100 milionů vybráno. Pojišťovna není v lehké pozici, říká odborník

Sbírka na léčbu pro dvouletého Martínka odstartovala o víkendu masivní vlnu solidarity. V úterý v devět hodin ráno se vybraná suma blížila 107 milionům korun. Chlapec trpí vzácným genetickým onemocněním, takzvaným AADC syndromem, který postihuje nervový systém.

„Tento syndrom může mít různě závažný průběh a příznaky se mohou lišit mezi postiženými jedinci. Vzhledem k tomu, že neurotransmitery jsou klíčové pro řízení nervového systému, syndrom AADC může mít zásadní vliv na celkový neurologický vývoj a funkci jedince,“ píšou rodiče chlapce pod veřejnou sbírkou.

Desítky milionů rychle přibývaly poté, co se příběh malého chlapce začal masivně sdílet na sociálních sítích.

Na toto vzácné onemocnění, které má dosud celosvětově diagnostikováno jen přibližně 120 pacientů, sice existuje léčba formou genové terapie. Její cena však byla v červenci 2023 vyčíslena na zhruba 100 milionů korun.

Rodiče malého chlapce se proto nejprve rozhodli požádat o úhradu pojišťovnu, která by ji mohla uhradit na základě paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten totiž umožňuje proplacení i jinak nehrazené léčby, a to ve výjimečných  případech, kdy jde o „jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“.

Pojišťovna nicméně žádost zamítla, za což na sociálních sítích sklízí velkou vlnu kritiky.

Je oprávněná? Zdravotnický odborník a bývalý mluvčí ministra zdravotnictví Tomáš Cikrt v komentáři pro Seznam Zprávy říká, že žádost o úhradu léčby za sto milionů nestaví pojišťovnu do zrovna jednoduché pozice. Podobný případ navíc podle něj v Česku nemá obdoby.

„Nemáme k dispozici odůvodnění tohoto konkrétního zamítnutí, ale obecně lze říci, že pojišťovny jsou v podobných případech ve velmi těžké situaci, protože byť je tato léčba schválena v rámci Evropské unie, otázka její účinnosti a bezpečnosti je pořád otevřená. Musí totiž posuzovat určitou nákladovou efektivitu versus to, co o tom léku víme,“ vysvětluje Cikrt.

Současně upozorňuje i na další komplikaci, kterou představuje skutečnost, že daná společnost v Česku nezažádala o registraci léku čili s ní není možné například vyjednávat o ceně.

Stejný názor sdílí i specialistka na zdravotní právo Barbora Dubanská. „Sto milionů je takzvaná ceníková cena, nicméně když potom vyjednáváte s pojišťovnami, často uzavíráte tzv. risk sharingové smlouvy, takže konečná cena je ve výsledku o dost nižší. To znamená, že v okamžiku, kdy by to šlo do klasické úhrady, byla by ta částka pravděpodobně klidně i o polovinu nižší,“ uvedla pro Seznam Zprávy.

Podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka (TOP 09) je české právo v podobných případech relativně flexibilní. „České zákony jako jedny z mála na světě umožňují poměrně rychle stanovit úhradu vzácných léků ze zdravotního pojištění, pokud o to výrobce požádá. Výrobce o to ale nepožádal ani po roce od ‚registrace za výjimečných podmínek v EU‘,“ uvedl na svém instagramu.

„Pro mě zcela nepochopitelně nekontaktoval ani Ministerstvo zdravotnictví ani Státní úřad pro kontrolu léčiv s žádostí o úhradu, kterou při dodání přesvědčivé dokumentace funkčnosti léčby není problém přiznat. O úhradě léčby tak rozhoduje zdravotní pojišťovna, u které je chlapec pojištěn,“ píše Válek ve svém vyjádření.

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) se k detailům případu vyjadřovat nechtěla s odvoláním na ochranu osobních údajů klienta. Poskytla ale Seznam Zprávám alespoň obecné vyjádření k úhradě daného léku.

„Obecně platí, že lék Upstaza je indikován k léčbě pacientů ve věku 18 měsíců a starších s klinickou, molekulárně a geneticky potvrzenou diagnózou deficitu AADC, a je tak i registrován. Rovněž u tohoto léku platí, že pokud nejsou indikační kritéria jednoznačně splněna, jedná se o experimentální léčbu, kterou zdravotní pojišťovna nemůže hradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění,“ napsala Seznam Zprávám mluvčí Elenka Mazurová.

