Komentář: Jak podpořit prevenci a nezruinovat zdravotnictví?

Dlouhodobě udržitelný meziroční nárůst výdajů z veřejného zdravotního pojištění je někde mezi třemi a čtyřmi procenty. Realita se ale v posledních sedmi letech (s výjimkou jednoho roku) pohybovala mezi šesti až 15 procenty. V letech 2018 až 2019 vyšší výdaje umožňoval mimořádně vysoký ekonomický růst, poté přišlo zásadní navýšení plateb státu v době covidu. V letech 2023 až 2024 nastavilo ministerstvo růst na devět procent, což jde zdůvodnit vysokou inflací, která se – byť v jiné výši než spotřebitelská inflace – projevila i do nákladů poskytovatelů zdravotních služeb. Návrat k meziročnímu navyšování úhrad okolo 3,5 procenta tedy vypadá přísně, ale je to návrat k normálu.

A návrat to je nutný. Posledních sedm let totiž vedlo k nárůstu výdajů veřejného zdravotního pojištění o více než 200 miliard korun. Na rozdíl od řady dalších rozpočtových kapitol je tento nárůst výdajů rychlejší než růst české ekonomiky. Celkové výdaje na zdravotní péči jsou tak dnes o jedno procento HDP vyšší než před rokem 2019. V letošním roce je očekávaný deficit zdravotních pojišťoven deset až 15 miliard. Zdravotnictví se přitom bude muset brzy vyrovnat se zvýšenou potřebou péče způsobenou stárnutím obyvatel.

V NERV hovoříme o hlavních opatřeních, která mohou rozjetému parníku českého zdravotnictví pomoci vyhnout se ledovci. Jde o digitalizaci, lepší řízení regionálních nemocnic či posílení následné péče (omezení drahých sociálních hospitalizací). Prioritou by ale mělo být hlavně masivní posílení prevence. Okolo 70 procent výdajů našeho zdravotnictví připadá na léčbu chronických nemocí, jejichž rozsah by se ale dal omezit lepším životním stylem či včasnějším záchytem a léčbou nemocí. Špatný životní styl a nedostatek prevence přitom brzdí i pracovní trh a produktivitu – jen zaměstnanci mezi 55 a 64 lety stráví ročně 39 milionů dní na nemocenských.

Výzkum PAQ Research pro ministra zdravotnictví ukazuje, že významná část Čechů na preventivní kontroly k praktikům nechodí vůbec. Co je důležitější, preventivní kontroly mají velmi různou podobu a pacienti, kteří je vnímali jen jako formalitu, v budoucnu omezují svoji účast. Neúčast také souvisí s nespokojeností (menšiny) pacientů, která je většinou dána pocitem odbývání, neinformování, absencí online rezervačního systému či velkým omezením ordinačních hodin. Nedostatečným informováním a podporou ze strany praktického lékaře také zdůvodňuje čtvrtina absentérů svoji neúčast na screeningu rakoviny.

Ano – jde pouze o pocity pacientů. Ty ale rozhodují o jejich chování. Problém potvrzují i data Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Například návštěva klíčových screeningů rakoviny tlustého střeva se u některých praktiků pohybuje kolem deseti procent a u jiných kolem 70 procent. Takové rozdíly nejsou zdaleka dány jen rozdílnou strukturou pacientů. Velmi nízká je kvůli různé aktivitě praktiků i proočkovanost Čechů proti chřipce – v rizikových skupinách seniorů a chronicky nemocných do 20 procent místo doporučených 75 procent. Očkovací centra proti covidu-19 jsou přetížená, protože část praktiků očkování nenabízí.

Rozhodně nelze paušalizovat. Praktici mají velmi těžkou práci a řada z nich se ji snaží dělat na maximum. Co je ale důvodem tak rozdílných výsledků v oblasti prevence?

Mimo jiné to je nedostatečná finanční motivace. Jedním z hlavních příjmů praktika je tzv. kapitační platba – dnes jde při plném úvazku praktika 72 Kč za pacienta měsíčně, které se ještě násobí různými koeficienty podle věku pacienta (vyšší pro nejmladší a nejstarší věkové skupiny). Praktický lékař má v průměru okolo 1700 pacientů, takže jde o zásadní příjem, ve kterém by měla být zohledněna kvalita prevence.

To se ale děje zcela nedostatečně. Kapitační platba byla dodnes navýšena jen o dvě koruny, pokud u praktika chodí ročně minimálně 30 procent registrovaných pacientů mezi 40 až 80 lety na preventivní prohlídky. Toto uspořádání má ale řadu problémů:

Je pravda, že jednotlivé úkony související s prevencí jsou hrazeny mimo kapitační platbu. Ta ale tvoří velkou a stabilní část příjmů. Celková motivace praktiků k prevenci zjevně není dostatečná. Pokud by navýšení úhrad mělo prospět nejen praktikům, ale i jejich pacientům, je třeba spojit navýšení úhrady se zlepšením prevence, například následujícími způsoby:

Důslední a prevenci sledující praktici by si v tomto schématu přišli na více než ohlášené 3,3procentní zvýšení úhrad. Na těch neaktivních by naopak zdravotní pojišťovny ušetřily. Tím ale jejich role nekončí. Dalším nedostatkem dnešních bonifikačních systémů pojišťoven je, že praktici nedostávají informaci, jak jsou na tom v porovnání se svými kolegy.

Zahraniční výzkumy přitom ukazují, že lékaře motivuje už to, když vidí, jakých výsledků dosahují jejich úspěšní kolegové s podobným typem pacientů – například právě v účasti na preventivních prohlídkách a screeninzích. Takové srovnání mohou pojišťovny připravit ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Musí se ale rozhodnout, zda chtějí jen rozdělovat peníze podle not ministerstva, nebo se opravdu samy ujmout iniciativy.

Zdravotní prevenci je třeba podporovat i jinak. Valorizací spotřebních daní a uzavření děr v nich (tiché víno). Motivací pacientů, zlepšením dostupnosti, osvětou i přes zaměstnavatele. Praktici ale hrají klíčovou roli. Nesmíme zanedbat žádnou příležitost zde nakopnout změny, na kterých závisí udržitelnost zdravotnictví i vývoj ekonomiky.