Češi umírají, i když by nemuseli. Nerozumíme prevenci

Vlastně skoro všechny studie, strategické dokumenty, odborné články i laické texty v médiích na toto téma začínají stejně: Nejvíce Čechů každoročně umírá na onemocnění srdce a cév a na rakovinu, přestože velké většině těchto onemocnění lze různými způsoby předcházet - jde o takzvaná preventabilní onemocnění.

Ještě se k tomu někdy přidá třeba údaj, že léčba těchto (a dalších) preventabilních onemocnění spolkne až tři čtvrtiny všech výdajů českého zdravotnictví. Považte - kdybychom úspěšně předešli všemu, čemu předejít lze, náš zdravotnický systém by si musel poradit s nějakými 300 miliardami korun, pro které by najednou neměl využití, protože by skoro všichni byli zdraví jako řípa.

Taková úvaha je samozřejmě dohnaná ad absurdum, ale zřetelně ukazuje, že prevence je zásadní téma jak z hlediska veřejného zdraví, tak i finanční udržitelnosti zdravotnictví – a to především podle poučky, že nejlevnější je léčba takové nemoci, která vůbec nepropukne.

Navíc se o prevenci mluví snáze než třeba o zvyšování spoluúčasti nebo vyšších odvodech na zdravotní pojištění, takže je to téma stále oblíbenější i mezi politiky. Jen v poslední době Andrej Babiš věnoval prevenci a léčbě rakoviny velkou část závěru svého „premiérství“ a také předvolební kampaně (míru šikovnosti jeho počinů nechme tentokrát stranou), současný ministr zdravotnictví Vlastimil Válek udělal z prevence jedno z klíčových témat zdravotnické části českého předsednictví EU a tak dále.

A spravedlivě dodejme, že nejde vždy jenom o řeči. Česká péče o pacienty s rakovinou patří ke světové špičce a velký podíl na tom mají i tři plošné onkologické screeningové programy. Čeští pacienti, kteří spadají do cílových skupin pro jednotlivé typy rakoviny, mají nárok na preventivní vyšetření plně hrazené ze zdravotního pojištění, což zdaleka není samozřejmost ani ve všech evropských zemích. V nedávno zveřejněném mezinárodním Indexu připravenosti pro boj s rakovinou se Česko umístilo na velmi solidním osmém místě, přičemž konkrétně screeningový program byl mezi srovnávanými zeměmi vyhodnocen jako nejlepší.

Na otázku, jak na tom obecně Češi s prevencí jsou, však přes politická hesla a hezké výsledky v mezinárodních statistikách mnoho veselých odpovědí není. Moc jich nenabízí ani čerstvá studie agentury PAQ Research, která se zaměřila na důvody neúčasti v onkologických preventivních programech a také na vliv, který na odkládání prevence měla epidemie covidu.

Z pohledu vlivu epidemie jsou čísla poměrně nepříjemná.

Sociologové z PAQ Research se na konci července ptali právě na plošné screeningové programy - screening nádoru tlustého střeva a konečníku (po lékařsku též kolorektálního karcinomu), screening nádoru prsu a screening nádoru děložního hrdla (cervikálního karcinomu, chcete-li). Ptali se samozřejmě vždy lidí, kterých se tato vyšetření týkají, protože spadají do cílové skupiny.

Zjištění jsou znepokojivá. Epidemie dále podlomila už tak nepříliš pevnou disciplínu Čechů v oblasti těchto vyšetření. V případě cervikálního a kolorektálního screeningu uvedlo shodně šest procent dotázaných, že během epidemie prohlídku odložili a dosud na ni nešli. U screeningu nádoru prsu to bylo devět procent.

V případě šestiprocentního výpadku screeningu nádorů tlustého střeva a konečníku autoři studie píší: „Vzhledem k tomu, že základ řádně docházejících lidí je omezený, mohlo to znamenat krátkodobě až 30procentní a dlouhodobě zhruba 15procentní efektivní výpadek v prevenci.“

Účast na kolorektálním screeningu je totiž ze všech tří programů dlouhodobě nejnižší. I na samotnou účast se sociologové ptali, ale tady bude spolehlivější sáhnout po tvrdších datech Ústavu zdravotnických informací a statistiky, která vycházejí z výkazů zdravotních pojišťoven. Podle nich se pokrytí rizikové populace kolorektálním screeningem dlouhodobě pohybuje kolem 30 procent. „Covidový“ pokles, na nějž upozorňuje PAQ Research, je patrný i na datech ÚZIS. Mezi roky 2019 a 2021 došlo podle nich k poklesu pokrytí o 3,2 procentního bodu ze 30,1 procenta na 26,9 procenta. Absolutní počet vyšetření klesl v covidovém období o 15 procent.

