Vím, jak onkologického pacienta léčit. Zdržuje to ale byrokracie, říká lékařka

Pokud onkologickým pacientům nepomohou dostupné léky, mohou se zařadit do některé z běžících klinických studií.

„Stále ale přibývá studií, které jsou velmi specifické. Aby se do nich tedy pacienti mohli zařadit, je nutné splnit nejen základní diagnózu, ale také jejich nádor musí vykazovat konkrétní vlastnosti, třeba určitou mutaci,“ říká zástupkyně přednosty pro léčebnou péči onkologické kliniky FN Olomouc Hana Študentová.

V rozhovoru pro Seznam Zprávy popisuje, ve které skupině nádorů Česko bohužel předčí celý svět a i jak je leckdy pro pacienty složité, aby se dostali k moderním lékům.

Každý pacient chce nejlepší možnou léčbu. Člověk s potenciálně smrtelnou nemocí, jakou je rakovina, o to více. Jak dostupná je pro pacienty v Česku inovativní léčba?

Jedna věc je, že se v Evropě objeví nový lék registrovaný Evropskou lékovou agenturou. Pro řadu států, především na západ od nás, jde o jasný signál, aby ho automaticky registrovaly a také hradily z veřejného zdravotního pojištění. Takhle to ale v Česku bohužel nefunguje. U nás sice také dojde k registraci, lék ale nemusí být dostupný pro pacienty, protože mu nebyla stanovena úhrada. Časový rozdíl mezi těmito dvěma kroky může být i v řádu let.

Po tuto dobu jsou tak čeští pacienti znevýhodněni oproti občanům jiných zemí Evropské unie, kde nejmodernější léčba dostupná třeba je?

Ano, ale samozřejmě to není černobílé. Léčba je rok od roku dražší. A evropské státy se k úhradám staví různě. Specificky postupuje například Velká Británie, kde některé inovativní léky neschválí právě kvůli extrémním nákladům na léčbu. V Česku zase nemůžeme jako lékaři předvídat, kdy a vůbec jestli se lék k našim pacientům dostane.

A ptají se pacienti na nové léky?

Jejich přístup se dost liší. Někteří jsou velmi dobře informovaní a hodně se ptají. Převažují ale pasivní pacienti, kteří čekají, jakou léčbu navrhneme, a pak ji zkrátka akceptují. Tím se lišíme například od Německa, kde jsem nedávno byla na krátké stáži. Tam funguje běžně finanční spoluúčast pacientů, kteří s lékaři pak asi i kvůli tomu daleko více komunikují o možnostech léčby. Neříkám, co je dobře nebo špatně. Sama mám z nedávné doby poměrně problematickou zkušenost s informacemi kolem nového léku pro část pacientů s karcinomem prostaty…

… mluvíme o Pluvictu?

Ano. Mediální ohlas zrovna kolem tohoto léku byl natolik silný, že desítky a desítky pacientů nás, dalo by se říci, bombardovaly telefonáty, protože jsme byli jediným pracovištěm, které lék podávalo. Volali dokonce pacienti, kteří ještě neměli ani diagnózu karcinomu prostaty potvrzenou. V médiích už ale zaniklo, že Pluvicto není vhodné pro každého pacienta s tímto onemocněním a také samozřejmě není zázračným lékem.

Když už, tak je tedy určený pro pacienty v pokročilém stadiu karcinomu prostaty?

Kdybych to řekla velmi zjednodušeně, v současné době jde o pacienty, u nichž jsou vyčerpány všechny ostatní léčebné možnosti, tedy hormonální léčba i chemoterapie. Dá se očekávat, že v budoucnosti se lék přesune do časnějších stadií nemoci, a bude mít tedy větší vliv na širší spektrum pacientů.

S dostupností moderních léků měla pomoct také novela zákona o zdravotním pojištění, kde se otevřela cesta i pro vysoce inovativní léky a přípravky na vzácná onemocnění. Pomohla?

My se stále potýkáme s paragrafem 16, podle kterého se mohou k pacientům dostat jinak nehrazené léky. Jenže v zákoně je to dost nešťastně naformulované, protože se v něm mluví o „jediné možnosti“ pro pacienta. Jenže vždycky existuje nějaká další možnost. Samozřejmě jako lékaři hodnotíme účinnost léčby podle doby přežití nebo zvýšení šance na vyléčení. Pokud je nový lék v tomto ohledu lepší, tak by z našeho pohledu měl mít přednost, ale něco jiného už si může myslet pojišťovna, pro kterou to může znamenat desetinásobný výdaj.

Na druhou stranu právě úprava zákona měla řešit možná až nadužívání paragrafu 16, protože se přes něj hradí dlouhé roky některé léky jen proto, že nemají stanovenou úhradu.

Řeknu to takhle. Jenom naše pracoviště má od ledna do června podaných zhruba 700 žádostí podle paragrafu 16. Velká část z nich ale je, jak říkáte, na léky, které se předepisují řadu let, nebo jde o generické přípravky. Pak také žádáme o alternativní léky k těm stávajícím v případě výpadku dodávek do Česka. Ačkoliv nejde o vysoké částky, náhradní léky nemají stanovenou úhradu, takže bychom je museli platit z peněz nemocnice. Je to ale nesmírně velká administrativní zátěž. Navíc pacienti musí na rozhodnutí čekat.

Jak jim pak vysvětlujete, že za zdržením stojí byrokracie, a ne vy jako lékaři?

Tenhle systém je nefér vůči lékařům. Jak chápu naši roli, my bychom měli pro pacienta vymyslet prostě optimální léčbu. Ale už přeci nemáme zajišťovat, kdo, kdy a jakým způsobem ji pacientovi zaplatí.

