Stejná operace za úplně jiné peníze. Malé špitály se zlobí, velké rozdíl hájí

Analýzu si také můžete poslechnout v audioverzi.

Každý měsíc tratí letos malá nemocnice oproti těm velkým jen u běžných operací žlučníku provedených laparoskopicky odhadem 430 tisíc korun. U totální endoprotézy kolene činí měsíční rozdíl dokonce 700 tisíc korun, u cementované kyčle 400 tisíc.

Za celý rok jen u těchto tří diagnóz by tak rozdíl mohl přesahovat 18 milionů korun v neprospěch malého špitálu.

Jde o reálná čísla, která si shromáždila Oblastní nemocnice Náchod, jež modelově přepočítala, jak by vypadaly úhrady za její výkony, kdyby měla stejné pacienty, ale byla velkou centrovou nemocnicí.

Pokud se započítají i další velmi časté diagnózy, tedy zhruba třetina celkové produkce nemocnice v akutní lůžkové péči, může rozdíl za rok přesáhnout sto milionů korun.

„Když zaváděli DRG systém (třídění případů pro srovnávání úhrad, pozn. red.) v Německu, zvládli sjednotit sazby během pěti let v jednotlivých spolkových zemích a napříč Německem během deseti let,“ říká ředitel Oblastní nemocnice Náchod Jan Mach. Doplňuje, že český zdravotní systém funguje na bázi hospodářské soutěže a konkurence.

„Tím, že ministerstvo diktuje vyhláškou rozdílné základní sazby a dostatečně a dlouhodobě neřeší odstranění této nerovnosti, zachovává nerovné podmínky pro jednotlivé nemocnice, a tím prohlubuje a zakládá diskriminaci určitých poskytovatelů péče,“ dodává Mach.

Seznam Zprávy nechaly data prohlédnout analytikem Danielem Hodycem z Advance Healthcare Management Institute. Potvrzuje, že rozdíly mezi nemocnicemi existují. Příkladem jsou diagnózy uvedené v grafu.

U části poskytnuté zdravotní péče je však podle něj otázkou, jak vysoké tyto nerovnosti fakticky jsou. Od toho se pak bude vyvíjet celkové roční vyčíslení rozdílu mezi úhradami pro nemocnice.

„Je ale skutečně vidět, že paušální základní sazba některých malých nemocnic může být hodně nízká,“ popisuje Hodyc.

„Zároveň už dnes ale máme zhruba 400 případových skupin z celkem zhruba 1800, které se platí jednotnou základní sazbou. To znamená, že tato oblast péče je v každé nemocnici v republice placena úplně stejně,“ připomíná, že k srovnání malých a velkých nemocnic postupně dochází.

Na jedné straně tak můžeme v grafu nahoře vidět velké rozdíly u některých už jmenovaných diagnóz, jako jsou totální endoprotézy, nebo třeba porody. Naopak operace kýly jsou pak příkladem zákroku, kde se už úhrady sjednotily.

Z dat modelového výpočtu konkrétní nemocnice vycházíme proto, že oficiální výpočty o rozdílech v úhradách mezi velkými a malými nemocnicemi chybí.

Ministerstvo zdravotnictví teprve minulý týden prezentovalo první várku informací, která ukazuje, jakých základních sazeb v minulých letech nemocnice dosáhly. Jde ale jen o výchozí data, na kterých pak stojí konkrétní úhrady za odvedenou zdravotní péči. Publikace dalších statistik bude teprve následovat.

Zatím jsou tak známé jen různé střípky informací, které popisují reálný stav. Podle ministerstva zdravotnictví dostávají tak za totální endoprotézu kyčle fakultní nemocnice o 17 procent vyšší úhrady než regionální nemocnice. Stejně tak na tom jsou podle dat ministerstva běžné porody.

Naopak úplně stejnou částku dostávají nemocnice třeba za odstranění poruchy srdečního rytmu, takzvanou katetrizační ablaci. Od příštího roku se navíc pro všechny nemocnice sjednocují úhrady v intervenční kardiologii a kardiochirurgii. Proti tomu protestuje z druhé strany Česká kardiologická společnost, která nesouhlasí se snížením úhrad pro specializovaná pracoviště.

Stejná cesta přitom patrně čeká v následujícím roce další dvě oblasti zdravotnictví.

„Pro rok 2025 jsme uvažovali o sjednocení základních sazeb ve třech oblastech – kardiologii, ortopedii a neonatologii. Vybrali jsme kardiologii, protože péče byla nejhomogennější. Ostatní dvě skupiny máme ale v hledáčku a jsou dalšími kandidáty, kde by ke sjednocení mohlo dojít,“ popisuje ředitel odboru regulace cen a úhrad Ministerstva zdravotnictví Tomáš Troch.

Tak se dostáváme k druhému pohledu na tyto rozdíly. Zatímco malé nemocnice volají po srovnání úhrad a hrozí také ústavní stížností na úhradovou vyhlášku – to je základní dokument, který určuje pravidla pro poskytování zdravotní péče - velké nemocnice se proti srovnávání úhrad ohrazují.

Argumentují tím, že se u nich sbíhají složité případy, kvůli kterým musí uzpůsobovat celý režim nemocnice, nejen co se týče personálu, ale také přístrojů. Kdyby se úhrady zcela srovnaly, ekonomicky by to pak podle nich nevycházelo.

„Ve chvíli, kdy dojde ke sjednocení sazeb, zanikne superspecializovaná péče. Všichni budeme dělat okresní medicínu, protože tu superspecializovanou nebude z čeho zaplatit,“ varuje ředitel Fakultní nemocnice v Motole Miloslav Ludvík.