Mluvčí zároveň dodává, že pojišťovna aktivně hledá cesty, jak inovativní léčbu hradit v souladu s veškerými zákony.

„O zpřístupnění léčby pro naše pojištěnce proto iniciativně jednáme se zástupci farmaceutického průmyslu,“ říká mluvčí.

Podle pojišťovny je optimální, když úhradu za lék stanoví Státní ústav pro kontrolu léčiv. „Ten se ale nyní podle platné legislativy věnuje pouze úhradě v prostředí ambulantním a čistě hospitalizační použití nehodnotí,“ dodává mluvčí Mazurová.

V roce 2022 obdržela ČPZP žádostí o mimořádnou úhradu celkem 6175, přičemž schváleno jich nakonec bylo 5969. Vyplacená suma činila více než 930 milionů korun. Za rok 2023 to doposud bylo 4997 žádostí, z nichž bylo 4914 schváleno. Celkové náklady na tyto žádosti se pak vyšplhaly k 455 milionům.

Na jakého pacienta se ale usměje štěstí?

„Největší problém tkví v obecné formulaci zmiňovaného paragrafu 16, který si pojišťovny do jisté míry mohou vykládat, jak chtějí. Nicméně Nejvyšší správní soud se k tomu už několikrát vyjádřil a stanovil, čeho se má pojišťovna držet – a to toho, zdali jde o jedinou možnost léčby, a také posuzovat výjimečnost konkrétního případu,“ vysvětluje právnička Dubanská.

„Někdy si říkám, že je to více etický problém než právnický, protože když si vezmete, kolik lidí se během covidu nenechalo očkovat, skončilo na ARO a kolik peněz to stálo, a postavíte to vedle případu chlapečka s genetickým onemocnění, musíte se ptát, proč mu to nezaplatíme,“ dodává.

Podle Cikrta je i proto potřeba zejména hledat shodu v přístupu k podobně mimořádným případům. „Jsem pro to, aby se to obzvláště dětem hradilo, ale musí se na to vytvořit finanční prostor a nějaký jednotný postup, který zatím absentuje.“

Podle něj nemají mít v tak „vysoce solidárním“ systému jako je ten český podobné sbírky místo. „Lepší je, když to jde přes systém, který se tomu má podle zákona věnovat. Ten má zhodnotit cenu i účinnost a pořídit to za veřejné peníze, na které se všichni skládáme. I proto máme zdravotní pojištění, aby zajistilo nenadálé, nepředvídatelné situace, na které se ani nelze pojistit normálním komerčním pojištěním,“ komentuje případ Cikrt.

Jako podobný případ, kdy se k takové shodě podařilo dospět, připomíná úhradu léku Zolgensma, což je také genová terapie určená pro léčbu dětí trpících spinální svalovou atrofií. Její cena byla v té době vyčíslena na přibližně 50 milionů. „Ani tu pojišťovny zpočátku nechtěly hradit. Nakonec se ale nějaká cesta našla a v Česku to bylo uhrazeno už několika dětem,“ vzpomíná Cikrt na tři roky staré jednání.

Rodiče dvouletého Martina se proti zamítnutí úhrady odvolali. Případ nyní bude posuzovat revizní komise.

Právnička Dubanská ale tuto možnost nevidí jako příliš nadějnou. „Revizním komisím málokdy dávám vysokou šanci, takže potom můžete podat správní žalobu, která ale může trvat i několik měsíců, a pak už může být pozdě, protože obzvláště u těchto terapií je potřebujete nasadit co nejdříve.“

Pouštět se do změny paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění by však podle expertky mohlo celou situaci ještě zhoršit. Podle ní o to nestojí ani pacientské organizace.

„Pokud se otevře zákon o veřejném zdravotní pojištění paragraf 16, bude to znamenat, že pojišťovny budou chtít, aby se to zpřísnilo, protože mají z tohoto paragrafu velké obavy. Myslím si, že kdyby se všichni lékaři u pojišťoven přesně drželi té judikatury, která je dle mého názoru velmi dobrá, mělo by to být v pořádku,“ uzavírá Dubanská.