Kvůli nádorům brala opiáty. Nevzdala se, i když pojišťovna nechtěla platit léky

Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.

„Musím se vás trochu držet,“ říká mi Lucie Rybyšarová, když procházíme nákupním centrem. Nevidí totiž na jedno oko. Přišla o něj před dvěma lety kvůli nádoru. Jednomu z mnoha, které má v těle.

„Nepočítám je. Kdybych někomu říkala, kolik mám za sebou operací, vypadalo by to, že si vymýšlím,“ vypráví mi dvaačtyřicetiletá žena, která trpí vzácnou Von Hippel-Lindauovou chorobou. Během ní se pacientům tvoří nádory, a to například v očích, ledvinách nebo míše. A je u nich také větší riziko, že se objeví nádory zhoubné, zejména v ledvinách.

Lucie Rybyšarová má jen v míše sedm nádorů. Tlak, který vytvářely na tento nervový orgán, začal být před rokem tak velký, že Lucie prožívala ohromné bolesti, které nakonec tišila opiáty. Bylo jasné, že biologická léčba, v jejím případě udržovací, přestává po devíti letech fungovat.

Tehdy začala se svým ošetřujícím lékařem ve FN Motol vážně uvažovat o novém léku, který není pro Evropu schválený a je zatím dostupný pouze ve Spojených státech. Tablety, včetně dovozu, vyjdou na 600 tisíc korun na měsíc. Pro Lucii tak začal boj o život, který zdaleka neskončil.

Její nemoc, se zkratkou VHL, je vzácným dědičným syndromem, kterým v Česku trpí nižší stovky lidí. Není snadné ji odhalit, stejně jako jiná vzácná onemocnění. Lucii zemřela na tuto nemoc maminka, když jí byly dva roky, předtím i babička. Tehdy ještě nikdo netušil, co stálo za jejich smrtí. Lékařům se vše začalo skládat až v okamžiku, kdy Lucii ve třinácti letech objevili nádor v oku.

„Byla jsem takový nezmar. Už ve čtyřech letech jsem se snažila sehnat si pro sebe maminku. A nakonec jsem ji na horách opravdu našla. Byla tam jako zdravotnice,“ vypráví mi, jak byla od malička proaktivní a našla si náhradní maminku-lékařku, která později vzala do svých rukou Luciin případ a fatální nemoc se podařilo odhalit.

„Od ní jsem se naučila, že se nesmím litovat. Když jsem se v sedmnácti letech probudila po první operaci míchy a nevědělo se, jestli budu chodit, řekla mi: Nebreč, copak jsi neviděla žádný film o vozíčkářích? Tehdy jsem pochopila, že se prostě nesmím litovat. A začala jsem se učit znovu chodit, protože jsem chtěla moc tančit,“ říká Lucie.

Jenže se začaly postupně objevovat další nádory a cysty na ledvinách, mozečku a míše. Lucie proto zahájila biologickou léčbu, která držela nádory na uzdě devět let. „Jenže nádory začaly růst a tlačit na míchu. Operace by v mém případě znamenala vysoké riziko ochrnutí,“ říká Lucie, která musela nakonec kvůli zhoršujícímu stavu před rokem přerušit i svou práci. V tu dobu se dozvěděla o léku Welireg, který byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v roce 2021.

„Zkoušela jsem se dostat do klinických studií, ale neúspěšně, protože jsem měla biologickou léčbu. Zkoušela jsem přímo u výrobce tzv. podání ze soucitu, jenže mi řekli, že lék není registrovaný v Evropě, a tak to nejde. Zkoušela jsem to i ve Velké Británii, ale marně,“ říká Lucie. Loni v létě se rozhodla zkusit podat žádost na Zdravotní pojišťovnu ministerstva vnitra.

Její lékaři v žádosti varovali, že Lucii jde o život. „Případná progrese onemocnění by mohla mít pro nemocnou závažné následky - ochrnutí či jiné příznaky postižení centrálního nervového systému, ztrátu i druhého oka, selhání ledvin i smrt,“ odůvodnil její léčbu přednosta onkologické kliniky motolské nemocnice Tomáš Büchler. Že jde o jedinou možnou léčbu pro Lucii, potvrdili pak i další lékaři.

Pojišťovna si ale vyžádala další dokumenty. Začalo kolečko shánění podkladů, hledání studií, shánění cen tohoto léku. „Stálo mě to neuvěřitelné množství energie. Ale chtěla jsem mít všechno správně, opravdu doložit, že nemám jinou možnost. Že chci téhle společnosti ještě být k užitku,“ říká Lucie.

Pojišťovna si mimo jiné vyžádala k léku doložení studie fáze III. Tu ovšem lék neměl, protože je pro velmi vzácné onemocnění. Lucie začala mít pochybnosti, že se k léku touto cestou dostane.

A čas plynul.

