Kurtování není záležitost jen psychiatrie, říká odborník

Kontrolní zprávy Ministerstva zdravotnictví o poměrech v české psychiatrii, ze kterých před pár dny citoval server iRozhlas.cz, znepokojily veřejnost. Především zpráva o pacientce v opavské léčebně, která byla dvanáct let kurtována k lůžku, a to prakticky nepřetržitě.

Případ nyní bude na základě trestního oznámení prošetřovat policie. Přestože vše pobíhalo se souhlasem soudu. Podle Jana Běhounka, vedoucího oddělení řízení kvality z léčebny v pražských Bohnicích, soudy k oznámením léčeben o použití omezovacích prostředků přistupují různě. „Leckdy jsou vůči oznámením netečné,“ říká v rozhovoru pro Seznam Zprávy.

Podle výpovědí zaměstnanců, které jsou uvedeny v kontrolní zprávě, měla pacientka omezení vyžadovat sama, a to z důvodu své vlastní ochrany. Omezení však bylo vedeno jako nedobrovolné, proto se k němu musel pravidelně vyjadřovat soud. A personál také připouštěl, že nikdy nevyzkoušel alternativní techniky zvládání ataků agresivity pacientky. Více o případu čtěte zde:

Přijde vám případ, který se odehrál v psychiatrické léčebně v Opavě, jako něco, co je v kontextu české psychiatrie spíše ojedinělé, nebo naopak?

Rád bych podotkl, že tento případ do detailů neznám, čili ho podrobně komentovat nemohu. Nicméně domnívám se, že se jedná o raritní záležitost. Pokud k něčemu takovému došlo, jde dle mého názoru spíše o ojedinělý jev.

Je podle vás možné, že v tomto případě chyboval i soud, který měl podle zprávy, kterou ministerská delegace v roce 2018 vypracovala, vydávat souhlas s užitím omezovacích prostředků, aniž by pacientku kdy vyslechl?

Zdravotnická zařízení, která u pacientů s dobrovolnou hospitalizací použijí omezovací prostředek, jsou povinna oznámit tuto situaci soudu do 24 hodin – pokud pacient dodatečně nevysloví souhlas. Pro to, abychom zjistili, jestli v tomto případě došlo k pochybení, museli bychom se obrátit přímo na konkrétní soud, jak oni se k tomu staví.

Dokázal byste mi přiblížit, jak vypadá schvalovací proces, který posvětí využití omezovacího prostředku?

Zkušenosti jsou v regionech různé. Jak soud s informací o použití některého legislativou definovaného omezovacího prostředku naloží, se různí. V některých nemocnicích se o případ aktivně zajímá a šetří ho, jinde je zpětná vazba taková, že soudy jsou leckdy vůči oznámením netečné.

Jaké omezovací prostředky se v kontextu české psychiatrie dnes využívají?

Je to přesně stanoveno zákonem o poskytování zdravotnických služeb. A dovolím si znovu připomenout, že se nejedná pouze o psychiatrická zařízení. Poměrně často se omezovací prostředky využívají i v nepsychiatrických zařízeních, a dokonce i v nezdravotnických institucích.

Nicméně na všechny se vztahují legislativou stanovené parametry. V české legislativě je to možnost úchopu pacienta, kdy je manuálně personálem držen po dobu, po kterou je to nutné. Případně mohou být použity ochranné pásy či kurty, nebo místnost, která je určena k bezpečnému pohybu pacienta. Může se užít i některých farmakologických cest k tomu, aby se ovlivnilo ohrožující chování pacienta a podle zákona je možné také přistoupit k použití takzvaného ochranného kabátku, který je lidově označován jako svěrací kazajka.

V případě pacientky z opavské nemocnice bylo využito kurtování. Dá se říci, jak často se v české psychiatrické péči tato metoda ještě využívá?

Pokud bych se měl zamyslet nad tím, v kolika případech dochází k dlouhodobému použití omezovacích prostředků – včetně kurtů, budou to podle mého názoru ojedinělé případy. Sám konkrétně o žádném nevím. V každém případě ten doporučený postup současně stanovuje nejdelší možnou dobu použití omezovacího prostředku. S tím, že pokud je ta doba překročena, tak o tom využití musí znovu rozhodovat lékař, který pacienta zhodnotí.

O jak dlouhé lhůty se jedná?

Lhůta, kterou jsme nadefinovali pro omezovací kabátek, pásy nebo kurty, je maximálně šest hodin. V případě omezení úchopem se lhůta těžko definuje, ale je to v jednotkách minut do zklidnění dotyčného pacienta. Pro využití vyhraněné místnosti je maximální doporučená lhůta 12 hodin.

Je ale potřeba zdůraznit, že pacient musí být pod trvalým dohledem personálu a současně by k němu neměli mít přístup jiní pacienti. Personál je povinen, zejména v případě využívání omezovacích pásů, v nejdéle třicetiminutových intervalech kontrolovat končetiny i utažení pásů. S každou další takovou kontrolou by navíc měl znovu vyhodnotit, jestli je omezení stále ještě nutné, a v ideálním případě ho ukončit.

