kapacita nemocnic na tento nárůst není připravená,“ varuje Jan Krejčí, přednosta I. interní kardioangiologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.

Problémem se dle něj stávají také peníze. Zálohy pojišťoven pro kardiologii jsou totiž letos nižší. To by se mohlo dotknout pacientů, kteří vyžadují léčbu ve specializovaných centrech. „Zatím můžeme postupovat podle medicínských standardů, ale samozřejmě v situaci, kdy se propadnou příjmy nemocnic, jistá omezení mohou hrozit,“ říká.

V rozhovoru pro Seznam Zprávy popisuje, kde má současný systém mezery, co za přibývajícími případy selhání srdce stojí. A také vůči jakým příznakům by lidé měli být pozorní.

Za patnáct let má být v Česku téměř milion pacientů se srdečním selháním. Je na to náš zdravotnický systém připravený?

Není. Kapacita nemocnic na tento nárůst není připravená. V českém zdravotnictví je nedostatek lůžek následné péče. Pacienti po akutní léčbě často zůstávají v nemocnici déle, než by bylo nutné, protože nemají kam odejít. Často jde o seniory, kteří čekají na umístění do zařízení následné péče. Zlepšení dostupnosti těchto zařízení by uvolnilo akutní lůžkovou kapacitu.

Proto se budují specializované ambulance srdečního selhání, aby velká část péče mohla probíhat v ambulantní sféře. Dobře fungující ambulantní systém by mohl snížit potřebu hospitalizací. Už dnes je totiž zhoršení srdečního selhání nejčastějším důvodem hospitalizací u lidí starších 65 let.

Tyto ambulance začaly fungovat nedávno. Co mění?

Ony samozřejmě v nějaké podobě fungují už delší dobu, zejména ve velkých kardiocentrech. Nyní se snažíme o pokrytí celé republiky podobnými zařízeními, která se mimo jiné mají starat i o pacienty propuštěné z nemocnice. Měli by v nich pracovat lékaři dobře obeznámení s problematikou srdečního selhání.

Hlavní důraz je kladen na průběžnou optimalizaci farmakologické léčby, aby pacienti nezůstávali na medikaci, kterou jim jednou někdo nasadí v nemocnici a dál ji nikdo nekontroluje.

Kolik zařízení momentálně funguje?

V tuto chvíli máme přes 70 formálně zapojených ambulancí. Zatím je to relativně dobrá odezva, ale optimální stav bude, až bude síť ještě hustší. Finální rozložení ambulancí na mapě bychom měli vidět během 14 dnů.

Na zhodnocení toho, jak se osvědčují, je tedy ještě brzy?

Reálná data zatím nemáme. Teď půjde o to, aby se vše rozeběhlo a ambulance plnily to, k čemu se zavázaly. Každá ambulance má trochu jinou úroveň péče. Ale jde o první krok na této cestě a doufáme, že brzy uvidíme praktické výsledky.

Jak co nejlépe nastavovat péči pro pacienty se srdečním selháním, bylo jedním z témat středeční kardiologické konference. Kde by měly být další změny?

Důležitou oblastí je rozvoj paliativních programů, které umožňují péči o pacienty doma. Jsou tak další cestou, jak snížit zátěž nemocnic. Toto není jen úkol pro zdravotníky, je třeba vytvořit takové podmínky, aby podobné služby byly ekonomicky realizovatelné.

Co je podle vás třeba udělat v této rovině?

Stárnutí populace zvyšuje ekonomickou náročnost zdravotní péče, což vede k obavám, zda je zdravotnictví vůbec finančně udržitelné. Proto apelujeme na politickou odvahu stanovit jasné standardy péče, abychom věděli, která léčba bude dostupná.

Zdravotnictví je totiž schopné spotřebovat jakékoliv množství peněz. To nás přivádí k otázce ekonomických a etických limitů – kdo má na jakou péči nárok? Jak zajistit, aby byly prostředky vynakládány efektivně a pomáhaly tam, kde mají skutečný přínos? Lékařská komunita musí tato témata důkladně zvažovat, ale je nutné připravit i veřejnost. Většina lidí má pocit, že mají nárok na jakoukoli dostupnou léčbu. Ale někdy je pro samotné pacienty či ještě častěji pro jejich blízké obtížné připustit, že další léčba už nemá smysl.

Jak něco takového nastavovat?

To souvisí právě s otázkou paliativní péče. Existují situace, kdy agresivní nebo intenzivní terapie pouze prodlužuje utrpení pacienta. Debata o tom, kdy je léčba přínosná a kdy už nikoliv, je v české společnosti stále nedostatečná.

Většina financí ve zdravotnictví se spotřebovává v posledních týdnech života pacienta, což je do jisté míry logické. Přesto by pacienti s nezvratnou prognózou mohli být v zařízeních, která se zaměřují na komfortní péči, místo aby leželi na intenzivních lůžkách fakultních nemocnic, kde je péče mnohem dražší.

Cílem není jen ušetřit, ale především zajistit, aby každý pacient dostal péči, která je pro něj v dané situaci optimální – a to neznamená vždy nejintenzivnější léčbu, ale někdy právě péči paliativní.

Jaká další témata momentálně řeší česká kardiologie?