„Lékaři mi začali říkat, že bych měla spustit sbírku, že kdyby to nevyšlo, abych neztrácela čas. Váhala jsem, protože jsem si říkala, abych veřejnost nežádala zbytečně a nebrala třeba šance jiným. Ale nakonec mě můj neurochirurg přemluvil. Kontaktovala jsem nadaci Znesnáze21 a vše připravila ke spuštění, kdyby to pojišťovna zamítla,“ říká Lucie.

A to se nakonec stalo, pojišťovna žádost zamítla. „Byla to strašná bezmoc. Po všech těch ne, které jsem dostávala ze všech stran,“ říká mi Lucie a má slzy v očích.

Rozhodnutí pojišťovna zdůvodnila tím, že Lucie dostatečně nedoložila účinnost léku. „Pro nedoložení účinnosti, tj. prokázání, že se jedná o léčebnou modalitu daného onemocnění, u které lze očekávat, že bude fungovat, i když se jeví jako jediná možná z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, byla žádost v I. stupni rozhodnutím zamítnuta,“ vysvětlila pojišťovna své důvody.

Během loňského října Lucie ve sbírce vybrala šest milionů korun. Mohla si konečně objednat léky. Jedna krabička na měsíc za 600 tisíc korun.

„Cítím neskutečný vděk. Ta podpora veřejnosti byla neuvěřitelná. Čekala jsem pak skoro dva měsíce, než léky dorazily. Po pár dnech, co jsem je brala, úplně odstoupily bolesti. Změnil se mi život. Nemohla jsem tomu uvěřit. Mohu zase pracovat na částečný úvazek. Jsem to zase já. Nevím, jestli bych tu bez těch léků ještě seděla,“ říká mi.

Lucie zároveň podala s pomocí právničky Barbory Dubanské odvolání proti rozhodnutí pojišťovny. A dodala ještě názor zahraničního lékaře, který se specializuje na její chorobu. Pojišťovna jí nakonec vyhověla. V půlce prosince, po pěti měsících od její první žádosti, shledala, že Luciin případ je výjimečný, a souhlasila s proplacením léků na tři měsíce. Na zkoušku.

„V případě účastnice se i s ohledem na vyjádření ošetřujících lékařů jedná o jedinou možnost léčby. Současně bylo konstatováno, že účinnost terapie lze vyhodnotit po třech měsících,“ vysvětlila pojišťovna svůj obrat. Ti, kteří žádost posuzovali, přitom měli už dříve doporučení lékařů i výsledky studií, podle kterých došlo díky léku Welireg k zastavení růstu nádorů u 95 % pacientů a u 56 % pacientů se dokonce nádor zmenšil.

Souběžně s tím Evropská agentura pro léčivé přípravky vydala kladné stanovisko k podmíněnému schválení Weliregu. Mimochodem, stalo se tak i přesto, že má studii jen ve fázi II. Očekává se, že lék by mohl být schválen k uvedení na trh v EU v prvním čtvrtletí roku 2025.

Lucie rozhodnutí o proplacení léků předala v Motole a požádala okamžitě o objednání. S vírou, že může alespoň na pár měsíců vydechnout. Jenže od té doby neměla zprávu o tom, kdy léky dostane. A dávka, kterou si nakoupila za peníze ze sbírky, jí dochází. „Souhlas“ pojišťovny s proplacením léků zároveň platí jen do března.

Na jaře ji navíc čeká kontrolní magnetická rezonance. A podle výsledků léčby Weliregem se pak pojišťovna rozhodne, zda uhradí další léčbu. „Dostala jsem jen zprávu, že nemocnice jedná s pojišťovnou a že to vypadá slibně,“ řekla Lucie Rybyšarová a bylo patrné, že je nervózní a zvažuje, zda nepoužít další peníze ze sbírky raději hned. Léčba se totiž dle lékařů nesmí přerušit.

Seznam Zprávy oslovily pojišťovnu a také FN Motol. A tady se odpovědi obou institucí začaly rozcházet.

Pojišťovna Ministerstva vnitra řekla, že neeviduje žádost o proplacení léku a odmítá, že by se s nemocnicí nemohla na proplacení domluvit. „Ze zákona o léčivech je povinností, aby poskytovatel zajistil pacientovi dovoz, preskripci a podávání neregistrovaného přípravku. Tuto povinnost nelze přenášet na zdravotní pojišťovnu. Proto nepřichází v úvahu, aby pojišťovna vedla spor s poskytovatelem o ‚objednání léčby‘. Zdravotní pojišťovna žádný spor v této věci s FN Motol nevede,“ uvedla mluvčí Jana Schillerová. Dodala, že léky musí prakticky zaplatit nemocnice, teprve potom je proplatí pojišťovna.