Lhůta je proto spíše jistou pojistkou pro to, aby nemohlo dojít k překročení, ale většina těchto omezení končí mnohem dříve než po šesti hodinách.

Za jakých okolností se k tomuto typu prostředků vůbec přistupuje?

Je potřeba říci, že obecně platí a definuje to i legislativa, že k využití omezovacích prostředků smí dojít jen v případech, kdy je chování pacienta ohrožující. Buď vůči sobě samému, což mohou být projevy sebepoškozování, nekontrolované ubližování sobě samému na zdraví, nebo když je daný člověk ohrožující vůči svému okolí.

Zároveň mohou být použita pouze po dobu, kdy toto chování trvá. A vždycky je snahou vedle omezení řešit i jeho příčinu, právě proto, aby se dalo zkrátit.

Dokážete si tedy nějak vysvětlit, kde se v případě opavské nemocnice stala chyba?

Vyjádřit se konkrétně k tomuto případu nemohu. Mohu pouze obecně říci, že jsem se ve své psychiatrické praxi setkal i s klienty s vážnější poruchou intelektu, kterou označujeme termínem hluboké mentální retardace. V těchto případech jsou poruchy chování, kterými pacient ohrožuje sebe sama, leckdy komunikačním prvkem, jemuž okolí nerozumí.

A kolikrát je to o tom, že si například trhají oční víčka, ušní boltce nebo že mlátí hlavou do zdi. V těchto situacích, kdy jsou pacienti navíc často farmakorezistentní, musí personál mnohem častěji nějakou formou zabránit ohrožujícímu chování a použití omezovacího prostředku je jeden ze způsobů, jak tomu lze bránit. Ale nemělo by to být definitivní řešení.

Je z vaší zkušenosti dostatečně legislativně ukotveno nebo specifikováno to, co si nemocnice mohou ve vztahu k pacientům dovolit?

Pokud se budeme držet tématu využívání omezovacích prostředků, tak zmiňovaný zákon o poskytování zdravotnických služeb omezovací prostředky definuje a je zároveň provázen předpisem Ministerstva zdravotnictví, který dále zpřesňuje pravidla jejich využívání.

V rámci reformy psychiatrické péče vznikaly i aktivity, které si kladly za cíl tvořit doporučené postupy, přičemž jeden z nich se zabývá i využitím omezovacích prostředků. Klade silný důraz na preventivní aktivity, zpřesňuje a popisuje, jak má vypadat péče u člověka, u kterého bylo nutné takový nástroj využít, a současně se soustředí na to, jak celou situaci s pacientem probrat. Jinými slovy jak mu vysvětlit, co se dělo, proč se to muselo stát a co příště můžeme udělat pro to, aby se to dít nemuselo. V tomto ohledu si myslím, že ten doporučený postup je komplexní.

Měl by se tento postup podle vás tedy zakotvit i do legislativy?

My bychom si samozřejmě přáli, aby se stal součástí legislativy. Zákon o zdravotních službách, který byl na začátku roku novelizován, ho nereflektoval v plném rozsahu. Ale pracovní skupina, která na tom pracovala a kterou jsem koordinoval, usiluje o to, abychom ho do legislativního rámce dostali.

Domnívám se, že by mohl být podkladem pro to, aby se jednotlivá pravidla sjednotila napříč zdravotnickými zařízeními a aby se dalo bránit nadužívání nebo zneužívání omezovacích prostředků v různých typech zdravotnických zařízení.

V roce 2013 schválilo Ministerstvo zdravotnictví takzvanou Strategii pro reformu psychiatrické péče, která měla prostřednictvím řady kroků dopomoci k jejímu zkvalitnění. Dá se říci, co se v uplynulých devíti letech změnilo?

V rámci reformy byla spuštěna celá řada projektů, které si kladly za cíl dosažení různých aktivit. Je toho hodně, ale když bych měl vyjmenovat alespoň ty nejviditelnější, tak například došlo k významnému rozvoji center duševního zdraví, což jsou subjekty, které pomáhají lidem s duševní poruchou zvládat situaci ve vlastním přirozeném prostředí. Pracují tam odborníci, kteří zavčasu rozeznají, že se stav pacienta zhoršuje, a dokáží na to zareagovat tak, aby nemuselo dojít k jeho hospitalizaci.

Významným způsobem se také podařilo posunout i multidisciplinární spolupráci, nejen v rámci týmů, které ošetřují pacienta v nemocnicích, ale i mimo nemocnice. Příkladem toho může být spolupráce s integrovaným záchranným systémem i komunitními službami.

Dále mě napadá projekt Deinstitucionalizace služeb psychiatrické péče, který se zaměřoval na to, aby se humanizovalo prostředí psychiatrických nemocnic, aby vznikaly doporučené postupy, které budou nemocnice moci využít k tomu, aby zvýšily kvalitu péče.

