Článek
Do českého zdravotnictví přitéká asi dvojnásobek příjmů, než tomu bylo před deseti lety. Letos, jen cestou zdravotního pojištění, to bude přes půl bilionu korun. I přes určité snížení reálné hodnoty této sumy způsobené nedávnou vysokou inflací lze celkem jednoznačně tvrdit, že efektivita celého systému v poslední dekádě výrazně poklesla. Zjednodušeně vyjádřeno: za dvojnásobné množství peněz si kupujeme jen o málo lepší medicínu.
To může mít celý komplex příčin, od zvyšování příjmů zdravotníků až po uvedení superdrahých léků na trh. Jenže tyto skutečnosti se, jako řada dalších, týkají spíše vývoje české společnosti a samotné medicíny. Pravé systémové důvody jsou jiné.
Na tomto místě si dovolím jednu téměř dětsky znějící metaforu. Při zkoumání, jak fungují pravidla, na nichž je český zdravotnický systém založen, je to jako při loupání cibule. Člověk odhaluje vrstvu za vrstvou a oči ho pálí čím dál víc. Proces poznávání trvá sice roky, ale přesto si nemůžete být ani zdaleka jisti, zda pod vámi viděnou alespoň zdánlivě poslední vrstvou nejsou ukryty ještě další. Navíc je celý systém natolik komplexní, že pohled do jeho útrob z jedné strany může znamenat, že ze strany protilehlé byste vše vnímali jinak.
Nějaký závěr si ale člověk udělat musí. Základním systémovým důvodem naší snižující se efektivity je tedy zřejmě skutečnost, že o osudu více než 500 miliard korun ze zdravotního pojištění rozhoduje velmi úzká skupina lidí. A mezi nimi jsou to především dva – ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) a ministr zdravotnictví.
První z nich tím, že jím řízená VZP rozhoduje o smlouvách pro jednotlivé subjekty na zdravotnickém trhu, čímž jim za vykonanou práci přiděluje část z vybrané zdravotní daně. Jen pro představu - v případě VZP jde o částku převyšující 300 miliard korun. A tahle obrovská suma přirozeně živí statisíce pracovníků.
Aby to bylo úplně jasné, tak si zdůrazněme, že pokud jakýkoliv zdravotnický subjekt smlouvu s VZP nedostane, má to velice těžké, protože asi 60 procent českých pacientů je pro něj více či méně nedostupných. Ostatní zdravotní pojišťovny se tomu v podstatě jen přizpůsobují a kopírují to, co dominantní VZP udělá. Nic jiného si ani dovolit nemohou. Tržní mechanismy zde nefungují a ceny i pravidla si neurčují samy pojišťovny, ale ministerstvo zdravotnictví, a to pomocí každoročně vydávané úhradové vyhlášky.
Tím se dostávám ke druhé klíčové figuře v českém zdravotnictví, a tou je jeho ministr. To on je podepsán pod dokumentem, jenž určuje, co a jak se bude v daném roce hradit. Mimochodem, protože je současně zodpovědný i za „své“ přímo řízené nemocnice a ústavy, je docela logické, že ty mají na trhu daleko výhodnější postavení než špitály ostatní. Menší a regionální nemocnice na to sice důrazně upozorňují a dokládají, že za stejný výkon mohou v současném úhradovém systému obdržet třeba jen polovinu částky, kterou by dostali jejich kolegové v nemocnici státní, ale zatím je jim to k ničemu.
Obecně platí, že kumulace moci nebo státních financí v rukou jednotlivců by fungovalo dobře jen v případě, že by se jednalo o neobyčejně osvícené jedince. A taková situace je v historii více výjimkou než pravidlem. V České republice jsme si to nastavili tak, že VZP řídí třicetičlenná správní rada, do níž 10 členů nominuje vláda a dalších 20 členů Poslanecká sněmovna. Tím je dána stoprocentní politická kontrola nad tímto obrovským balíkem peněz.
A to je zřejmě hlavním důvodem, proč se do systému zdravotních pojišťoven nedostanou základní tržní principy. V takovou chvíli by totiž mohla začít vítězit efektivita a státní moloch by odhalil své slabosti a stinné stránky. Závěr tedy je, že jsou to samy politické strany, jež nenápadně - ale o to účinněji - brání vzniku tržně fungujícího systému zdravotních pojišťoven. Pokud by tomu tak nebylo, pak bychom už přinejmenším dvě dekády měli lépe fungující zdravotnictví.
A proč se celý systém distribuce financí ve zdravotnictví nezreformuje zevnitř? Vždyť každý, kdo se v něm pohybuje, vám mezi čtyřma očima popíše jeho neduhy a značné nevýhody. Na veřejnosti však všichni svorně mlčí. Důvodem je, že uvnitř systému na jeho zdrojích každý nějak participuje a veřejnou kritikou by se z tohoto procesu zcela přirozeně vyloučil, či přesněji řečeno - byl by zřejmě rychle vyloučen.
A tak vznikla podivná nehybnost, v níž všichni čekají, až přijde někdo s „trumpovskou“ přímočarostí a neomaleností a celý ho nekompromisními rozhodnutími zreformuje. Stačilo by přinést tržní principy do systému pojištění, který by se zákonitě musel zefektivnit. Stačilo by vzít úhradovou vyhlášku z výhradních rukou politiků a začít hledat skutečně nejvýhodnější cenu za poskytnutou službu. A ještě desítky či stovky dalších kroků by se musely udělat, protože odpolitizování a tržní principy by samy o sobě regulované zdravotnictví jistě nezachránily. Nicméně jako začátek by to bylo dobré.
Pacienti by tím dostali volbu, kam chtějí posílat peníze ze své zdravotní daně, a tím by mohl začít fungovat trh se zdravotním pojištěním. A co teprve ve chvíli, kdy by nějaká politická síla udělala pár symbolických gest a začala by rušit prvopohledové nesmysly a neefektivity české medicíny, jakými jsou například tři lékařské fakulty sdružené v Praze pod Karlovou univerzitou nebo pět pražských kardiocenter.
Těmi, kteří by na těchto symbolických změnách vydělali, jsou regiony mimo největší česká a moravská města. Potenciální přesuny intelektuálních elit v podobě lékařských fakult nebo specializovaných medicínských týmů tímto směrem by měly sice nenápadné, avšak velmi silné pozitivní dopady na socioekonomickou situaci oblastí, jež byly z tohoto hlediska doposud zanedbávány. Ani tam však není jisté, zda by typické české slovo „náplava“ a s ním spojené hostilní chování takové progresivní kroky neznehodnotilo.
Zní to velice prostě, a přesto to zatím nikdo neudělal. Naší nátuře svědčí více neefektivní systém, na nějž si neustále stěžujeme, než nejistota spojená se změnou. V té souvislosti si připomeňme, že průměrná doba „přežití“ ve funkci ministra zdravotnictví je v polistopadové éře přibližně rok a půl. To není náhoda.
Jaký je tedy současný stav? České zdravotnictví není vůbec špatné a není v něm ani málo pracovníků, ani málo peněz, jak často slýcháme. Jejich nedostatek v určitých oblastech je totiž jen dalším výrazem jeho klesající efektivity a neochoty dělat správná, nicméně krátkodobě bolestivá opatření. Je proto v zájmu (téměř) nás všech, abychom našli dostatečně silné politiky, kteří by byli odhodláni k odvážným změnám.