Na přímé dotazy, kdy dostane Lucie léky nebo proč je nemocnice neobjednala, FN Motol opakovaně neodpověděla. Teprve po několika dnech mluvčí řekla, že nemocnice žádala pojišťovnu o mimořádnou úhradu. „O úhradu jsme žádali poté, co pojišťovna potvrdila, že hrazeno bude nad rámec paušální ambulantní úhrady, 6.2. přišlo vyjádření. Lék objednán je. Pacientka ho dostane v momentě, kdy jej bude potřebovat, její léčba nebude nijak ohrožena,“ řekla mluvčí FN Motol Pavlína Danková.

Lucii Rybyšarové po několika dnech nakonec volám, abych jí řekla, že léky jsou už objednané a nemusí se bát. „Věřila jsem, že to vyjde. Ale opravdu si myslím, že zdravotnictví potřebuje, aby systémy byly efektivněji nastavené,“ říká Lucie.

Ptám se jí, jestli je to pro ni úleva. „Ano. Ale vím, že za pár měsíců budu žádat pojišťovnu znovu a že budou posuzovat, jestli byla léčba efektivní. A já bych tu ještě nějakou dobu chtěla být,“ dodává. Pokud by pojišťovna léky neschválila, vyjde nějakou dobu s penězi ze sbírky. Jestliže jí naopak vyjde vstříc, vybrané peníze budou přerozdělené na léky pro další pacienty, kteří je potřebují.

Kdyby přitom Lucie nebyla sama aktivní, dodnes by léky neměla. Trpěla by pravděpodobně stejně ukrutnými bolestmi. A jak tvrdí lékaři, možná by i zemřela.

„Takové případy mě hodně trápí. A domnívám se, že je problém na straně jak ministerstva, tak na straně pojišťoven. Jsou dost pomalé, strašně konzervativní v tom, jak nad těmito věcmi přemýšlejí. A hlavně některé rozhodovací procesy trvají neúměrně dlouho,“ říká Jakub Hlávka, ředitel Institutu pro zdravotní ekonomii, politiku a inovace a zároveň poradce prezidenta Petra Pavla. Podle něj by pojišťovny měly tlačit na zvýšení efektivity zdravotnictví.

Pojišťovny se hájí tím, že rozhodují podle správního řádu a dodržují lhůty dané zákonem. Stát se tak může to, že celý proces může trvat až pět měsíců.

Ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že vzácným onemocněním, kterých je zhruba sedm tisíc, může v Česku trpět až půl milionu lidí. Díky stále modernějším způsobům léčby a inovativním lékům stoupají také náklady na jejich léčbu. Jde především o vzácná onemocnění jako spinální svalová atrofie, svalová dystrofie nebo hemofilie, kde vynakládají pojišťovny největší částky.

Mezi tzv. nejdražší pacienty patří už několikátý rok děti se spinální svalovou atrofií léčené genovou terapií. Z dat Všeobecné zdravotní pojišťovny vyplývá, že náklady na léčbu 20 nejdražších pacientů se za posledních deset let zvýšily 2,5násobně. Zatímco v roce 2013 šlo o 285,4 milionu korun, loni zaplatila 728 milionů.

K výraznému růstu došlo s příchodem genové terapie spinální svalové atrofie v roce 2020. Následující rok náklady VZP na dvacet nejdražších pacientů přesáhly miliardu korun. Jen pro srovnání, celkové výdaje VZP za rok 2021 činily 280 miliard korun.

Pacienti mohou žádat o výjimečné proplacení zdravotní péče, která není běžně hrazena z veřejného pojištění, pokud je to „nezbytné pro pacienta nebo není dostupná jiná léčba.“ Legislativa nestanovuje, jak drahé léky může pojišťovna proplatit. Posouzení je na pojišťovně, v případě odvolání na revizní komisi. Poslední možností je pak soud, který může dát definitivní verdikt, zda stát léčbu proplatí.

Jakou metodikou k rozhodnutí pojišťovna dojde, si určuje sama. Podle informací Seznam Zpráv k tomu nepoužívá ukazatel QALY. (Hodnota jednoho QALY je v Česku stanovena na 1,2 milionu korun. Tato částka představuje maximální náklady, které je společnost ochotna vynaložit na získání jednoho roku života v plném zdraví, pozn. red.)

Například Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra to vysvětluje následovně: „Není možné u žádostí o úhradu nehrazených přípravků vyhodnocovat přínos QALY, jelikož cena požadované zdravotní služby není podmínkou stanovenou zákonem a jako taková nemá vliv na posouzení splnění podmínek,“ vysvětluje Schillerová.

U vzácných onemocnění, jak dokládá příběh Lucie Rybyšarové nebo tříletého Edy, o kterém Seznam Zprávy nedávno napsaly, může celý proces trvat měsíce, než se pacient dostane k léčbě. A to navzdory doporučení lékařů a vážnému zdravotnímu stavu. Oba případy ilustrují, jak je rozhodovací proces pojišťoven časově náročný, na což v konečném důsledku mohou fatálně doplatit sami pacienti.