Když se budeme bavit konkrétně. V Česku je pro pacienty nově dostupný lék tebentafusp. Jde o specifickou formu imunoterapie pro léčbu uveálního melanomu (pozn. red., jde o oční nádor), tedy velmi vzácné choroby. Lék není pro každého pacienta, musí totiž splňovat některá specifická kritéria. Léčba pak stojí asi osm milionů na půl roku, takže jde o extrémní finanční zátěž pro veřejné pojištění.

A teď si představte, že proti vám sedí 29letá pacientka, doma malé dítě, já vím, že pro ni přichází v úvahu tato léčba, ale čekáme, jestli ji schválí. No a ona teď přemýšlí, jestli to tedy blokuji já, nebo proč jí nemocnice léčbu nedopřeje, a někomu jinému třeba ano.

Když se posuneme k další formě inovativní léčby, a to ke klinickým studiím. Kteří pacienti mají šanci se do nich zařadit?

Teoreticky se do klinické studie probíhající v Česku může zařadit každý pacient, který splňuje vstupní kritéria bez ohledu na to, kde je léčen. Jenže nejprve musí o této možnosti vědět. Takže určitě mají větší šanci se do klinické studie dostat pacienti, kteří se léčí ve velkém centru. I lékaři na dalších pracovištích ale mají povědomí o probíhajících studiích. Státní ústav pro kontrolu léčiv vede také jejich veřejnou databázi, takže si je mohou vyhledat i sami pacienti. Samozřejmě pro ně pak může být problém dojezdová vzdálenost, pokud žijí například v Aši a studie probíhá v Brně nebo Olomouci, kam by museli každý týden dojíždět.

Základem pro zařazení pacientů do klinické studie je tedy dostatečná informovanost?

Určitě. Stále ale přibývá studií, které jsou velmi specifické. Aby se do nich tedy pacienti mohli zařadit, je nutné splnit nejen základní diagnózu, ale také jejich nádor musí vykazovat konkrétní vlastnosti, třeba určitou mutaci. Je to současný trend onkologie – používat cílenou léčbu, respektive terapii ušitou na míru danému pacientovi, což zvyšuje šanci na úspěch. Na jednu stranu je to tedy dobře, ale je jasné, že takto vyselektujeme jen určitou skupinu nemocných. Ve výsledku mají v dnešní době onkologičtí pacienti s novou diagnózou výrazně menší šanci, že budou léčeni v rámci klinické studie inovativní léčbou.

Mají vůbec pacienti o zařazení do klinické studie zájem? Neobávají se, že se na nich budou zkoušet neověřené léčebné postupy?

I bych si sama myslela, že o tom tak budou přemýšlet, ale možná překvapivě se s tímto přístupem setkávám velmi zřídka. Pacienti berou zařazení do studie naopak jako výjimečnou možnost, která se nedostane každému. Skutečně i z odborného pohledu jde o cestu, jak se potenciálně dostat k nejlepšímu možnému léku.

Hraje roli také to, že onkologický pacient prostě vzhledem ke své diagnóze hledá jakoukoliv možnou léčbu?

Jistě, tenhle pohled je pro pacienty významný. Navíc v Česku nejčastěji probíhají třetí, tedy poslední fáze klinického testování před registrací léku. I když v rámci ČR je také několik pracovišť včetně naší nemocnice, které jsou certifikovány k provádění studií první fáze včetně studií, kde se lék vůbec poprvé podává člověku.

Tohle svědčí o vysoké úrovni českých pracovišť, protože provádět takovou studii není vůbec jednoduché. Na studiích spolupracujeme s velkými světovými společnostmi a dlouhodobě také s českou firmou Sotio. Co se týče nejčastějšího designu klinických studií, konkrétně tedy registračních studií, tak v těchto se testuje nový lék a v kontrolním rameni běží standardní terapie. Pacient tedy ví, že podstoupí v nejhorším případě standardní léčbu. Vůbec se tedy nemusí bát, že dostane jen placebo, nebo vůbec žádný lék. To je v současné době zcela nepřípustné.

Vy se specializujete na nádory močových cest a pohlavních orgánů. Dá se říct, jestli jsou něčím charakteristické?

Zajímavé například je, že oblast střední a východní Evropy spolu s Pobaltím mají vůbec nejvyšší incidenci nádorů ledvin na světě. Nikdo zatím nevysvětlil proč.

A existuje alespoň nějaká hypotéza, protože například u rakoviny močového měchýře je zmiňovaným rizikovým faktorem kouření?

Sama jsem nad tím přemýšlela, protože je to můj denní chleba. Když přicházejí pacienti, tak sledujete, v jakém prostředí žijí nebo kde pracují. Rakovinou močového měchýře trpí třeba často profesionální řidiči, kteří málo pijí, protože jinak by museli častěji zastavovat. U ledvin ale skutečně nevíme. Když se ale člověk podívá na mapu, tak její častý výskyt v určitých částech Evropy je prostě zarážející.

V Česku sice pacienti mají k dispozici špičkovou léčbu, zaostáváme ale nejen ve zdravém životním stylu, ale také prevenci. Pozorujete i ve své praxi, že k vám přicházejí pacienti, u kterých by se dalo nemoci předejít nebo by měli větší šanci, kdyby přišli dříve?

Je pravda, že spousta lidí prostě na své zdraví kašle. Samostatnou kapitolou je zdravý životní styl. Pro zdárnou léčbu potřebujeme ale zachytit nemoc co nejdříve. Opravdu se nám stává, že pacienti mají krev ve stolici nebo moči, trpí bolestmi a k lékaři přijdou až s odstupem měsíců nebo i let. Přitom běží preventivní screeningové programy. Ženy jsou v tomto ohledu obecně svědomitější než muži, celkově máme ale jako společnost co zlepšovat.