Existuje „zdravá obezita“? Ještě jsme se neshodli, říká expert

Rozhovor si také můžete poslechnout v audioverzi.

Mezinárodní skupina vědkyň, vědců a lékařů z oboru obezitologie nedávno apelovala v časopise The Lancet Diabetes & Endocrinology na své kolegy z celého světa, aby zvážili změnu definici obezity. Lékaři by podle nich měli upustit od měření stupně obezity podle indexu tělesné hmotnost BMI a stanovit kategorie obezity s „klinickou“ a „preklinickou“ obezitou.

Každá skupina si totiž podle nich zaslouží jinou péči. Stávající definice může podle výzvy nahrávat tomu, že například nyní hojně používané léky proti obezitě – jako jsou preparáty typu Ozempic nebo Wegovy – dostanou i ti, kdo je vlastně nepotřebují, a naopak.

Podle obezitologa Martina Haluzíka z pražského IKEM výzva vyvolala velkou diskuzi o nedokonalostech stávající definice, což je samo o sobě přínosem. Na druhou stranu ale výzva navrhuje řešit problémy, které jsou v praxi často již vyřešené, a částečně se opírá o sporný koncept „zdravé obezity“.

V rozhovoru pro Seznam Zprávy Haluzík vysvětluje, v čem dilema definice obezity tkví, jak se propisuje do praxe a co to může znamenat pro běžného člověka, který chce pečovat o své zdraví.

Jak obezitu vlastně dnes definujeme v běžné klinické praxi u nás a ve světě? Je index BMI univerzální?

Ano, celosvětově nejpoužívanější je ten nejjednodušší způsob diagnostiky podle „body mass indexu“ (BMI). Jeho hodnotu snadno získáme, když vydělíme hmotnost v kilogramech druhou mocninou výšky v metrech. Od hodnoty 30 a výše začíná obezita, mezi 25 až 30 je nadváha, 18 a níž už je příliš nízká váha. Toto se používá celosvětově a největší výhodou tohoto systému je jeho extrémní jednoduchost a snadná použitelnost i ve velkých epidemiologických studiích.

A nevýhodou?

Že může klamat. Neodráží rozložení tuku, což je důležitý ukazatel, protože my víme, že pokud se tuk hromadí v oblasti břicha, tak tam vzniká takzvaný viscerální neboli nitrobřišní tuk, který je z hlediska zdravotních komplikací nebezpečnější než například tuk v oblasti hýždí a prsou. Druhý problém je samozřejmě i to, že i štíhlý člověk, který má hodně svalů, může podle stupnice dosáhnout stupně nadváhy, nebo dokonce obezity.

Problém s rozložením tuku lze nicméně snadno vyřešit tím, že si změříme obvod pasu. Pokud je zvýšený, znamená to, že jde o viscerální obezitu. V případě svalnatých lidí si myslím, že se na ně stačí podívat a hned vidíme, že to není obezita.

Takže z vašeho pohledu vlastně není potřeba nic měnit?

Myslím si, že pro běžnou klinickou praxi stávající definice v podstatě stačí. Zaznamenal jsem, že ta výzva ke změně definice vyvolala v našem oboru opravdu velký ohlas a diskuzi. Například Evropská asociace pro studium obezity, což je hlavní evropská výzkumná společnost, se k tomu nicméně vyjádřila poměrně kriticky a s návrhem úplně nesouhlasí. Já si myslím, že je dobře, že se o tomto znovu diskutuje a že to nakonec může dojít k nějakému konsenzu, který bude užitečný. Pro běžnou klinickou praxi je ale podle mě lepší ta stávající a všem jasná definice.

A co ten argument, že stávající definice může být problematická kvůli předpisu léků? Kdyby se na ni předpisy navázaly striktně, mohlo by se stávat, že léky dostanou lidé s vyšším BMI, ale minimálními zdravotními problémy, a naopak lidé s vážnými problémy a nižším BMI by je nedostali…

Ta výzva navrhuje, že by se obezita rozdělila na klinicky významnou a na obezitu bez klinicky významných komplikací. Autoři výzvy tedy v podstatě říkají, že existuje obezita, která vlastně ještě není nezdravá, není spojena s žádnými metabolickými komplikacemi, jako je třeba cukrovka či bolesti kloubů, a žádnými dalšími problémy. Taková obezita podle návrhu většinou nevyžaduje žádnou farmakoterapii. Pak je tu podle nich klinicky významná obezita, která už léčbu pomocí léků vyžaduje.