Témat je samozřejmě více, kardiologie je velmi dynamicky se rozvíjející obor a novinek je celá řada. Na trh přicházejí nové léky a sofistikované přístroje, které jsou obvykle velmi nákladné. Jedním z důležitých témat je také telemedicína, která opět část péče přesune mimo nemocnice.

Právě kvůli ekonomické náročnosti jsme v nekomfortní situaci třeba s centrovou léčbou, což v kombinaci s nedostatkem prostředků ve zdravotnictví vytváří složité situace nejen pro nás jako lékaře, ale i pro managementy nemocnic.

Hrozí tedy reálně omezení péče?

Zatím můžeme postupovat podle medicínských standardů, ale samozřejmě v situaci, kdy se propadnou příjmy nemocnic, jistá omezení mohou hrozit. Věřím ale, že se podaří katastrofické scénáře odvrátit a že skutečnost, že budeme postupovat medicínsky správně, nebude současně znamenat ekonomickou likvidaci daného zařízení.

Na kardiologické konferenci jste řešili také důležitost správné a včasné diagnózy. Jak srdeční selhání rozpoznat?

Důležité je zdůraznit, že se neprojevuje jediným příznakem. Dominantním symptomem je dušnost, ale může se projevovat také otoky, přibýváním či naopak úbytkem hmotnosti, nechutenstvím nebo spavostí. Diagnostika proto není vždy jednoduchá.

Jedním z doporučení pro lékaře je odběr hodnot takzvaných natriuretických peptidů (hormony, které ovlivňují krevní tlak či tekutinový metabolismus, pozn. red.), které jsou spolehlivým markerem srdečního selhání. Pokud je jejich hladina nízká, lze prakticky vyloučit přítomnost onemocnění, zatímco vysoká hodnota naznačuje jeho pravděpodobnost. Tento test je tedy jednoduchým a levným screeningovým nástrojem a měl by být v praxi – a to zejména u jiných lékařských specializací než u kardiologů – více využíván.

Vůči čemu by měli být pozorní pacienti a jejich okolí?

Pokud člověk na sobě nebo u svých blízkých pozoruje náhlé zadýchávání, otoky nebo jiné alarmující symptomy, je na místě co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc.

Včasné zahájení léčby vede k lepším výsledkům, proto apelujeme na co nejrychlejší nasazení všech čtyř základních léků na srdeční selhání, které mají prokázaný pozitivní vliv na prognózu. U léků, u nichž je to možné, je zároveň důležité titrovat dávku, tedy navyšovat ji až na nejvyšší tolerovanou úroveň, protože účinek léčby závisí na podávané dávce.

Ohrožení jsou především senioři. Týká se toto onemocnění i mladších lidí?

Určitě. Nemůžeme říct, že mladší lidi nepostihuje. Jedná se u nich ale spíš o vrozené srdeční vady nebo kardiomyopatie, případně o následky zánětu srdečního svalu, který může vést k rychlému rozvoji srdečního selhání.

V běžné populaci však skutečně dominují starší lidé – podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky má srdeční selhání až 25 procent lidí starších 75 let. Je u nich častější ischemická choroba srdeční, vysoký krevní tlak, cukrovka, onemocnění ledvin, což vše souvisí se vznikem srdečního selhání.

Narůstá výskyt srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory (údaj, dle něhož lékař může posoudit, s jakou účinností pumpuje levá komora krev do těla, pozn. red.), přičemž tento typ je typičtější pro ženy a starší jedince.

Jedním z důvodů nárůstu případů je už zmíněné stárnutí populace. Jaké jsou ty další?

Stojí za ním také zlepšení péče o akutní stavy – řada pacientů například s infarktem, kteří by v minulosti zemřeli v akutní fázi, je dnes zachráněna. Následně u nich ale dochází k rozvoji chronického srdečního selhání.

Dále například implantace defibrilátorů snižuje riziko, že nemocní se srdečním selháním zemřou náhlou smrtí. Obecně tedy zlepšení péče vede k tomu, že více lidí dosáhne pokročilých stadií nemoci.

Co další důvody?

Nárůst obezity je také velmi významným rizikovým faktorem. Proporce obézních lidí v populaci se neustále zvyšuje. S tím se často pojí další potíže, jako je například cukrovka, onemocnění ledvin nebo vysoký krevní tlak, které zároveň zvyšují riziko rozvoje srdečního selhání.

Prevencí u většiny nemocí je zdravý životní styl. Můžeme pro sebe udělat ještě něco jiného, abychom rizika snížili?

Pokud by lidé dodržovali zásady zdravého životního stylu, výskyt srdečního selhání by se mohl opravdu snížit. Zdůrazňujeme nutnost pohybu. I půlhodina fyzické aktivity denně stačí. Pohyb pomáhá také redukovat váhu a snižovat riziko cukrovky. Pokud cukrovka vznikne, je zásadní správná léčba, protože neléčená cukrovka vede k selhání ledvin a uzavření začarovaného kruhu.

Stejně tak je důležité léčit vysoký cholesterol, protože neléčená hypercholesterolemie zvyšuje riziko infarktu. Dalším významným faktorem je kouření a nadužívání alkoholu, který je toxický pro srdeční sval a přispívá k rozvoji srdečního selhání.

A v neposlední řadě je třeba pravidelně užívat léky, které vám lékaři předepíší – nedostatečná spolupráce ze strany nemocných významně zhoršuje výsledky léčby.