Právě za účelem zkvalitňování péče byl vytvořen monitorovací tým, který měl za úkol zmapovat situaci v psychiatrických léčebnách. Tento tým mimo jiné upozornil i na případ pacientky v opavské léčebně.

Nenavštívil ale jenom opavskou nemocnici. Šlo o skupiny, které mapovaly situaci napříč všemi psychiatrickými zařízeními, které řídí Ministerstvo zdravotnictví. Smyslem jejich návštěv bylo pomoci zařízením identifikovat nejpalčivější problémy a hledat jejich řešení.

Zdůrazňuji to proto, že primárním zaměřením těchto monitorovacích návštěv bylo pomoci zařízením řešit věci, které jsou často problematické kvůli tomu, že třeba není dostatek financí. Nebo že podmínky pro naše pacienty jsou často v budovách, které jsou třeba sto let staré, jelikož obor psychiatrie je v kontextu českého zdravotnictví dlouhodobě podfinancován.

Když monitorovací návštěva probíhala u nás v nemocnici, měli jsme potřebu obnažit a poukázat na všechno, co nás pálí, a současně si poslechnout, co daný tým uvidí a my jsme to neviděli. Chtěli jsme to proto, abychom měli podklady k tomu, kam se posouvat, co měnit a na co alokovat prostředky. Takhle to mělo posloužit a i posloužilo.

Máte pocit, že na základě této návštěvy jste dokázali věci posunout lepším směrem?

Určitě ano. Monitorovací zprávy pro nás byly zdrojem dat o tom, co zakomponovat do transformačních plánů, což je opět jeden z výsledků reformy. Měl tlačil nemocnice do toho, aby zaměstnaly transformační specialisty, definovaly plány a nastavily si harmonogram změn, které budou probíhat v kontextu deinstitucionalizace. Což jim mohlo pomoci i s tím, aby uměly svým zřizovatelům vyčíslit náklady.

Chápu to teda tak, že reforma české psychiatrie, o které se bavíme, je dlouhodobý proces, který de facto nemá konce?

Jednou z podmínek zmiňovaných projektů je, že musejí umět pokračovat i poté, co skončí financování z evropských prostředků. Takže se pochopitelně hledají cesty. Je to hodně o vyjednávání s pojišťovnami. A také o argumentaci, která posiluje povědomí, že pokud se například centru duševního zdraví podaří pacienta s duševní poruchou udržet v jeho domácím prostředí a monitorovat situaci u něj doma, bude to levnější, než kdyby muselo dojít k jeho hospitalizaci.

A také je to o tom, že začneme nahlížet na diferenciaci psychiatrické péče, která se samozřejmě nesoustředí jen na všeobecnou psychiatrii. Je tady i velká kapitola adiktologie, ochranných a soudem nařízených léčeb, gerontopsychiatrie, čili celá řada dalších odvětví, které je třeba také kultivovat. Jsou to oblasti, ve kterých si myslím, že máme výhled ještě několika let, kdy je reforma bude posilovat a posouvat.

Není ale tím, co českou psychiatrii aktuálně nejvíce trápí, spíše nedostatek zaměstnanců?

Myslím, že tak se to říct nedá. Pochopitelně pracujeme jak s kvantitou – co do počtu pracovníku, tak tedy i s kvalitou. Je jistě potřeba mluvit i o tom, jak funguje vzdělávání v oboru psychiatrie. Nicméně jak u lékařského, tak i u nelékařského personálu, se dle mé zkušenosti daří protlačit celou řadu edukačních aktivit.

Nemohu tedy říci, že vždycky situaci zlepší jen to, že tam budu mít hodně lidí. Je potřeba dostatek personálu, ale dostatek kvalifikovaného personálu. I když je to určitě téma, které je potřeba řešit, nedomnívám se, že je to nejpalčivější problém.

A za nejpalčivější problém byste označil co?

Obecně podfinancování oboru, které se odráží do všech aspektů kvality péče. Můžeme zlepšovat celou řadu věcí, například právě cestou vzdělávání, ale když nám bude zatékat střechami do budov a bude nám na odděleních kvést plíseň, tak to bude komplikované. Na to zkrátka potřebujete peníze.

Současně musíte přemýšlet nad tím, kdo všechno v nemocnici ještě musí být. Kdo by třeba nemohl žít ve svém přirozeném prostředí, pokud by měl podporu komunitních služeb? A tady zase narážíme na to, že podpora není dostatečná a zasíťování komunitními službami nepokrývá potřeby, které pacienti mají a tudíž jsou nemocnice leckdy postaveny do situace, kdy nemohou pacienta propustit, poněvadž není místo, kam by šel, stal by se z něj bezdomovec.

Snaží se Vám Ministerstvo zdravotnictví v tomto ohledu naslouchat?

Věřím, že ano. Věřím, že je v zájmu Ministerstva zdravotnictví podpořit reformu a dotáhnout ji do výsledku, kde bychom chtěli, aby česká psychiatrie byla.