Zbylé dva screeningové programy jsou na tom s pokrytím lépe, ale covidový pokles je i u nich patrný.

Zásadní výhodou studie týmu kolem sociologa Daniela Prokopa je ovšem její snaha vyptat se na obecnější příčiny neúčasti na onkologických screeningových programech.

I v obecné ministerské strategii Zdraví 2030 se píše, že zdravotní gramotnost Čechů je v rámci Evropy spíše nevalná, tedy že zaostáváme ve schopnosti získat a interpretovat informace o chování posilujícím zdraví, a také se podle nich chovat. „Celkově lze u více než 40 % respondentů hodnotit zdravotní gramotnost jako problematickou až neadekvátní, v případě dimenze ‚podpora zdraví‘ vykazuje toto snížené hodnocení až 60 % občanů České republiky,“ uvádí strategický dokument ministerstva. Nicméně teprve studie PAQ Research dodává těmto slovům konkrétní a strašidelný obsah.

Sociologové dali respondentům, kteří prevenci zanedbávají, na výběr širokou škálu důvodů, proč tak činí. Mezi odpověďmi jsou často docela relevantní argumenty - vyšetření je špatně dostupné, respondent očekává, že jej k návštěvě screeningu vyzve lékař nebo má obavu z průběhu vyšetření. To by šlo všechno pochopit. Ale zdaleka nejčastější zastoupená odpověď je děsivá: „Nemám žádné problémy a symptomy.“ K tomu autoři studie zcela přesně píší: „Nejčastěji lidé nedostatečnou frekvenci prevencí zdůvodňují tím, že nepociťují příznaky – tedy nepochopením samotného smyslu preventivního screeningu.“

Pozn.: Respondenti vybírali všechny možnosti, které pro ně platí.

Rozměr tohoto průšvihu a nedostatečné edukace českých pacientů vynikne možná lépe v konkrétních číslech.

Cílová populace kolorektálního screeningu, což jsou lidé nad 50 let, čítá přes čtyři miliony osob. Pak – zaokrouhlujme – při 30procentním pokrytí tímto programem zbývá 2,8 milionu osob, které tento screening zanedbávají. A z nich víc než 1,4 milionu tak činí proto, že nepociťují příznaky onemocnění (které se ovšem u nádoru tlustého střeva a konečníku často projevují až v pozdních, hůře léčitelných fázích nemoci). Takže na screening nepůjdou, ani kdyby byl hypoteticky blíž, byl méně nepříjemný nebo kdyby je někdo vyzval.

V letech 2009 až 2021 odhalily podle dat ÚZIS jen čistě preventivní screeningové kolonoskopie karcinom konečníku či tlustého střeva u 0,9 procenta pacientů. Takže v oné skupině lidí nechápajících smysl prevence může být 126 tisíc osob, u nichž by k odhalení karcinomu při screeningu došlo - a to nepochybně včasnějšímu, než když přijdou k lékaři až s prvními příznaky. Jejich léčba by téměř jistě měla lepší vyhlídky na úspěch a zdravotnický systém by také přišla na méně peněz.

A ještě číslo takříkajíc z druhé strany - od zavedení plošného screeningu kolorektálních nádorů v roce 2014 klesla úmrtnost na toto onemocnění v Česku o 45 procent. A protože kolorektální screening dokáže zachytit i přednádorové změny (polypy), s jeho zavedením klesl i výskyt rakoviny. Ještě v roce 2008 bylo Česko na 5. místě světového žebříčku incidence (tedy nově zjištěných případů) těchto nádorů, v roce 2018 už jsme byli až na 23. pozici.

Výsledky ostatních screeningů jsou úplně stejně nezpochybnitelné.

Při pohledu na aktivity Ministerstva zdravotnictví, které se prevencí zaklíná, není úplně jisté, zda cílí optimálním směrem. Studie PAQ Research uvádí ve svých doporučeních zvýšení aktivity praktických lékařů. Praktiky ministerstvo v úhradové vyhlášce na příští rok chvályhodně motivuje k provádění preventivních prohlídek pacientům. Ty jsou ve vyhlášce samy o sobě ohodnoceny lépe než v minulosti, navíc pokud jich praktici provedou dost, zvýší se jim takzvaná kapitační platba, tedy pevná částka, kterou dostávají každý měsíc za každého pacienta v kartotéce.