Háček je v tom, že léky a jejich úhrady se dnes už nepředepisují jen na základě BMI, ale právě i přítomnosti dalších nemocí. Například v Česku je to tak, že u nejpopulárnější skupiny léků (GLP 1 agonistů) je jejich hrazení omezené jen na diabetiky s určitým stupněm obezity. Musí tam tedy být obezita, ale i cukrovka a ta cukrovka navíc ještě musí být neuspokojivě kompenzovaná. V klinické praxi to tedy není tak, že by se léky nasazovaly podle BMI indexu.

Ta výzva navrhuje možná trošku jinou klasifikaci, než jakou v praxi používáme. I se stávající definicí se ale podle mě farmakoterapie předepisuje pragmaticky. Je jasné, že nemůžeme léky předepsat a uhradit 25 % populace, která podle BMI spadá do rizikové skupiny. Musíme z nich vybrat jen ty, kteří z ní budou mít největší prospěch, a to jsou většinou lidé, kteří už jsou nějak nemocní.

Takže výzva vlastně navrhuje jen zoficiálnit něco, k čemu se v praxi de facto došlo už bez ní…

Dá se to tak říct. Zároveň ale také trošku mění některá doporučení stran přístupu k nemocným s obezitou včetně využití léků a některá z těchto doporučení lze označit za diskutabilní.

Jak to ale podle současných poznatků je se samotným fenoménem tzv. „fit and fat“, tedy stavu, kdy je člověk sice obézní podle BMI a má i vysoké procento tuku v těle, ale zároveň může být zdravý? Je to reálné?

O tom se na obezitologických konferencích pořád vedou velké diskuze, protože tato otázka je stále otevřená.

Nová světová výzva v podstatě tvrdí, že tato „zdravá obezita“ existuje a že tito lidé by měli být léčeni jen poradenstvím ke změně životního stylu. Zároveň není pochyb o tom, že existují pacienti, kteří – když je zvážíme a změříme – mají obezitu a zjevně vysoké procento tuku v těle, ale nemají cukrovku, vysoký cholesterol, bolesti kloubů a jsou v tomto ohledu zdraví. Je to ale skutečně „fit and fat“? Část expertů se domnívá, že ne, a namítá, že tyto případy vidíme jen u lidí, u kterých se komplikace jednoduše ještě nedostavily, ale dostaví se později. Jak už jsem řekl, jednoznačný důkaz nemáme ani pro jednu variantu.

Je vám jedna z variant sympatičtější?

Přikláním se k tomu, že opravdová kategorie „fit and fat“ spíše neexistuje. Hodně ale podle mě záleží na tom, jak je člověk aktivní. Pokud je člověk obézní, ale přesto sportuje, má dobrou fyzickou zdatnost a hodně aktivity, tak se asi může i poměrně dlouho udržet ve zdravém stavu. Pokud je člověk obézní a nehýbe se, může být v danou chvíli zdravý, ale bude to spíš jen přechodný stav, po kterém přijdou i zdravotní komplikace.

Co má podle vás dělat člověk, který podle BMI spadá do kategorie obezity? Má zkoušet nejdříve hubnout sám, řešit to s praktickým lékařem, nebo se rovnou snažit dostat k obezitologovi?

Každý by měl chodit na preventivní prohlídky k praktikovi, díky čemuž se může odhalit, že při nadváze nebo obezitě už vznikají i nějaké další komplikace. Obezitu může řešit praktický lékař sám, a to i například předpisem léků, nebo může doporučit vyhledání dalších odborníků.

Varovným signálem je ale samozřejmě už samotná vysoká váha doprovázená pocitem, že už nás nějakým způsobem omezuje. Když to někdo pocítí, může se samozřejmě snažit změnit životní styl sám. To je ale složité obzvlášť kvůli tomu, že rad na internetu je strašná spousta a velká část z nich není úplně správná nebo je zcela nesmyslná.

Jaká je podle vás v Česku úroveň povědomí o zdravotních rizicích obezity a možných řešeních?

V Česku je poměrně vysoká tolerance obezity. Především u mužů. Například takzvané pivní břicho, což je typická viscerální (a tedy zdraví nebezpečná) obezita, se často nebere jako něco, co je potřeba řešit. Zdravotní gramotnost v České republice celkově není nejvyšší a velká část lidí obezitu vůbec neřeší, protože třeba jejich rodiče a všichni okolo vypadali a vypadají podobně.

Nechci ale říct, že každý, kdo má obezitu, musí nutně k obezitologovi. Na to ani není dost obezitologů. Proto zdůrazňuji roli praktických lékařů, kteří už dnes mají možnosti, jak s obezitou pracovat.

Myslím si, že velký posun znamenají nové a velmi účinné léky, s jejichž pomocí se opravdu dá zhubnout. Hodně se o tom i mluví v médiích, což zároveň přispívá i k celkovému povědomí o obezitě.