Článek
Je to už několikátý případ v posledních letech, kdy soud dal za pravdu pacientovi ve sporu o dražší léčbu s pojišťovnou.
Muž měl nádor nosohltanu. Přestože u něj kvůli toxicitě nebylo možné pokračovat v původní a hrazené chemoterapii, zdravotní pojišťovna mu odmítla zaplatit dražší léčbu. Nejvyšší správní soud ale uvedl, že nárok na úhradu má. O soudním rozhodnutí informoval server Lidovky.cz.
„Žalovaná (Všeobecná zdravotní pojišťovna, pozn. red.) se nedostatečně zabývala posouzením otázky, zda je stěžovatelem požadovaný léčivý přípravek s ohledem na jeho zdravotní stav bezpečnější než látky přicházející v úvahu při léčbě chemoterapií,“ píše se v rozsudku soudu, který zrušil rozhodnutí městského soudu i revizní komise pojišťovny.
Expert na zdravotnické právo Ondřej Dostál popisuje, že se lidé nemají váhat ozvat, pokud v jejich případě existuje účinnější léčba, ačkoliv je třeba dražší.
„Pacienti nemají co ztratit. Naopak jinak by si drahou léčbu museli zaplatit. Úspěchy už tam jsou, akorát se musí prokázat, že jde o jedinou možnost léčby a výjimečný případ,“ popisuje Dostál.
Nejprve je potřeba podat žádost u pojišťovny. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění mohou pacienti žádat o úhradu léku, který pojišťovny normálně neproplácí.
Jak ukazují čísla, šance uspět je vysoká.
V loňském roce vyhověla VZP 92 procentům žádostí o výjimku. V absolutních číslech jde o 6173 klientů, kterým pojišťovna uhradila léčbu za souhrnných 2,4 miliardy korun.
„VZP se snaží v maximální možné míře vycházet vstříc potřebám svých klientů a zajistit jim nejmodernější dostupnou léčbu, je-li účelná, přestože je třeba konstatovat, že pokrok v medicíně skutečně přináší nejen nové možnosti v léčbě, ale spolu s tím i obrovské náklady,“ popisuje mluvčí VZP Viktorie Plívová.
Vzácné nemoci a léky
- Vzácné choroby jsou často dědičná onemocnění, která postihují méně než pět lidí z každých deseti tisíc.
- Zároveň existuje více než 8 000 různých vzácných chorob, řadí se mezi ně například svalová dystrofie, cystická fibróza nebo amyotrofická laterální skleróza, postihují především děti.
- Získáním statusu tzv. vysoce inovativního léčivého přípravku je lék hrazen pouze dočasně. Pro žádosti přes § 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění neexistují jednotná pravidla, navíc zdravotní pojišťovna lék schvaluje pro konkrétního pacienta, nikoliv plošně.
Velkou část žádostí, jež u pojišťovny uspěly, ale tvoří jen pár desítek léků, u kterých už se ustálilo pravidlo, že je přes tento institut zdravotní pojišťovny hradí, ačkoliv nejsou registrované. Není pro ně stanovena úhrada. Nebo sice ano, ale jen pro jinou indikaci.
Systémová díra
To byl i aktuální případ pacienta před Nejvyšším správním soudem. Jím žádaný lék je schválen pro rakovinu hltanu a hrtanu, ale už ne nosohltanu.
„Tento institut je sám o sobě velice potřebný a užitečný a lidem ho doporučuji využívat, ale zároveň vznikla obecná systémová díra, protože nemáme pevně v zákoně stanovenou hranici, do jaké ceny za efekt se léčba hradí,“ dodává Dostál.
Na to upozorňují i další pojišťovny, že není úplně jasné, jak má vlastně pojišťovna v případě žádostí postupovat.
„Zdravotním pojišťovnám stále chybí judikatura na nákladovou efektivitu mimořádně hrazených zdravotních služeb,“ připomíná mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.
Velká část léků se tak pohybuje na hraně. Nejsou standardně hrazeny, ale v minulosti už o jejich proplacení rozhodly pojišťovny nebo případně soudy, a tak se obecně proplácí.
„Když některý pacient jednou vyhraje, tak pojišťovny obvykle přiznávají lék i dalším klientům,“ doplňuje Dostál.
Nová cesta pro drahé léky
Zařazování léků do standardních úhrad se řídí zákonem o veřejném zdravotním pojištění a k němu má také Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) ustanovenou metodiku. Jednoduše řečeno se podle ní stát rozhodl platit maximálně 1,2 milionu korun za jeden rok plného zdraví pacienta navíc.
Mimo výjimečné případy mohou léky do českého systému úhrad vstupovat ještě jako vysoce inovativní léčivé přípravky a od loňského roku také nově jako léky pro vzácná onemocnění, kde se nepřihlíží k hranici 1,2 milionu korun.
„Na tento rok předpokládáme zhruba 20 žádostí,“ popsala během semináře v Poslanecké sněmovně ředitelka SÚKL Irena Storová.
Jde totiž o velmi drahé léky. Prvním schváleným přípravkem podle novelizovaného zákona se loni stala Spinraza na spinální svalovou atrofii. V prvním roce vyjde léčba i na více než 12 milionů korun. Další léky touto cestou na posouzení zatím čekají. Jsou jich zhruba dvě desítky. Jde například o léky na cystickou fibrózu, achondroplazii nebo Hodgkinův lymfom.