Navíc je potřeba poukázat na to, že ministerstvo zdravotnictví se v posledních letech postupně vydalo směrem k sbližování úhrad. Zatímco ještě v roce 2022 se stejně ve všech nemocnicích hradila jen 3,4 procenta péče, příští rok už by to měla být skoro čtvrtina.

S tím poklesly i rozdíly v základních sazbách mezi fakultními a ostatními nemocnicemi, i když ne úplně dramaticky. Z 28 procent v roce 2019 na 19,4 procenta v roce 2023.

„Myslím si, že ten postup, jak je dnes ohledně sbližování sazeb nastavený, je velmi dobrý. To znamená, že na jednu stranu se zpřesňuje DRG a vytváří se nové skupiny a parametry, podle kterých se rozdělují úhrady. A s tím ruku v ruce se čím dál více případových skupin platí jednotnou základní sazbou,“ hodnotí vývoj v posledních letech lékař a ekonom Daniel Hodyc.

Některé zákroky jsou ale podle ministerstva zdravotnictví neporovnatelné. Vraťme se tedy k porodům. Ty ministerstvo uvádí jako příklad výkonu, kde se sice plánuje srovnání sazeb, ale vždy se bude brát v úvahu, jestli jde o nemocnici, která řeší složitější porody, nebo o běžnou porodnici. Podle toho se bude odvíjet výše úhrad.

„Úplné sjednocení není vhodné z důvodu, že máme tři různé typy center s různou nákladovostí, komplexitou a výsledky zajišťované péče,“ vysvětluje Tomáš Troch z ministerstva zdravotnictví.

Na to ale reagují malé nemocnice.

„Pokud se narodí předčasně novorozenec mimo centrum, překládá ho porodnice do centra. Za takového novorozence dostane nemocnice, kde se narodil, při stejné základní sazbě 14 tisíc korun, a centrum, kam je přeložen a kde bude například 5 dnů na umělé plicní ventilaci, 436 tisíc korun,“ říká k tomu ředitel Oblastní nemocnice Náchod Jan Mach.

„Pro odlišné základní sazby tedy není důvod, odlišnou úhradu řeší rozdílná váha případu,“ dodává.

S tímto ale zase nesouhlasí šéf Fakultní nemocnice v Motole Miloslav Ludvík. Na tom se dobře ukazuje, že o budoucím vývoji úhrad zdravotní péče rozhodně nepanuje shoda.

„Kdyby byla stejná sazba, tak budeme mít za porod stejně jako třeba porodnice v Roudnici. Na rozdíl od ní ale v Motole musíme kromě porodního pokoje mít také neonatologii nebo třeba dětské kardiocentrum, kde se operují ty nejzávažnější vady,“ vysvětluje Ludvík.

Podobně jako u porodů to půjde podle ministerstva také u mrtvic. Sjednocovat se bude, ale jen v rámci stejných skupin nemocnic. Vždy tedy budou vznikat rozdíly mezi fakultními nemocnicemi, těmi regionálními s odborným centrem a zbylými zdravotnickými zařízeními.

Pak je tu třetí část debaty. Centralizace náročných výkonů do několika zařízení v republice. To je trend, který je celosvětový, a Česká republika jde s ním. Výhoda je to ekonomická i zdravotní – pacienti se dostanou ke kvalitnější péči a systém to vyjde levněji.

„Centralizace péče je naprostý mainstream vyspělých zdravotnických systémů. Centralizujeme především proto, že se medicína významně rozvíjí, roste náročnost přístrojů, léčba je stále složitější a zvyšuje se tlak na erudici týmů, které léčí vážné choroby,“ říká ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistky Ladislav Dušek.

Doklady o prospěšnosti takového kroku se dají velmi dobře dokumentovat nejen na mezinárodních datech, ale také na těch českých.

Příkladem je chirurgie nádoru jícnu. Z dat Kanceláře zdravotního pojištění vychází, že pacienti mají dvojnásobně vyšší naději na přežití, pokud zákrok absolvují v nemocnici, která jich udělá více jak deset ročně. Stejně tak je to úspora i pro financování, protože pacienti ve velkoobjemových nemocnicích stráví také kratší čas na lůžku.

Podobně vychází řada dalších náročných výkonů. Například operace nádorů konečníku. Zatímco po plánované operaci v nemocnici, která provede více než 15 výkonů, zemřou do 90 dní od zákroku 4 procenta pacientů, v zařízeních, kde jich provedou ročně méně, je to 6,8 procenta lidí.

Menší nemocnice uznávají, že je centralizace nutná a pro pacienty prospěšná, chtějí ale debatovat o způsobu, jakým probíhá.

„Před časem zveřejnilo ministerstvo výzvu pro zařazení do sítě center, které tyto výkony budou provádět. Jedním z kritérií bylo minimálně 23 výkonů ročně, tedy o 50 procent více, než co vyplývá z doporučení,“ komentuje čísla k operacím nádorů konečníku ředitel Mach.

Stejně tak zůstává stále problematická celková konstrukce úhradové vyhlášky, na kterou také malé nemocnice upozorňují. Už v roce 2013 Ústavní soud potvrdil, že je nepřijatelné, aby náklady na poskytování zdravotní péče byly, byť jen částečně, systémově přenášeny na poskytovatele.

V důvodové zprávě úhradové vyhlášky na příští rok přitom ministerstvo zdravotnictví píše, že jen „95 procent veškerých nákladů na akutní lůžkovou péči bude v roce 2025 hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a celková finanční situace nemocnic by se meziročně neměla zhoršovat“.