„Bonifikace je nastavena formou navýšení základní kapitačně-výkonové platby o dvě koruny v případě, že poskytovatel provede v hodnoceném období u minimálně 30 procent svých registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ve věku 40 až 80 let preventivní prohlídku,“ vysvětluje Radka Bauerová ze společnosti Strofios, která se zabývá konzultacemi a systémy v oblasti úhrad a vztahů mezi lékaři a pojišťovnami.

Tento přímý bonus se ale týká preventivních prohlídek provedených praktickým lékařem. Ty jsou velmi důležité, slouží především k prevenci kardiovaskulárních a jiných vážných chorob a podle dat zdravotních pojišťoven je pravidelně podstupuje sotva třetina z pacientů, kteří by ji podstupovat měli  – každý dospělý by měl preventivní prohlídku praktika absolvovat jednou za dva roky.

V diskutované oblasti screeningů ale mají praktici omezenou roli. V případě kolorektálního screeningu vyhodnocují test skrytého krvácení do stolice a pak – v případě pozitivity – odesílají pacienta na kolonoskopické vyšetření. A podle dat ÚZIS zhruba třetina lidí s tímto pozitivním testem na kolonoskopii nedorazí. Praktik může také (stejně jako gynekolog) odeslat ženu na mamografický screening. Cervikální screening je čistě v gesci gynekologů.

Bonifikační programy pro praktiky mají také jednotlivé zdravotní pojišťovny a například VZP v tom svém počítá s odměnou pro lékaře, kteří dostatečný počet svých pacientů pošlou na screening. Nicméně do těchto bonifikačních programů lékaři nemusejí vstupovat a obecně se jich účastní spíše menšina poskytovatelů.

Jevilo by se proto jako vhodné, aby byl praktický lékař více zainteresován nejen na tom, aby v prevenci odvedl „svůj“ díl práce, ale i na tom, aby se pacient na doporučená vyšetření skutečně dostavil, i když probíhají v jiném zařízení. Vytvořit takový mechanismus je komplikované, protože konečná odpovědnost leží samozřejmě na pacientovi. Nicméně za jistých okolností si lze představit lepší (ze strany praktiků) edukaci pacientů, jejich informování o dostupnosti screeningových center a jejich čekacích dobách, pomoc s případným objednáním a další „vedlejší“ služby, které by pacienta důrazněji nasměrovaly k žádoucí aktivitě.

To ovšem nelze na praktiky naložit bez dalšího. Vyžadovalo by to jednak pokrok v digitalizaci zdravotnictví (rychlý přístup k informacím o čekacích dobách), propojenější systémy různých zdravotnických zařízení a v neposlední řadě asi v ordinaci také další zdravotní sestru. Nebo ještě lépe zdravotního „edukátora“ - to je relativně nová zdravotnická nelékařská profese, která je zaměřena právě na vzdělávání pacientů, jejich provádění systémem a jednoduché konzultace. Takový člověk by v ordinaci mohl pacientovi poté, co je lékařem „odeslán“ na screening, vysvětlit důležitost a průběh vyšetření a pomoci mu s výběrem místa a objednáním.

Ale to všechno by někdo na rozhodujících pozicích musel považovat za důležité a funkční a musel by to také náležitě zaplatit. To je zřejmě hudba budoucnosti. Ale některé vážné tóny znějí už teď dost hlasitě. Ty depresivní znějí ve stále zlých číslech ukazujících úmrtnost na onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Ty nadějnější jsou slyšet třeba v nedávné studii společnosti McKinsey, z níž citují i experti z PAQ Research (psali jsme o ní zde) a podle které má dobře zvládnutá prevence potenciál přinést české ekonomice do roku 2040 až 700 miliard korun, a to právě díky nižšímu počtu ztracených roků života a menším výpadkům vážně nemocných z trhu práce.

Každá koruna investovaná do zlepšení zdravotního stavu má podle této, pravda, trochu rozmáchnuté studie ekonomický přínos 1,7 koruny.

Změnit nezdravé životní návyky Čechů, což by našemu veřejnému zdraví obzvlášť pomohlo, bude trvat dlouhé roky. Ale mnohem lépe využít existující, robustní, funkční a propracovaný systém preventivních prohlídek a screeningů může být otázka několika dobrých nápadů.